Anda di halaman 1dari 27

1

Tuberkulosis Anak dan Penatalaksananya


Mohamad pujiyantoro
102014115
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
Jalan Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
Pujiyantoro28@gmail.com

Pendahuluan
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.
Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan terjadi melalui udara (airborne
spreading) dari droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan
dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahaknya umumnya di temukan BTA positif.
Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di
Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien
sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada
539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang.
Skenario Kasus
Seorang anak laki-laki perempuan 5 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan batuk
yang tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan yang lalu. batas normal.

Anamnesis
1. Keluhan utama.
2. Riwayat penyakit sekarang.
3. Riwayat penyakit dahulu.
4. Riwayat penyakit keluarga.
5. Riwayat pemakaian obat.
6. Riwayat status sosial dan lingkungan.

Universitas Kristen Krida Wacana


2

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Inspeksi dada dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada,
bentuk dasar dada, simetri dada, gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya deformitas,
penonjolan, pembengkakan, serta kelainan-kelainan lokal lainnya. Bentuk dada bayi
hampir bulat dan dalam pertumbuhannya dada akan membesar pada diameter
transveersal. Lingkaran dada pada bayi kurang dari 2 tahun lebih kecil atau sama dengan
lingkaran kepala. Sebaliknya, pada umur lebih dari 2 tahun lingkaran dada lebih besar
daripada lingkaran kepala.1
b. Palpasi
Palpasi pada pemeriksaan paru-paru sangat bermanfaat untuk menegaskan
penemuan-penemuan pada inspeksi. Setiap perubahan yang terjadi pada kedua sisi dada
yang tampak pada inspeksi akan lebih jelas dengan pemeriksaan palpasi. Palpasi
dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan
punggung. Dengan palpasi dicari dan ditentukan hal simetri atau asimetri toraks, fremitus
suara, krepitasi subkutis.1
c. Perkusi
Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, ialah perkusi langsung dan perkusi
tidak langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari tengah atau
jari telunjuk langsung ke dinding dada. Sedangkan perkusi tidak langsung dengan
meletakkan 1 jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan yang lain. Pada
bayi/ anak, perkusi tidak boleh terlalu keras, karena dinding dada pada anak masih tipis
dan otot-otot masih kecil.1
Suara perkusi paru normal ialah sonor. Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa
hipersonor atau timpani yang terjadi bila udara dalam peru atau pleura bertambah,
misalnya emfisema paru atau pneumotoraks. Suara abnormal lain ialah redup atau pekak,
bila terdapat konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris, atelektasis, tumor) dan cairan
dalam rongga pleura.1
d. Auskultasi
Auskultasi paru dilakukan untuk menilai suara napas dasar dan suara napas
tambahan. Auskultasi harus dilakukan pada seluruh dada dan punggung, termasuk daerah
aksila. Adapun suara napas dasar adalah sebagai berikut
a. Vesikular

Universitas Kristen Krida Wacana


3

Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar
melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang dari suara
ekspirasi. Suara vesikular melemah bila terdapat penyempitan atau keadaan yang
menyebabkan ventilasi berkurang. Suara vesikular mengeras bila bertambahnya
ventilasi.1
b. Bronkial
Terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas. Bila
suara bronkial terdengar ditempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang luas,
seperti pneumonia lobaris.1
c. Amforik
Suara napas ini menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat
didengar pada kaverne.1

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah:
1. Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama dikenal, tetapi
hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi terutama pada anak, dengan
sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini
adalah PPD RT-23 2TU (tuberculin unit) buatan Statens Serum Institute Denmark, dan PPD
(purified protein derivative) dari Biofarma.1
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23
atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-
72 jam setelah penyuntikan. Pengkuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan
hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi
indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat
pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi
sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negatif.
Selain ukuran indurasi, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan
vesikel hingga bula.1
Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi >10 mm dinyatakan
positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh
infeksi TB alamiah, tetapi masih dapat mungkin disebabkan oleh imunisasi Bacille Calmette

Universitas Kristen Krida Wacana


4

Guerin (BCG) atau infeksi M. atipik. Pengaruh BCG terhadap reaksi positif tuberkulin
secara bertahap akan semakin berkurang dengan berjalannya waktu, dan paling lama
berlangsung hingga 5 tahun setelah penyuntikan.1
Pada anak balita yang telah mendapatkan BCG, diameter indurasi 10-15 mm
dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi
masih dapat mungkin disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi >15 mm,
hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. Jika membaca hasil tuberkulin
pada anak berusia lebih dari 5 tahun, faktor BCG dapat diabaikan.1
Apabila diameter indurasi 0-4 mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9
mm dinyatakan positif meragukan. Hal ini dapat disebabkan oleh kesalahan teknis, keadaan
anergi, atau reaksi silang dengan M. atipik. Bila mendapatkan hasil yang meragukan, uji
tuberkulin dapat diulang. Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan 2
minggu kemudian dan penyuntikan dilakukan di lokasi yang lain, minimal berjarak 2 cm.1

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:
1. Infeksi TB alamiah, infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten), infeksi TB dan sakit TB,
TB yang telah sembuh.
2. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan).
3. Infeksi mikobakterium atipik.

Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:
1. Tidak ada infeksi TB.
2. Dalam masa inkubasi infeksi TB.
3. Anergi.

Anergi adalah keadaan penekanan sitem imun oleh berbagai keadaan, sehingga tubuh
tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB.

Universitas Kristen Krida Wacana


5

Beberapa keadaan dapat menimbulkan alergi, misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan
steroid jangka panjang, sitostatik, penyakit morbili, pertusis, varisela, influenza, TB yang
berat, serta pemberian vaksinasi dengan vaksin viru yang hidup. Yang dimaksud dengan
influenza adalah infeksi oleh virus influenza, bukan batuk pilek panas biasa, yang umumnya
disebabkan oleh rhinovirus dan disebut sebagai selesma (common cold).1
Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik
yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB,
maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Ini terjadi karena vasodilatasi
lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan.1

Tabel 1. Klasifikasi Individu Berdasarkan Status Tuberkulosisnya


Sumber: CDC & American Thoracic Society (ATS)1,2
Kelas TB Kontak Infeksi Sakit Tindakan
0 - - - -
1 + - - Profilaksis I
2 + + - Profilaksis II
3 + + + Terapi

Keterangan:
Kelas 0: seseorang atau sekelompok orang yang tidak mengalami kontak dengan pasien
TB paru dewasa aktif, tentu tidak terinfeksi TB, dan tidak sakit TB.
Kelas 1: orang/anak yang sedang mengalami kontak dengan pasien TB paru dewasa aktif,
namun tidak/belum terinfeksi TB, dan tentu tidak sakit TB.
Kelas 2: orang/anak yang sedang mengalami kontak dengan pasien TB paru dewasa aktif,
telah terinfeksi TB, namun tidak sakit TB.
Kelas 3: orang/anak yang sedang mengalami kontak dengan pasien TB paru dewasa aktif,
telah terinfeksi TB, dan sakit TB.

2. Radiologi
Gambaran foto toraks pada TB anak tidak khas, kelainan-kelainan radiologis pada
TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal (tidak
terdeteksi secara radiologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan

Universitas Kristen Krida Wacana


6

pemeriksaan penunjang lain mendukung. Dengan demikian, pemeriksaan foto toraks saja
tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran milier. Ciri khas TB paru
pada anak adalah limfadenitis hilus yang relatif besar dan penting dibandingkan dengan
fokus parenkim awal dengan ukuran yang kurang, dulu dikenal sebagai kompleks Ghon
(dengan atau tanpa kalsifikasi dari kelenjar limfe). Secara umum, gambaran radiologis yang
sugestif TB adalah sebagai berikut:1
a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat.
b. Konsolidasi segmental/lobar.
c. Milier.
d. Kalsifikasi dengan infiltrat.
e. Atelektasis.
f. Kavitas.
g. Efusi pleura.
h. Tuberkuloma.

Foto toraks tidak cukup hanya dibuat secara antero-posterior (AP), tetapi harus
disertai dengan foto lateral, mengingat bahwa pembesaran KGB di daerah hilus biasanya
lebih jelas pada foto lateral. Sebagai pegangan umum, jika ditemui ketidaksesuaian
(diskongruensi) antara gambaran radiologis yang berat dan gambaran klinis ringan, maka
harus dicurigai TB. Pada keadaan foto toraks tidak jelas, bila perlu dilakukan pemeriksaan
pencitraan lain seperti CT-Scan toraks.1

3. Serologi
Pada awalnya pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi
TB dan sakit TB. Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imunologik antigen-
antibodi spesifik untuk M. tuberculosis ELISA dengan menggunakan PPD, A60, 38kDa,
lipoarabinomanan (LAM) dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus
(bronkus dan bronchoalveolar lavage, BAL), cairan pleura, dan CSS terus dilakukan. Juga
yang belakangan ini diteliti adalah deteksi anti-interferon-gamma-autoantibody (anti IFN-
). Beberapa pemeriksaan serologis yang ada diantaranya adalah PAP TB, Mycodot,
immunochromatographic test (ICT) dan lain-lain. Akan tetapi, hingga saat ini belum ada

Universitas Kristen Krida Wacana


7

satu pun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi harapan itu. Semua pemeriksaan
tersebut umumnya masih dalam taraf penelitian untuk pemakaian klinis praktis.1

5. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam, yaitu
pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan
kuman M. Tuberculosis.1
Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan
spesimen berupa sputum. Sebagai gantinya, dilakukan pemeriksaan bilas lambung (gastric
lavage) 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari. Hasil pemeriksaan mikroskopis langsung pada
anak sebagian besar negatif, sedangkan hasil biakan M. tuberculosis memerlukan waktu
yang lama yaitu sekitar 6-8 minggu. Saat ini ada pemeriksaan biakan yang hasilnya
diperoleh lebih cepat (1-3 minggu), yaitu pemeriksaan Bactec, tetapi biayanya mahal dan
secara teknologi lebih rumit.1
Perkembangan lain di bidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR. Pemeriksaan
PCR merupakan teknik amplifikasi urutan DNA yang spesifik. Secara teori, dengan metode
ini, kuman yang berasal dari spesimen bilas lambung akan dapat dideteksi meskipun hanya
ada satu kuman M. tuberkulosis pada bahan pemeriksaan, sehingga diiharapkan
sensitivitasnya cukup tinggi.1
Akan tetapi, terdapat beberapa kelemahan untuk menerapkan PCR sebagai
pemeriksaan rutin, yaitu variasi tingkat sensitivitas pada pemeriksaan di berbagai
laboratorium, dan mudahnya terjadi kontaminasi kuman/bagian dari kuman yang berasal
dari pemeriksaan sebelumnya, sehingga dapat menyebabkan positif palsu. Hasil positif pun
tidak selalu menunjukkan kuman yang aktif, karena kuman dorman atau persister dapat
terdeteksi dengan pemeriksaan ini. Selain itu, teknologi yang digunakan masih tergolong
rumit, sehingga menyebabkan tingginya biaya PCR. Oleh karena itu, hingga saat ini
pemeriksaan PCR belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin.1
Spesimen darah tidak bermanfaat pada pemeriksaan PCR. Spesimen yang dapat
digunakan adalah sputum, bilas lambung, cairan pleura, atau CSS.1

6. Patologi Anatomik

Universitas Kristen Krida Wacana


8

Pemeriksaan penunjang yang mempunyai nilai tinggi meskipun tidak setinggi


mikrobiologi adalah pemeriksaan histopatologik, yang dapat memberikan gambaran yang
khas. Pemeriksaan PA dapat memberikan gambaran granuloma yang ukurannya kecil,
terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut
mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma.
Gambaran kahas lainnya adalah ditemukannya multinucleated giant cell (sel datia
Langhans). Diagnosis histopatologik dapat ditegakkan denan menemukan perkijuan, sel
epiteloid, limfosit, dan sel datia Langhans. Kadang-kadang dapat ditemukan juga BTA.1
Kendalanya adalah kesulitan mendapatkan spesimen yang representatif. Spesimen
yang paling mudah dan paling sering diperiksa adalah limfadenopati kolli. Idealnya kelenjar
diambil secara utuh agar gambaran histopatologi yang khas dapat terlihat. Pemeriksaan PA
kelenjar limfe ini mempunyai perancu, yaitu infeksi M. atipik dan limfadenitis BCG yang
secara histopatologis sulit dibedakan dengan TB. Pada kenyataannya, seringkali KGB kolli
ini diambil dengan cara biopsi jarum halus. Sebenarnya, spesimen yang diambil dengan
menggunakan jarum halus kurang representatif karena jaringan yang terambil hanya berupa
sel, sehingga lebih mendekati pemeriksaan serologi yang sulit untuk dibuat kesimpulan
pasti.1

Diagnosis
Rekomendasi dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) berdasarkan surat keputusan
No.004/Rek/PP IDAI/VI/2013 tentang diagnosis tuberkulosis (TB) pada anak didasarkan pada:3
1. Bukti atau kecurigaan adanya kontak dengan sumber infeksi TB, biasanya pasien TB dewasa
dengan hasil basil tahan asam (BTA) positif.
2. Gejala dan tanda klinis sugestif TB, termasuk penilaian seksama terhadap kurva tumbuh
kembang anak.
3. Uji tuberkulin positif.
4. Gambaran radiologis sugestif ke arah TB.
Epidemiologi

Universitas Kristen Krida Wacana


9

Laporan WHO (global reports 2010), menyatakan bahwa pada tahun 2009 angka kejadian
TB di seluruh dunia sebesar 9,4 juta (antara 8,9 juta hingga 9,9 juta jiwa) dan meningkat terus secara
perlahan pada setiap tahunnya dan menurun lambat seiring didapati peningkatan per kapita.
Prevalensi kasus TB di seluruh dunia sebesar 14 juta (berkisar 12 juta sampai 16 juta). Di semua
negara telah terdapat penyakit ini, tetapi yang terbanyak di Afrika sebesar 30%, Asia sebesar 55%,
dan untuk China dan India secara tersendiri sebesar 35% dari semua kasus tuberkulosis.4
Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di
dunia.4 Jumlah penderita TB di Indonesia mengalami penurunan, dari peringkat ke tiga menjadi
peringkat ke lima di dunia menurut WHO setelah India, Cina, Afrika Selatan dan Nigeria. 2 Namun
hal ini dikarenakan jumlah penderita TB di Afrika Selatan dan Nigeria melebihi dari jumlah penderita
TB di Indonesia dalam jumlah mutlak pasien TB. Kalau dilihat dari proporsi jumlah pasien TB
dibanding jumlah penduduk, maka Indonesia menduduki ranking lebih tinggi. Estimasi prevalensi
TB semua kasus adalah sebesar 660,000 dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per
tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.4
Prevalensi penduduk Indonesia yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan tahun
2013 adalah 0,4%, tidak berbeda dengan tahun 2007. Lima provinsi dengan TB paru tertinggi
adalah Jawa Barat (0,7%), Papua (0,6%), DKI Jakarta (0,6%), Gorontalo (0,5%), Banten (0,4%),
dan Papua Barat (0,4%). Proporsi penduduk dengan gejala TB paru batuk >2 minggu sebesar
3,9% dan batuk darah 2,8%. Berdasarkan karakteristik penduduk, prevalensi TB paru cenderung
meningkat dengan bertambahnya umur, pada pendidikan rendah, tidak bekerja. Dari seluruh
penduduk yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan, hanya 44,4% diobati dengan obat
program. Lima provinsi terbanyak yang mengobati TB dengan obat program adalah DKI Jakarta
(68,9%), DI Yogyakarta (67,3%), Jawa Barat (56,2%), Sulawesi Barat (54,2%), dan Jawa Tengah
(50,4%).5
Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama
diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai
target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun
2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei
2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification
Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian
angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort

Universitas Kristen Krida Wacana


10

tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian
program pengendalian TB nasional yang utama.6

Pengertian
Tuberkulosis adalah infeksi menular (dapat ditularkan dari orang ke orang) yang biasanya
mempengaruhi paru-paru. Sekarang menyebar melalui tetesan udara (droplet) ketika orang yang
terinfeksi batuk atau bersin. Hal ini disebabkan oleh bakteri yang disebut Mycobacterium TBC.
Pada saat diagnosis, orang dengan TB biasanya memiliki berbagai gejala seperti demam ringan,
batuk terus-menerus dengan sputum (dahak), berkeringat di malam hari, dan penurunan berat
badan yang tidak disengaja.7

Etiologi
Mikroorganisme penyebab tuberkulosis pada manusia adalah Mycobacterium
tuberculosis. Kuman Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri pleomorfik, batang gram
positif lemah dengan panjang 2-4 um. Mikrobakteria bersifat tahan asam, yaitu mampu
membentuk kompleks mikolat yang stabil dengan pewarna arylmethane. Istilah basil tahan asam
digunakan sebagai nama lain mikrobakteria. Mikobakteria tumbuh lambat dan waktu yang
dibutuhkan untuk menumbuhkan kuman ini di media sintesis biasanya 3-6 minggu.8

Klasifikasi TB
1. TB aktif menggambarkan infeksi yang sedang berlangsung di mana seseorang
mengembangkan gejala dan memiliki positif (abnormal) hasil pada tes TB.7
2. TB laten terjadi ketika seseorang tanpa gejala memiliki hasil positif pada kulit TB atau tes
darah. Hal ini menunjukkan bahwa orang yang terinfeksi dengan TB di masa lalu tapi
bakteri berada dalam keadaan tidak aktif atau tidak aktif. Orang dengan TB laten tidak bisa
menyebarkan bakteri TB kepada orang lain.7
Cara penularan
1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.9

Universitas Kristen Krida Wacana


11

2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan
dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.9
3. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu
yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung
dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang
gelap dan lembab.9
4. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien
tersebut.9
5. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.9

Patogenesis
Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang
sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai
alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik.
Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian
besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus
berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni
kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.9
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran
ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar
limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di
apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan
gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran
limfe yang meradang (limfangitis).9

Universitas Kristen Krida Wacana


12

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer
secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu
dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga
mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.9
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman
TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami
perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer
dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi,
uji tuberculin masih negatif.9

Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk.
Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik, begitu system imun
seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat
tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk
ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di
jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi
setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus
primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam
kelenjar ini.9

Universitas Kristen Krida Wacana


13

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar
dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat,
bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di
jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat
awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu.
Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar
yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding
bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat
menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis
dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.9
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran
limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe
regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB
masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen
inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.9
Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar
secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB
kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah
organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri,
terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi
dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi
pertumbuhannya.9
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh
imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak langsung
berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi. Fokus potensial di
apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahuntahun kemudian, bila daya tahan tubuh
pejamu menurun, focus TB ini dapat 5 mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ
terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.9

Universitas Kristen Krida Wacana


14

Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata


akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk
dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini
timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada
jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun pejamu (host) dalam
mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.9
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan
jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai
ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang
menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa
nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma.9
Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread.
Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran vascular di
dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis,
sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic
spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.9
Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya sering
terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran
limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran
limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan
setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran
kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru
kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik
biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna.
Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.9
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB
tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1
tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi
primer.9

Universitas Kristen Krida Wacana


15

Manifestasi Klinis
Patogenesis Tb sangat kompleks, sehingga manifestasi klinis TB sangan bervariasi dan
bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi
antar keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan pejamu
bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya
infeksi. Manifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik
organ/lokal.1

Manifestasi Sistemik:
1. Demam lama (>2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid,
infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain), yang dapat disertai keringat malam. Demam
umunya tidak tinggi.1
2. Batuk lama >3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.1
3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan
gizi yang adekuat.1
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat
(failure to thrive).1
5. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.1

Penatalaksanaan
Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara
pemberian medikamentosa, penanganan gizi, dan pengobatan penyakit penyerta. Selain itu
penting untuk dilakukan pelacakan sumber infeksi, dan bila ditemukan sumber infeksi juga harus
mendapatkan pengobatan. Upaya perbaikan kesehatan lingkungan juga diperlukan untuk
menunjang keberhasilan pengobatan. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan
kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua pasien mengenai pentingnya menelan obat
secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, pengawasan terhadap jadwal pemberian
obat, keyakinan bahwa obat diminum dan sebagainya.1

Universitas Kristen Krida Wacana


16

1. Medikamentosa
Obat TB utama (first line, lini pertama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),
pirazinamid (Z), etambutol (E), dan streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan
obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamdi, etambutol, dan steptomisin. Obat TB
lain (lini kedua) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, ethionamide,
prothionamide, ofloxacin, levofloxacin, moxiflokxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin,
kanamycin, amikacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR.1
a. Isoniazid1
Isoniazid (isonikotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat
efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan
metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifak bakteriostatik terhadap
kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke
dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites,
jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangan
rendah.
Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15
mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg/hari, dan diberikan dalam satu pemberian. Isoniazid
yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup
100 mg/5 ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil, sehingga tidak dianjurkan
penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum dan CSS dapat dicapai
dalam 1-2 jam, dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme
melalui asetilasi di hati. Terdapat dua kelompok pasien berdasarkan kemampuannya
melakukan asetilasi, yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat.
Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis
perifer. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan
kadar transmaninase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan
menurun sendiri tanpa penghentian obat. Neuritis perifer akibat inhibisi kompetitif karena
metabolisme piridoksin. Manifestasi klinis neuritis perifer yang paling sering adalah mati
rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki.

b. Rifampisin1

Universitas Kristen Krida Wacana


17

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh
isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada perut
kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini,
rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis
maksimal 600 mg/hari, dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan
bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis
isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Seperti halnya isoniazid, rifampisin didistribusikan secara
luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk CSS. Distribusi rifampisin ke dalam CSS
lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada
keadaan normal. Ekskresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar yang
efektif juga dapat ditemukan di ginjal dan urin.
Efek samping rifampisin lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang
menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air
mata, menjadi orange kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan
gastrointestinal (muntah dan mual), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya
ditandai dengan peningkatan kadar transminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin
diberikan bersama isonoazid, terjadi peningkatan risiko hepatotoksisitas yang dapat
diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10
mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapat
menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan
beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol,
kortikosteroid, dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam sediaan kapsul
150 mg, 300 mg, dan 450 mg, sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada anak-anak
dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai jenis
zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan
karena dapat timbul malabsorpsi.

c. Pirazinamid1

Universitas Kristen Krida Wacana


18

Pirazinamid adalah derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan
cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, dan
diresorbsi baik pada saluran cerna.
Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis
maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 ug/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid
diberikan dalam fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana
asam, yang timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid
aman pada anak. Kira-kira 10% orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami
efek samping berupa atralgia, artritis atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak
manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah
hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang
timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti
isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersama dengan makanan.

d. Etambutol1
Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.
Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid, jika diberikan
dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini
dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-
20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan sosis tunggal. Kadar serum puncak 5
ug dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg.
Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral
dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian
juga pada keadaan meningitis.
Eksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol
tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan buta warna merah-
hijau, sehingga penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam
penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan
dosis 15-25 mg/kgBB/hari tidak ditemukan kejadian neuritis optika pada pasien yang
dipantau hingga 10 tahun pascapengobatan. Rekomendasi WHO terakhir mengenai
pelaksanaan TB anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-

Universitas Kristen Krida Wacana


19

25 mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan
TB resisten obat jika obat-obat lainya tidak tersedia atau tidak dapat digunaka.

e. Streptomisin1
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular
pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman
intraselular. Saat ini, streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB, tetapi
penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB.
Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal
1 gram/hari, dan kadar puncak 40-50 ug/ml dalam waktu 1-2 jam.
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang. Streptomisin
berdifusi dengan baik pada pada jaringan dan cairan pleura, dan diekskresi melalui ginjal.
Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap
isoniazid atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama sterptomisin terjadi pada
nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala
berupa telingan berdengung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal sangat jarang terjadi.
Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan
dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi
akan menderita tuli berat.

Tabel 2. Obat Antituberkulosis yang Biasa Dipakai dan Dosisnya


Sumber: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak oleh IDAI1
Dosis harian Dosis maksimal
Nama Obat Efek samping
(mg/kgBB/hari) (mg per hari)
Isoniazid 5-15* 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
Rifampisin** 10-20 600 trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan
tubuh berwarna orange kemerahan
Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hati, artralgia, gastrointestinal

Universitas Kristen Krida Wacana


20

Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta


Etambutol 15-20 1250 warna merah-hijau, penyempitan lapang
pandnag, hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

* Bila isoniazid dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.
** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu
bioavailabilitas rifampisin.

Panduan Obat TB
Pengobatan TB menjadi dua fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya fase
lanjutan (4 bulan atau lebih). Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal tiga macam obat pada
fase intensif dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan. Pemberian paduan obat
ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraselular
dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.1
Berbeda dengan orang dewasa, OAT pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga
kali dalam seminggu. Hal ini bertujun untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang
lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini, paduan obat yang baku untuk
sebagian besar kasus TB pada anak adalah paduan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid. Pada
fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamidm sedangkan pada fase lanjutan
hanya diberikan rifampisin dan isoniazid. Etambutol ditambahkan pada kasus berat seperti TB
milier, meningitis TB, TB tulang dan TB ekstra paru berat lainnya.1

Fixed Dose Combination (FDC)


Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan pasien dalam menjalani
pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut,
dibuat suatu sediaan obat kombinasi dengan dosis yang telah ditentukan, yaitu FDC atau
kombinasi dosis tetap (KDT).1

Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan TB adalah sebagai berikut:1


1. Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep.
2. Meningkatkan penerimaan daan keteraturan pasien.

Universitas Kristen Krida Wacana


21

3. Memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar dengan cepat.


4. Mempermudah pengelolaan obat.
5. Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB sehingga mengurangi resistensi terhadap obat
TB.
6. Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan.
7. Mempercepat dan mempermudah pengawasan menelan obat sehingga dapat mengurangi
beban kerja.
8. Mempermudah penentuan dosis berdasarkan BB.

Tabel 3. Dosis Kombinasi pada Tuberkulosis Anak


Sumber: Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI1
2 Bulan 4 Bulan
Berat Badan (Kg)
RHZ (75/50/150 mg) RH (75/50 mg)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet

Catatan:
Bila BB >33 kg, dosis disesuaikan dengan obat yang biasa dipakai pada TB anak.
Bila BB <5 kg sebaiknya dirujuk ke RS.
Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet.
Perhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per kgBB.

2. Nonmedikamentosa
Pendekatan DOTS
Hal yang paling penting pada tatalaksana TB adalah keteraturan menelan obat.
Pasien TB biasanya telah menunjukka pernaikan beberapa minggu setelah pengobatan,
sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan pengobatan.1
Keteraturan pasien dikatakan baik apabila pasien menalan obat sesuai dengan
dosis yang ditentukan dalam paduan pengobatan. Keteraturan menelan obat ini menjamin
keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan terjadinya resistensi. Salah satu upaya
untuk meningkatkan keraturan adalah melakukan pengawasan langsung terhadap

Universitas Kristen Krida Wacana


22

pengobatan (directly observed treatment). Directly observed treatment shortcourse


(DOTS) adalah strategi yang telah direkomendasi oleh WHO dalam pelaksanaan
penanggulangan TB, dan telah di Indonesia sejak tahun 1995. Penanggulangan TB dengan
strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi.1
Sesuai dengan rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen
yaitu:1
1) Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.
2) Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.
3) Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung
oleh pengawas menelan obat (PMO).
4) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan
evaluasi program penanggulangan TB.

Kelima komponen DOTS di atas terutama untuk pasien TB dewasa, khususnya


pada butir dua dan lima. Butir dua menyatakan diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum
secara mikroskopis, yang pada anak sulit dilaksanakan. Sebagai gantinya, untuk diagnosis
TB pada anak digunakan uji tuberkulin. Butir lima pun sesuai dengan butir dua, sehingga
format pencatatan dan pelaporan dibuat untuk kelompok usia 15 tahun ke atas, sedangkan
format untuk kelompok usia 15 tahun ke bawah belum ada. Oleh sebab itu, diperlukan
format khusus untuk kelompok usia 15 tahun ke bawah yang saat ini sedang dalam proses
penyusunan.1
Syarat untuk menjadi PMO adalah sebagai berikut: dikenal, dipercaya, disetujui,
baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, serta harus disegani dan dihormati oleh
pasien, tempat tinggalnya dekat dengan pasien, bersedian membantu pasien dengan
sukarela, bersedia dilatih atau mendapatkan penyuluhan.1
Orang yang dapat menjadi PMO adalah petugas kesehatan, keluarga pasien, kader,
pasien yang sudah sembuh, tokoh masyarakat, serta guru sekolah atau petugas unit
kesehatan sekolah yang sudah dilatih strategi DOTS.1
Keterbatasan akses terhadap pelayanan DOTS yang berkualitas masih dijumpai
terutama pada masyarakat miskin dan rentan di perkotaan, populasi di rutan/lapas, dan

Universitas Kristen Krida Wacana


23

penduduk dikawasan terpencil, perbatasan dan kepulauan terutama di kawasan Indonesia


Timur khususnya. Masyarakat miskin di perkotaan mempunyai kendala sosial ekonomi
untuk dapat mengakses pelayanan DOTS. Sebagian besar rutan dan lapas belum
terintegrasi dalam program pengendalian TB dan belum melaksanakan upaya
pengendalian infeksi TB, sehingga akses pelayanan DOTS juga terbatas. Selain kelompok
masyarakat miskin-rentan tertentu, perhatian khusus perlu diberikan kepada
Kawasan Timur Indonesia secara umum, termasuk masyarakat yang tinggal di daerah
terpencil di wilayah tersebut. Papua khususnya memerlukan pendekatan spesifik terkait
dengan epidemi HIV yang meluas. Kesenjangan kuantitas dan kualitas SDM di provinsi
tersebut masih sangat lebar sehingga memerlukan investasi yang cukup besar untuk
memenuhi persyaratan ketenagaannya. Tantangan lain di kawasan ini adalah tingginya
angka kasus mangkir dikarenakan masalah akses serta tingginya biaya transportasi serta
opportunity cost.1

Komplikasi
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut:
1. Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus Poncets arthropathy.8
2. Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas-SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis),
kerusakan parenkim berat-SOPT/fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru,
sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.8

Pencegahan
1. Imunisasi BCG

Universitas Kristen Krida Wacana


24

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 3 bulan, optimal umur 2 bulan. 1,10 Dosis
untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah
insersi otot deltoid (penyuntikan lebih mudah dan lemak subkutis lebih tebal, ulkus tidak
mengganggu struktur otot dan sebagai tanda baku). Bila BCG diberikan pada usia >3 bulan,
sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Insidens TB anak yang mendapat BCG
berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian
vaksin, dan intensitas pemaparan infeksi.1
Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu antara 0-80%. Imunisasi
BCG efektif terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB, dan spondilitis TB pada
anak. Imunisasi BCG relatif aman, jarang timbul efek samping yang serius. Efek samping
yang sering ditemukan adalah ulserasi lokal dan limfadenitis dengan insidens 0,1-1%.
Kontraindikasi BCG adalah kondisi imunokompromais, misalnya defisiensi imun, infeksi
berat, gizi buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi
mencapai BB optimal.1
2. Kemoprofilaksis
Terdapat dua macam kemoprofilaksis, yaitu kemoprofilaksis primer dan sekunder.
Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB, sedangkan
kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB.1

Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari


dengan dosis tunggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB
menular, terutama dengan sputum BTA positif, tetapi belum terinfeksi. Obat diberikan
selama 6 bulan. Pada akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin
ulang. Jika tetap negatif, profilaksis dilanjutkan hingga 6 bulan. Jika terjadi konversi
tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien. Pada akhir bulan keenam pemberian
profilaksis, dilakukan uji tuberkulin, jika tetap negatif profilaksis dihentikan, jika terjadi
konversi tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien.1
Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak
semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam

Universitas Kristen Krida Wacana


25

kelompok risiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan
imunokompromais. Contoh anak dengan imunokompromais adalah usia balita, menderita
morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama, usia remaja, dan
infeksi TB baru (konversi uji tuberkulin dalam waktu kurang dari 12 bulan). Lama
pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12 bulan.1

Tips untuk Edukasi Orangtua2


1. Pastikan orangtua memahami bahwa terapi OAT minimal 6 bulan dan tidak boleh terputus.
Oleh karena itu, sebelum OAT habis sudah harus kontrol kembali untuk mendapatkan OAT
selanjutnya.
2. Orangtua tidak perlu khawatir bila setelah memulai minum OAT buang kecil anak akan
berwarna merah.
3. Beritahu orangtua bahwa waktu yang paling baik minum OAT adalah pada saat perut
kosong, misalnya pagi hari bangun tidur. Minum sekaligus ketiga macam OAT dan baru
boleh makan atau minum susu 1 jam setelah minum OAT.
4. Ajak orangtua mengamati kemungkinan timbulnya gejala reaksi dan efek samping OAT,
seperti gatal-gatal, muntah, dan mata kuning. Segera hentikan dan bawa anak kembali ke
dokter.
5. Beritahu orangtau bahwa anak kecil dengan TB tidak perlu diasingkan/dikucilkan karena
tidak akan menularkan kepada anak lain.

Prognosis
Pada umumnya, prognosis tuberkulosis pada bayi, anak, dan remaja baik jika dikenali
sejak dini dan pengobatan yang efektif. Pada sebagian besar anak dengan TB paru, penyakit akan
sembuh total, dan hasil radiologis menjadi normal.8

Diagnosis Banding pada Kasus TB Paru Anak1,8


Tuberkulosis Pneumonia Bronkitis Asma Bronkial
Etiologi Micobacterium M. pneumoniae, S. Respiratory sel-sel infamasi,
tuberculosis pneumoniae, C. syncytial virus, mediator kimia,
pneumoniae, H. adenovirus, faktor kemotaktik.
influenza. rhinovirus,

Universitas Kristen Krida Wacana


26

parainfluenza virus.
Demam, keringat Demam, mengigil, Batuk, coryza, Batuk, mengi, sesak,
malam, batuk, berat takipnoe, batuk, rinorea, mengi, napas cepat,
badan turun, malaise, nyeri dada, ronki, demam, takikardia.
Gejala Klinis anoreksia, diare retraksi, mengi, stridor, retraksi.
persisten, pembesaran ronki kering.
kelenjar limfe
superfisialis.
INH, rifampisin, Ertitromisin, Saturasi oksigen, Kontrol lingkungan,
pirazinamid, azitromisin, rawat inap, injeksi kortikosteroid
Tatalaksana streptomisin, klaritromisin, palivizumab. inhalasi, formoterol,
etambutol, imunisasi klindamisin, penisilin teofilin,
BCG, DOTS. G, vankomisin. omalizumab.
Tuberkulin test, Biakan darah, Leukositosis, Spirometri, RAST,
aspirasi lambung, radiologi, biopsi, ELISA, PCR, radiologi.
Penunjang
radiologi, serologi, bronkoskopi. radiologi
PA, interferon.

Kesimpulan
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa.
Pada TB anak, permasalahan yang dihadapai adalah masalah diagnosis, pengobatan, dan
pencegahan.

Daftar Pustaka
1. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional tuberkulosis anak. Edisi 2.
Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2007. Hal. 1-90.
2. Setyanto DB. Anak tersangka tb (to treat or not to treat). Dalam: Gunardi H dkk, penyunting.
Kumpulan Tips Pediatri, Edisi Ke-2. Jakarta; Badan Penerbit IDAI: 2011. hal. 282-310.
3. Unit Kerja Koordinasi Respirologi IDAI. Rekomendasi IDAI tentang tuberkulosis. 21 juli 2017.
Diunduh 3 Juli 2014 http://idai.or.id/professional-resources/rekomendasi/tuberkulosis.html.
4. Sihombing H. 2012. Universitas Sumatera Utara. Diunduh 21 Juli 2017
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33363/5/Chapter%20I.pdf.

Universitas Kristen Krida Wacana


27

5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar, Riskesda
2013. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2013. hal. 69-70.
6. Kemenkes RI Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Stop tb, terobosan menuju
akses universal, strategi nasional pengendalian tb di indonesia 2010-2014. Jakarta: Kemenkes RI;
2011. hal. 12-26.
7. Punnoose AR. Tuberculosis. The Journal of the American Medical Association. 2013;309(9):1.
http://jama.jamanetwork.com/solr/searchresults.aspx?
q=tuberculosis&fd_JournalID=67&f_JournalDisplayName=JAMA&SearchSourceType=24.
Diunduh 21 Juli 2017
8. Marcdante KJ, Behrman RE, Kliegman RM. Nelson essentials of pediatrics. Edisi 6. IDAI,
penerjemah. Siangapore: Saunders Elsevier; 2014. hal. 339-557.
9. Werdhani RA. Patofisiologi, diagnosis, dan klasifikasi tuberkulosis. Jakarta; Departemen Ilmu
Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI. Diunduh 21 Juli 2017
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/retno.asti/material/patodiagklas.pdf.
10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jadwal imunisasi IDAI 2014. 22 April 2014. Diunduh 21 Juli 2017
11. http://idai.or.id/public-articles/klinik/imunisasi/jadwal/imunisasi/idai/2014.

Universitas Kristen Krida Wacana