I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. Sahlan
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Bajur Timur, Kopang, Lombok Tengah
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Belum menikah
MRS : 16 Agustus 2017
Pemeriksaan : Selasa, 22 Agustus 2017
Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ Mutiara Sukma pada tanggal 16
Agustus 2017. Ini merupakan keenam kalinya pasien dibawa ke RSJ Mutiara Sukma.
1
A. Keluhan Utama
Mata melirik ke atas, lidah dan leher terasa kaku
Autoanamnesis
Pasien datang diantar oleh ibu dan saudaranya ke IGD RSJMS dengan
keluhan mata melirik ke atas, lidah dan leher terasa kaku sejak 1 hari sebelum
pasien dibawa ke RSJMS. Pasien mengalaminya pada pagi hari, kemudian oleh
keluarganya, pasien dibawa ke RSJMS pada malam harinya. Menurut pasien,
pasien datang ke RSJMS kali ini untuk yang keenam kalinya. Pasien
mengeluhkan hal tersebut setelah pasien meminum obat yang biasa
dikonsumsinya. Saat dilakukan wawancara, keluhan tersebut sudah tidak ada.
Selain hal tersebut, pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan yang
hanya dapat didengar oleh pasien. Bisikan-bisikan tersebut sudah dirasakan
pasien sejak tahun 2006 saat pasien masih bekerja sebagai TKI di Malaysia. Saat
itu pasien mengaku suara yang terdengar seperti banyak orang dan mengajak
pasien berbicara. Pasien juga mengaku dapat melihat sesosok wanita berbaju
merah. Karena hal tersebut kemudian pasien kembali ke Indonesia dan baru
mendapat perawatan pada tahun 2012. Saat ini pasien mengaku mendengar suara-
suara yang menyuruh pasien untuk melakukan ibadah. Pasien juga mengaku
dapat melihat sesosok laki-laki yang diyakini pasien sebagai tuan guru. Tuan
guru tersebut sering mengajak pasien berbincang dan sering mengaji di depan
2
pasien. Menurut pasien, hanya pasien yang dapat mendengar suara dan melihat
sosok tuan guru tersebut.
Saat ini pasien tinggal hanya berdua dengan ibu kandungnya. Kakak dan
adik pasien sudah berkeluarga semua. Menurut pasien, pasien merasa dan
meyakini bahwa kakak ipar pasien ingin mencelakai pasien. Saat ditanya
alasannya, pasien tidak mengetahuinya. Pasien hanya yakin akan hal tersebut.
Pasien menyangkal saat ditanya mengenai adanya masalah dengan kakak ipar
pasien tersebut.
Pada keseharian pasien, pasien rutin kontrol dan minum obat. Saat ini
pasien tidak bekerja dan ingin sekali mendapatkan pekerjaan. Dalam melakukan
aktifitas sehari-harinya, pasien dapat melakukan secara mandiri. Dalam hal
ibadah, pasien mengaku jarang melakukan ibadah. Tidur pasien juga terganggu
setelah berada di RSJMS. Pasien mengaku sulit untuk memulai tidur karena
dapat melihat matahari yang bersinar terang jika pasien menutup mata pada
malam hari. Pasien juga sering terbangun pada tengah malam.
3
Pasien datang terakhir ke RSJMS sebelum perawatan yang sekarang adalah
sekitar tahun 2016. Saat itu pasien dibawa ke RSJMS karena pasien mengamuk
sambil membawa parang besar. Pasien mengatakan bahwa pasien melakukan hal
tersebut karena disuruh oleh suara-suara yang didengarnya. Pasien juga mengaku
sering keluyuran keluar rumah tanpa tujuan yang jelas. Saat itu pasien masih
dapat melihat sesosok tuan guru yang sebelumnya pernah dilihat. Pasien juga
mengaku pernah mencoba menceburkan diri kedalam sumur, namun digagalkan
oleh keluarga pasien. Pasien melakukan hal tersebut tanpa tujuan yang jelas. Saat
ditanya mengenai ada atau tidak suara atau sosok yang menyuruh pasien
melakukan hal tersebut, pasien menyangkal.
Pasien mengaku pernah mengalami kecelakaan. Kepala pasien terbentur
sehingga mengeluarkan darah. Namun pasien mengaku tidak sampai pingsan atau
mengalami penurunan kesadaran. Selanjutnya pasien dibawa ke PKM untuk
mendapatkan perawatan. Pasien mengaku kecelakaan tersebut terjadi bukan
sebelum pasien dapat melihat dan mendengar suara-suara yang dialaminya.
Riwayat penggunaan napza dan alkohol disangkal oleh pasien. Riwayat
penggunaan rokok diakui pasien sejak pasien duduk di bangku SD.
4
4. Masa kanak-kanak akhir dan remaja (11-19 tahun)
Keluarga mengatakan pasien memiliki banyak teman dan sering melakukan
aktivitas bersama teman-temannya. Setelah putus sekolah, pasien mulai
bekerja menjadi buruh kelapa sawit di Malaysia.
5. Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP dan tamat selama 3 tahun.
Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh kelapa sawit di Malaysia selama 1 tahun.
Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum sampai
dipenjara selama ini.
E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien saat ini tinggal
bersama ibu kandungnya. Ayah pasien sudah bercerai dengan ibunya dan saat ini
ayahnya bekerja di Malaysia. Saudara-saudara pasien sudah menikah dan tinggal
bersama dengan keluarga intinya di tempat lain. Menurut pasien, kakak dari
ayahnya pernah mengalami masalah kejiwaan dan pernah mendapatkan
perawatan di RSJMS.
Genogram keluarga pasien:
5
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Gangguan kejiwaan
: Pasien
6
2) Kesadaran
Jernih (Compos Mentis)
3) Psikomotor
Normoaktif
4) Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5) Pembicaraan
Spontan, volume cukup, artikulasi jelas.
B. Alam perasaan dan emosi
Mood : Hipotimia
Afek : Luas
Keserasian : Tidak serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (+)
D. Pikiran
Bentuk pikir : Non-realistik
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : Waham kejar (+)
E. Fungsi Kognitif
a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan
Pasien menempuh pendidikan sampai SMP. Tingkat pengetahuan dan
kecerdasan pasien kesan sesuai dengan taraf pendidikan.
b. Orientasi :
Waktu kesan baik. Pasien dapat mengetahui waktu saat dilakukan
wawancara adalah siang hari.
Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya
berada di RSJ Mutiara Sukma di ruang Mawar.
Orang kesan baik. Pasien mengenali keluarga yang mengantarnya
ke RSJ.
7
c. Daya Ingat :
Jangka panjang kesan baik. Pasien dapat mengingat nama teman-
teman SD pasien.
Jangka sedang kesan baik. Pasien dapat mengingat tempat pasien
beribadah saat lebaran kemarin.
Jangka pendek kesan baik. Pasien dapat mengingat menu sarapan
tadi pagi.
Jangka segera kesan baik. Pasien dapat mengulang benda-benda
yang disebutkan pewawancara.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Kesan baik. Pasien tampak memusatkan perhatian pada pemeriksa saat
wawancara.
e. Kemampuan Berhitung, Membaca, dan Menulis
Kesan baik. Pasien dapat berhitung, membaca dan menulis kalimat
sederhana.
f. Kemampuan Visuospasial
Kurang baik, pasien tidak dapat menggambar jam yang menunjukkan
11.10.
g. Pikiran Abstrak
Kesan baik, pasien dapat memberikan persamaan antara jeruk dan durian
atau motor dan mobil.
h. Pengetahuan Umum
Kesan baik, pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini.
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.
G. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial : terganggu
Uji Daya Nilai : terganggu
Reality Test Ability : terganggu
Tilikan : derajat 4
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi lain yang disampaikan oleh pasien cukup dapat dipercaya.
8
IV. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2017 di Ruang Mawar Rumah
Sakit Jiwa Mutiara Sukma, Provinsi NTB.
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6, compos mentis
Tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Heart Rate : 88x/mnt
o Respiration Rate : 20 x/mnt
o Suhu : 36,4C (suhu aksila)
Kepala/Leher : normosefali, anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks : sesak (-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), massa (-)
Ekstrimitas : akral hangat +/+, edema -/-
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : negatif
Refleks patologis : negatif
Refleks fisiologis : normal
Motorik : +5/+5
Sensorik : baik
Gejala ekstrapiramidal :
o Tremor : negatif
o Rigiditas : negatif
o Bradikinesia : negatif
o Cara berjalan : normal
o Keseimbangan : baik
10
perubahan kualitas hidup yang bermakna sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien dapat
didiagnosis dalam kategori skizofrenia (F20-F29)1. Waham pada pasien adalah waham
kejar, yaitu keyakinan pasien akan kakak iparnya yang ingin mencelakai pasien. Pada
pasien ini juga didapatkan halusinasi auditorik dan visual yang menyuruh pasien
melakukan sesuatu. Oleh karena gejala-gejala menonjol tersebut, berdasarkan PPDGJ III
pada aksis I dapat didiagnosis Skizofrenia Paranoid (F.20)1. Berdasarkan DSM V gejala
pasien juga sudah memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia yaitu adanya delusi, halusinasi,
dan perilaku katatonik (295.90)1.
Dari hasil alloanamnesis, pasien tidak didapatkan gangguan kepribadian, sehingga
pada aksis II dapat dikatakan tidak ada diagnosis. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya
kelainan pada pemeriksaan fisik, namun memiliki riwayat EPS sehingga Aksis III Riwayat
EPS. Pada aksis IV, terdapat masalah pekerjaan. Pada Aksis V GAF (Global Assessment of
Functioning) Scale pasien pada saat ini adalah 60-51 yaitu gejala sedang, disabilitas
sedang, dan pada 1 tahun terakhir adalah 70-61, yaitu beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik1,2.
11
C. Lingkungan dan Sosio ekonomi :
Keluarga mengerti bahwa gangguan jiwa yang dialami pasien memerlukan
pengobatan lama dan rutin.
12
menerima dan memahami keadaan pasien serta terus mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan penyakit
yang membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga dalam
membantu proses penyambuhan penyakit.
- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang
mungkin muncul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan
pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.
X. Prognosis
Hal yang meringankan prognosis:
Pasien memiliki jaminan kesehatan
Gejala psikotik pasien merupakan gejala positif
Sebagian besar fungsi kognitif pasien masih baik
Keluarga mendukung pengobatan pasien
Hal yang memperburuk prognosis:
Pasien sering kambuh
Pasien belum menikah
Adanya riwayat gangguan kejiwaan dalam keluarga pasien
Riwayat keluarga dengan skizofrenia
Prognosis Pasien:
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
14
Kurva Perjalanan Penyakit
15
DAFTAR PUSTAKA
16