Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn.J
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl.Pinus Permai III Alamat rumah : Jl.Pinus Permai III
Telepon : 085247288895 Telepon : 081649385783

B. DATA SUBJEKTIF (DATA SUBJEKTIF)


Pada tanggal : 15 Maret 2017 Pukul : 02.00 WIB
1. Alasan kunjungan/ keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya mules-mules menjalar ke pinggang sejak 14 Maret 2017
pukul 16.00 WIB. Sudah ada keluar lendir darah dari vagina pada pukul 19.00
WIB,dan belum ada keluar air-air. Ibu mengatakan kontraksinya mulai teratur 2 kali
dalam sepuluh menit selama 40 detik sejak pukul 23.00 WIB. Ibu mengatakan hari
pertama haid terakhirnya tanggal 07-06-2016. Ibu mengatakan selama ini gerakan
janinnya aktif.
2. HPHT : 07-06-2016
TP : 14-03-2017
3. Tanda-tanda bersalin
1. Kontraksi : ada, sejak tanggal : 14 Mei 2017 Pukul : 16.00 WIB
2. Frekuensi : 2 x/ setiap 10 menit Pukul : 23.00 WIB
3. Lamanya : 40 detik, kekuatan : sedang
4. Lokasi ketidaknyamanan : dari perut menjalar ke pinggang
4. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir ( ) ada ( ) tidak ada
Air ketuban ( ) ada ( ) tidak ada
Darah ( ) ada ( ) tidak ada
5. Riwayat Kehamilan, nifas dan persalinan yang lalu G IV P III A 0
Hamil Umur Tgl/Bln/T Jenis Tempat Jenis
BBL Penolong Ket.
Ke kehamilan hn kelamin bersalin persalinan
1 7 bulan 2005 1.500 g P RS Bidan Normal Meninggal
2 Aterm 2007 2.300 g LK BPM Bidan Normal Hidup
3 Aterm 2013 2.100 g LK BPM Bidan Normal Hidup
4 Kehamilan Saat Ini

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak Ada Tidak Ada
Tekanan darah tinggi Tidak Ada Tidak Ada
Hepar Tidak Ada Ada
Diabetes melitus Tidak Ada Tidak Ada
PHS Tidak Ada Tidak Ada
Campak Tidak Ada Tidak Ada
Malaria Tidak Ada Tidak Ada
TBC Tidak Ada Tidak Ada

7. Riwayat Kebiasaan
a. Pola makan
Makan 3-4 kali sehari dengan menu nasi, tempe, ayam, tahu, ikan dan sayur-
sayuran
Minum lebih dari 8 gelas sehari
b. Pola eliminasi
BAK 4-6 kali sehari
BAB 1 kali sehari
c. Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana
dalam ketika merasa lembab
d. Aktivitas sehari-hari
Melakukan pekerjaan rumah tangga
e. Pola istirahat dan tidur
Siang 1-2 jam sehari
Malam 7-8 jam sehari
f. Seksualitas
Jarang dilakukan karena suami bekerja diluar kota
8. Riwayat imunisasi
TT : ( ) dapat Berapa kali : 1 kali
( ) tidak dapat Tanggal : 14-11-2016
9. Riwayat keluarga berencana
Sebelumnya ibu menggunakan KB pill selama 2 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)


1. Kesadaran umum
Keadaan umum Baik
Kesadaran Compos Mentis
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,8 C
3. BB sekarang : 52 kg
BB sebelum hamil : 45 kg
TB : 26 cm
LILA : 147 cm
4. Kepala dan rambut
Warna rambu t : hitam
Distribusi : merata
Kebersihan : bersih
Kekuatan : kuat
Keadaan kulit kepala : tidak ada ketombe dan infeksi
5. Muka
Oedema : tidak ada
Cloasmagravidarum : tidak ada
6. Mata
Conjungtiva : merah muda
Sklera : tidak ikterik
Kemampuan penglihatan : baik
7. Mulut
Gigi : tidak rusak atau berlubang
Gusi : tidak bengakak
Lidah : tidak pucat
Keadaan mukosa bibi r : lembab
8. Telinga
Letak telinga : simetris
Kemampuan pendengaran : baik
Pengeluaran : tidak ada
9. Hidung
Pengeluaran : tidak ada
Kemampuan penciuman : baik
10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
11. Dada
Simestris : iya
Pergerakan dada : teratur
12. Mamae
Kesimetrisan : iya
Benjolan : tidak ada
Hiperpigmentasi areola : tidak ada
Bentuk payudara : bulat dan simetris
Keadaan putting susu : menonjol
Cairan yang keluar : ada (colostrum)
Benjolan : tidak ada
13. Abdomen
Bekas luka : tidak ada
Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan
Bentuk perut : bulat
Linea : nigra
Striae : tidak ada
Leopold I : teraba bagian lunak, agak bulat, tidak melenting (bokong),
TFU pertengahan PX dan pusat (McD: 29 cm)
Leopold II : bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas), dan pada
bagian kanan teraba satu bagian panjang dan keras sepeti
papan (punggung)
Leopold III : Teraba satu bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergent) 3/5
HIS 1. Intensitas : kuat
2. Lama : 45 detik
3. Frekuensi : 4 x dalam 10 menit
TBBJ : 2.790 gram
DJJ : 144x/menit
Supra pubik : tidak nyeri
Kandung kemih : kosong
14. Genitalia
Vulva/vagina : Varises : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Oedema : tidak ada
Pengeluaran : lendir darah
15. Perineum
Bekas luka parut : tidak ada
Menonjol : tidak
Varises : tidak ada
16. Ekstremitas
Oedema tangan dan kaki : tidak ada
Varises pada tungkai : tidak ada
Reflek patella : tidak ada
17. Pemeriksaan bimanual (PD)
Vulva/vagina : Oedema ( ) Ya ( ) Tidak
Pengeluaran : lendir darah
Pendataran ( ) Ya ( )Tidak
( ) Depan
( ) Belakang
Pembukaan servik ( )Lengkap ( ) Belum lengkap, 8 cm
Selaput ketuban ( ) Utuh ( ) Tidak utuh
( )Menonjol ( ) Tidak
Bagian terendah ( ) Kepala ( ) Bokong

Penurunan : H II
Posisi : UUK kanan depan
Tali pusat : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Kesan panggul : normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hb : tidak dilakukan
Protein : tidak dilakukan
Glokusa : tidak dilakukan
Golongan darah : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak dilakukan
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
NY.S USIA 29 TAHUN GIV PIII A0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI YULLIES EKA F, A.Md.Keb
Tanggal : 15-03-2017
Pukul : 02.00 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya mules-mules menjalar ke pinggang sejak 14 Maret 2017


pukul 16.00 WIB. Sudah ada keluar lendir darah dari vagina pada pukul 19.00
WIB,dan belum ada keluar air-air. Ibu mengatakan kontraksinya mulai teratur 2 kali
dalam sepuluh menit selama 40 detik sejak pukul 23.00 WIB .Ibu mengatakan hari
pertama haid terakhirnya tanggal 07-06-2016. Ibu mengatakan selama ini gerakan
janinnya aktif.

O : a. Pemeriksaan umum

Keadaan umum Baik


Kesadaran Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,8 C
b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : head to toe normal
Pada genitalia nampak lendir bercampur darah
Palpasi :
Leopold I : teraba bagian lunak, agak bulat, tidak melenting (bokong),
TFU pertengahan PX dan pusat (McD: 29 cm)
Leopold II : bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas), dan pada
bagian kanan teraba satu bagian panjang dan keras sepeti
papan (punggung)
Leopold III : teraba satu bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergent) 3/5
Auskultasi : DJJ : 144x/menit
Perkusi : ketuk costavetebra negatif kanan / kiri
TBBJ : 2.790 gram
Pemeriksaan dalam : Pukul : 02.00 WIB, vulva/vagina normal, portio teraba tipis
lunak, 8 cm, ketuban (+), molase (-), UUK kanan
depan, tali pusat (-), bagian kecil yang mengikuti(-),
penurunan Hodge II
HIS 1. Intensitas : kuat
2. Lama : 45 detik
3. Frekuensi : 4 x dalam 10 menit
c. Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan

A : GIV PIII hamil 40 minggu, inpartu kala I fase aktif

P :
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik dan rasa saling
percaya antara ibu dan bidan
Hasil: Komunikasi berjalan dengan lancar dan terjalin hubungan saling percaya
2. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan head to toe tidak
ditemukan kelainan, denyut jantung janin dalam batas normal, hasil pemeriksaan
dalam: portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+), ibu dalam waktu
menjelang persalinan
Hasil: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memberikan asuhan sayang ibu, karena persalinan merupakan saat yang
menegangkan yang dapat menggugah emosi ibu dan keluarga, maka dari itu
memberikan ibu support dan dukungan emosional sebagai salah satu upaya
untuk mengurangi perasaan cemas ibu dan keluarga.
Hasil: Asuhan sayang ibu telah diberikan
4. Memberitahukan ibu tentang posisi yang nyaman selama proses persalinan serta
menganjurkan suami atau keluarga untuk membantu mengganti posisi, ibu dapat
berjalan, berdiri, berjongkok, dan berbaring miring.
Hasil: Ibu tidur miring kiri untuk mencari posisi nyaman
5. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang proses persalinan yaitu
mules-mules yang semakin kuat dan sering, keluar lendir bercampur darah yang
lebih banyak, pembukaan jalan lahir 10 cm, ibu merasakan ingin BAB dan ibu
ingin meneran
Hasil: Ibu dan keluarga mengerti penjelasan yang diberikan
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mempersiapkan energi nanti
saat bersalin
Hasil: Ibu bersedia minum
7. Menganjurkan ibu untuk BAK, karena jika kandung kemih penuh dapat
menghambat penurunan kepala
Hasil: Ibu tidak ingin BAK
8. Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk mendampingi ibu saat
melahirkan.
Hasil: Suami dan keluarga bersedia mendampingi ibu
9. Menyiapkan alat partus seperti: partus set, obat-obatan esensial, dan resusitasi set.
Pakaian ibu dan bayi.
Hasil: Persiapan telah dilakukan
10. Melakukan observasi kemajuan persalinan.
Hasil: Hasil dicantumkan pada asuhan kala II

Catatan Perkembangan Persalinan


Tanggal : 15-03-2017
Pukul : 02.20 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya terasa semakin kencang, ada dorongan kuat untuk meneran
dan merasakan ada dorongan kuat pada anus

O : Keadaan umum baik


Kesadaran Compos mentis
TTV : TD : 130/80 mmHg RR : 18 x/menit
N : 85 x/menit S : 36,8 C
Kontraksi: 5 x dalam 10 menit lamanya 50 detik, kuat dan teratur
Pemeriksaan dalam:
Vulva/vagina normal, portio tidak teraba, 10 cm, penurunan kepala Hodge III+,
UUK kanan depan, ketuban (-) jernih dan tidak berbau, molase (-), tali pusat (-) dan
bagian kecil yang mengikuti (-).
Nampak tanda gejala kala II yaitu tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
membuka
A : GIV PIII A0 hamil 40 minggu, inpartu kala II

P :
1. Memastikan pembukaan lengkap
a. Melihat tanda gejala kala II
b. Menyiapkan pertolongan persalinan
c. Memastikan pembukaan lengkap dan denyut jantung janin
Hasil : VT pukul 10.20 WIB (pembukaan lengkap), portio tidak teraba ketuban(-),
warna jernih, penurunan kepala Hodge III+, DJJ 140 x/menit
2. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan
sudah lengkap
Hasil : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaaan
3. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses persalinan (bimbingan
mengedan). Melakukan bimbingan meneran pada saat ada kontraksi kuat dan
beristirahat saat tidak ada rasa kontraksi
Hasil : ibu meneran saat ada kontraksi dan keluarga bersedia membantu
4. Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi
Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu saat vulva membuka dengan
diameter 5-6 cm
Meletakkan kain bersih yang dapat dilipat 1/3 dibawah bokong
Membuka partus set dengan memperhatikan kembali kelengkapan alat
Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Pertolongan persalinan sudah disiapkan
5. Menolong kelahiran bayi
Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain dan tangan lain
menahan defleksi
Mengecek kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Melakukan pertolongan kelahiran bahu dengan biparietal
Melakukan sangga susur untuk membatu melhirkan badan bayi
Hasil : Bayi perempuan lahir pukul 02.35 WIB, dengan menangis kuat, bernapas
spontan, tonus otot baik, kulit kemerahan
6. Melakukan penanganan bayi baru lahir
Melakukan penilaian selintas dan meletakkan bayi di perut ibu
Mengeringkan tubuh bayi mulai muka keseluruh tuubuh kecuali telapak
tangan, kemudian mengganti kain yang basah dengan kain yang kering
Hasil: bayi dalam keadaan kering dan kain sudah diganti
7. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan ada tidaknya janin kedua
Hasil : tidak ada janin kedua
8. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin untuk membantu proses pengeluaran
plasenta dan mencegah perdarahan, dan melakukan penyuntikan
Hasil : ibu mengetahui dan oksitosin telah disuntikkan
9. Menjepit potong tali pusat
Hasil : tali pusat telah terpotong dan diikat
10. Meletakkan bayi di dada ibu secara telungkup agar kontak kulit dengan kulit
antara ibu dan bayi, berlangsungnya IMD dan menyelimuti bayi dan ibu dengan
kain hangat
Hasil : Ibu dan bayi sudah kontak kulit dengan kulit dan sudah menggunakan
Selimut

Catatan Perkembangan Persalinan


Tanggal : 15-03-2017
Pukul : 02.40 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

O : Keadaan umum baik


Kesadaran compos mentis
Inspeksi : tali pusat tampak memanjang dan ada semburan darah tiba-tiba
Palpasi : Uteus teraba bulat dan kontraksi keras, TFU setinggi pusat, dan kandung
kemih kosong

A : PIV A0 inpartu kala III


P :
1. Melakukan manajemen aktif kala III
Hasil: MAK III telah dilakukan, plasenta lahir pukul 02.40 WIB, plasenta dan
selaput ketuban lahir lengkap
2. Menilai perdarahan dan memeriksa adanya laserasi pada perineum
Hasil: Tidak ada laserasi

Catatan Perkembangan Persalinan


Tanggal : 15-03-2017
Pukul : 02.45 WIB

S : Ibu mengatakan lega atas kelairan anaknya, merasa lelah dan perutnya masih terasa
mules

O : Keadaan umum baik


Kesadaran compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 82 x/menit S : 36,6 C
Inspeksi : Perdarahan 100 cc
Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras dan bulat, serta kandung
kemih kosong

A : PIV A0 inpartu kala IV

P :
1. Melakukan prosedur pasca persalinan
a. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan melakukan massase
b. Memberikan kesempatan ibu dan bayi untuk IMD 1 jam
c. Melakukan timbang ukur, pemberian salep mata, vitamin K1, satu jam setelah
IMD
d. Memberikan imunisasi Hb0 saat satu jam setelah pemberian vitamin K1
Hasil: Prosedur pasca persalinan telah di lakukan
2. Melakukan obsrvasi: keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi uterus,
perdarahan, kandung kemih, serta suhu tubuh ibu setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit menit pada jam kedua.
Hasil: Hasil observasi dalam keadaan normal dalam waktu dua jam post-partum
3. Menjaga kebersihan dan keamanan lingkungan
a. Merendam peralatan dalam klorin 0,5%
b. Membuang BHP yang terkontaminasi
c. Mmbersihkan ibu dengan air DTT
d. Memastikan ibu merasa nyaman
e. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan klorin 0,5 % dan kemudan dengan
air DTT
f. Memastikan ibu merasnya nyaman
g. Merendam sarung tangan
h. Mencuci tangan
Hasil: Kebersihan dan keamanan lingkungan telah terjaga dengan baik
4. Mendokumentasikan asuhan dan melengkapi lembar partograf
Hasil: Lembar partograf telah dilengkapi