Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn.J
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl.Pinus Permai III Alamat rumah : Jl.Pinus Permai III
Telepon : 085247288895 Telepon : 081649385783

B. DATA SUBJEKTIF (DATA SUBJEKTIF)


1. Keluhan/alasan datang:
Ibu mengatakan senang telah melahirkan anak perempuan karena sesuai dengan
keinginannya dan suami. Ibu mengatakan rasa mulesnya pada bagian perutnya masih
ada.
2. Riwayat obstetrri : G IV P III A 0
1. HPHT : 07-06-2016
2. TP : 14-03-2017
3. Riwayat ANC : 9 kali
4. Pengalaman menyusui : ada
5. Riwayat KB : Sebelumnya ibu menggunakan KB pill selama
2 tahun
3. Riwayat persalinan
a. Tempat melahirkan : BPM Yullies Eka F, A.Md.Keb, ditolong oleh : Bidan
b. Tanggal : 15-03-2017 pukul : 02.35
c. Jenis persalinan : Spontan
d. Plasenta : lahir lengkap dengan selaputnya
e. Tali pusat : utuh
f. Perdarahan : 50 cc.
4. Riwayat psikososial
a. Status emosional : stabil
b. Interaksi ibu dan anak : baik
5. Aktivitas : makan, minum, tidur dan menyusui

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)


1. Kesadaran umum
Keadaan umum baik
Kesadaran compos mentis
2. Pengawasan 2 jam PP :
Jam Temperat
Waktu Tekanan darah Nadi Respirasi
ke ur
02.45 wib 130/80 mmHg 84 x/menit 20 x/menit
03.00 wib 130/80 mmHg 82 x/menit 20 x/menit
36,8 c
I 03.15 wib 120/80 mmHg 83 x/menit 19 x/menit
03.30 wib 120/80 mmHg 82 x/menit 19 x/menit
04.00 wib 120/80 mmHg 81 x/menit 37,1 c 19 x/menit
II
04.30 wib 120/80 mmHg 81x/menit 18 x/menit

3. Tanda-tanda Vital
Tanggal / Jam :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 18 x/menit
Nadi : 81 x/menit Suhu : 37,1 C
4. Kepala dan rambut
Warna rambu t : hitam
Distribusi : merata
Kebersihan : bersih
Kekuatan : kuat
Keadaan kulit kepala : tidak ada ketombe dan infeksi
5. Muka
Oedema : tidak ada
Cloasmagravidarum : tidak ada
6. Mata
Conjungtiva : merah muda
Sklera : tidak ikterik
Kemampuan penglihatan : baik
7. Mulut
Gigi : tidak rusak atau berlubang
Gusi : tidak bengakak
Lidah : tidak pucat
Keadaan mukosa bibi r : lembab
8. Telinga
Letak telinga : simetris
Kemampuan pendengaran : baik
Pengeluaran : tidak ada
9. Hidung
Pengeluaran : tidak ada
Kemampuan penciuman : baik
10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
11. Dada
Simestris : iya
Pergerakan dada : teratur
12. Mamae
Kesimetrisan : iya
Benjolan : tidak ada
Hiperpigmentasi areola : tidak ada
Bentuk payudara : bulat dan simetris
Keadaan putting susu : menonjol
Cairan yang keluar : ada (colostrum)
Benjolan : tidak adaAbdomen
13. TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik (keras dan membulat)
Suprapubik : tidak nyeri
BAK 2 Jam PP : belum ada
BAB : belum ada
14. Genitalia ( vulva/vagina)
Episiotomi :( ) Ya ( ) Tidak
Laserasi :( ) Ya,ada ( ) Tidak ada
Oedema : tidak ada
Pengeluaran pervaginam
- Jumlah : 50 cc
- Warna : merah segar, bau khas dengan konsistensi cair
- Jenis lochea : rubra
15. Ekstremitas
Tangan
- Kuku : bersih
- Oedema : tidak ada
Kaki
- Varises : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Oedema : tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb : tidak dilakukan
Protein : tidak dilakukan
Glokusa : tidak dilakukan
Golongan darah : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak dilakukan
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS NORMAL
NY.S USIA 29 TAHUN PIV A0 6 JAM POST PARTUM
DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI YULLIES EKA F, A.Md.Keb
Tanggal : 15-03-2017
Pukul : 09.00 WIB

S : Ibu mengatakan senang telah melahirkan anak perempuan karena sesuai dengan
keinginannya dan suami. Ibu mengatakan rasa mulesnya pada bagian perutnya
masih ada.
O : a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum Baik
Kesadaran Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 81 x/menit
Respirasi : 18 x/menit Suhu : 37,1 C
b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : head to toe normal, tetapi pada bagian :
mata : konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik
genitalia : Lochea berwarna merah segar, bau khas dengan
konsistensi cair, dan oedema (-), perdarahan 50 cc
Palpasi : abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung
kemih kosong
c. Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan

A : PIV A0 6 jam post partum


P :
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik dan rasa
saling percaya antara ibu dan bidan
Hasil: Komunikasi berjalan dengan lancar dan terjalin hubungan saling percaya
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa keadaannya dalam kondisi yang baik
Hasil: Ibu mengerti hasil pemeriksaan
3. Memberitahukan kepada ibu bahwa penyebab perut mules adalah kontraksi
rahim yang baik sebagai proses pengembalian ukuran semula untuk
menghentikan perdarahan pasca salin dan itu normal terjadi
Hasil: Ibu mengetahui penyebab keluhan perut mules
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi agar cepat pulih
Hasil : Ibu sudah dapat berdiri kekamar mandi dan bersiap-siap pulang
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar memenuhi kecukupan energi
setelah melahirkan
Hasi l: Ibu telah makan dan minum
6. Mengajurkan ibu istirahat cukup dan makan makanan bergizi, terutama protein
(ikan haruan, putih telur, tempe, tahu, sayur-sayuran) untuk pemulihan kondisi
pasca salin
Hasil : Ibu bersedia melaksanakan anjuran
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya terutama pada bagian
genitalianya dengan mengganti celana dalam atau pembalut apabila terasa
lembab atau penuh
Hasil : Ibu bersedia melaksanakan anjuran
8. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas yaitu perdarahan yang banyak dan
berbau tidak sedap, sakit kepala hebat, demam tinggi lebih dari 2 hari,
pandangan kabur, bengkak pada ekstermitas dan payudara. Jika ibu mengalami
hal tersebut segara hubungi petugas kesehatan
Hasil : Ibu bersedia melaksanakan anjuran
9. Memberitahu ibu manfaat ASI dan cara menyusui yang benar
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali atau sesering mungkin
(on demand) agar tidak terjadi penumpukan ASI yang dapat mengakibatkan ibu
demam. Dan menjelaskan kepada ibu pentingnya ASI diawal/segera setelah
lahir karena ASI yang keluar pertama kali memiliki kansungan yang paling
banyak, dan berguna untuk daya tahan tubuh serta pertumbuhan-
perkembangannya
Hasil: Ibu menyusui bayinya on demand
11. Melakuakan dokumentasi Asuhan Kebidanan 2 jam post-partum
Hasil: Asuhan kebidanan 2 jam post-partum telah didokumentasikan