Anda di halaman 1dari 33

REFERAT

Manifestasi Klinis Otitis Media Akut dan Penatalaksanaannya

Disusun oleh:

Rindayu Yusticia I. P. 1102013251 FK YARSI


Rizka Kurnia G. 1102013253 FK YARSI
Paulus Anung 11.2016.270 FK UKRIDA
Silvia Witarsih 11.2016.248 FK UKRIDA

Pembimbing: dr. Susi, Sp.THT - KL

KEPANITERAAN DEPARTEMEN THT

0
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT
GATOT SOEBROTO

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat serta karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini dengan judul Manifestasi Klinis Otitis Media Akut dan
Penatalaksaannya.

Makalah ini di buat untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik bagian ilmu
penyakit THT di RSPAD Gatot Soebroto. Makalah ini berisikan informasi secara
teori mengenai Manifestasi Klinis Otitis Media Akut dan Penatalaksaannya. Penulis
berharap melalui makalah ini dapat memberikan manfaat dan menambah
pengetahuan pembaca dalam bidang kedokteran di bagian ilmu penyakit THT.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu diharapkan demi
melengkapi makalah ini.

Jakarta, Juni 2017

Penyusun

1
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................1
DAFTAR ISI..................................................................................................................2
BAB I.............................................................................................................................3
PENDAHULUAN.........................................................................................................3
BAB II...........................................................................................................................4
TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................4
2.1. Anatomi Telinga.................................................................................................4
2.1.1. Telinga luar................................................................................................4
2.1.2. Telinga tengah............................................................................................4
2.2. Fisiologi Pendengaran........................................................................................9
2.3. Otitis Media Akut.............................................................................................10
2.3.1. Definisi......................................................................................................10
2.3.2. Epidemiologi.............................................................................................11
2.3.3. Etiologi......................................................................................................11
2.3.4. Patogenesis...............................................................................................12
2.3.5. Stadium Otitis Media Akut.....................................................................13
2.3.6. Manifestasi Klinis....................................................................................17
2.3.7. Diagnosis...................................................................................................20
2.3.8. Penatalaksanaan......................................................................................22
2.3.9. Komplikasi...............................................................................................27
2.3.10. Prognosis.................................................................................................28
BAB III........................................................................................................................29
KESIMPULAN...........................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................31

2
BAB I

PENDAHULUAN

Otitis Media Akut (OMA) merupakan peradangan pada sebagian atau seluruh
mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid yang
berlangsung mendadak yang disebabkan oleh invasi bakteri maupun virus ke dalam
telinga tengah baik langsung maupun secara tidak langsung sebagai akibat dari
infeksi.
Prevalensi kejadian OMA banyak diderita oleh anak-anak maupun bayi
dibandingkan pada orang dewasa tua maupun dewasa muda. Pada anak-anak makin
sering menderita infeksi saluran nafas atas, makin besar pula kemungkinan terjadinya
OMA disamping oleh karena sistem imunitas anak yang belum berkembang secara
sempurna. Pada penelitian terhadap 112 pasien ISPA (6-35 bulan), didapatkan 30%
mengalami otitis media akut dan 8% sinusitis. Epidemiologi seluruh dunia terjadinya
otitis media pada usia 1 tahun sekitar 62%, sedangkan anak-anak berusia 3 tahun
sekitar 83%. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak mengalami minimal satu
episode otitis media sebelum usia 3 tahun dan hamper setengah dari mereka
mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris setidaknya 25% anak mengalami
minimal satu episode sebelum usia 10 tahun.
Otitis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh yang terganggu,
sumbatan dan obstruksi pada tuba eustachius merupakan faktor penyebab utama dari
otitis media sehingga invasi kuman ke dalam telinga tengah juga gampang terjadi
yang pada akhirnya menyebabkan perubahan mukosa telinga tengah sampai dengan
terjadinya peradangan berat.

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Telinga


2.1.1. Telinga luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna/auricula), liang telinga (meatus
acusticus externus, MAE) sampai gendang telinga (membran timpani). Daun telinga
merupakan gabungan dari tulang rawan elastin yang dilapisi kulit. 1 Liang telinga
berbentuk huruf S, dengan sepertiga bagian luar terdiri dari tulang rawan yang
disebut pars cartilagenous, sedangkan duapertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari
tulang atau disebut pars osseus. Panjangnya kira-kira 2,5- 3 cm. Pada sepertiga
bagian luar liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (kelenjar keringat) dan
rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga
bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.1

2.1.2. Telinga tengah


Telinga tengah berbentuk kubus dengan:1

- batas luar : membran timpani

- batas depan : tuba eustachius

- batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)

4
- batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis
horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window) , tingkap bundar
(round window) dan promontorium.

1. Membran Timpani

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan
liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-
rata 9-10 mm, diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, dan ketebalannya rata-rata
0,1 mm. Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi
miring yang arahnya dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 450 dari
4 dataran sagital dan horizontal. Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila
dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga.1

Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah
pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar
ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus
bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di
tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan serat elastin yang berjalan
secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam.1

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut


sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah
yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pada pukul 5 untuk membran
timpani kanan. Reflek cahaya (cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan
oleh membran timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan
radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa
kerucut itu. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila letak cahaya
mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius.1

5
Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan
prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga
didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta bawah-belakang,
untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.1

Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari


luar ke dalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran di dalam telinga
tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani,
maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes melekat pada
tingkap lonjong yang berhubungan koklea. Hubungan antar tulang-tulang
pendengaran merupakan persendian.1

Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus
ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dan antrum mastoid.
Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah
nasofaring dengan telinga tengah.1

Aliran darah membran timpani berasal dari permukaan luar dan dalam.
Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang merupakan cabang dari
arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa telinga tengah didarahi oleh arteri
timpani anterior cabang dari arteri maksilaris interna dan oleh stilomastoid cabang
dari arteri aurikula posterior.1

2. Kavum Timpani

Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya
bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter antero-posterior atau vertikal 15
mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding
yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, medial, anterior, dan posterior. 1 Kavum
timpani terdiri dari :

6
a) Tulang-tulang pendengaran, terbagi atas: malleus (hammer/martil), inkus
(anvil/landasan), stapes (stirrup/pelana)

b) Otot, terdiri atas: otot tensor timpani (muskulus tensor timpani) dan otot
stapedius (muskulus stapedius).

c) Saraf korda timpani.

d) Saraf pleksus timpanikus.

3. Prosesus Mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke


kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral
fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak di bawah duramater pada daerah ini. Pada
dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum yang menghubungkan telinga
tengah dengan antrum mastoid.1

4. Tuba eustachius.

Tuba eustachius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani berbentuk
seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani
dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke
bawah, depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah
17,5 mm.1

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :1

a) Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).

b) Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Fungsi tuba eustachius adalah ventilasi, drainase sekret dan menghalangi


masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah. Ventilasi berguna untuk menjaga

7
agar tekanan di telinga tengah selalu sama dengan tekanan udara luar. Adanya fungsi
ventilasi tuba dapat dibuktikan dengan melakukan perasat Valsava dan perasat
Toynbee.1

Perasat Valsava meniupkan dengan keras dari hidung sambil mulut dipencet serta
mulut ditutup. Bila Tuba terbuka maka akan terasa ada udara yang masuk ke telinga
tengah yang menekan membran timpani ke arah lateral. Perasat ini tidak boleh
dilakukan kalau ada infeksi pada jalur nafas atas.1 Perasat Toynbee dilakukan dengan
cara menelan ludah sampai hidung dipencet serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka
maka akan terasa membran timpani tertarik ke medial. Perasat ini lebih fisiologis.1

C. Telinga dalam

Terdiri dalam terdiri koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran
dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak
koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala
vestibuli.1 Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan
membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala
vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah, dan skala media (duktus
koklearis) diantaranya.1

Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi
endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut sebagai
membran vestibuli (Reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah
membran basalis. Pada membran ini terletak organ Corti. 1 Pada skala media terdapat
bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal
melekat sel rambut yang terdiri dari satu baris sel rambut dalam, tiga baris sel rambut
luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.1

8
Gambar 1. Anatomi Telinga

2.2. Fisiologi Pendengaran


Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang diteruskan ke liang telinga
dan mengenai membrana timpani sehingga membrana timpani bergetar. Getaran ini
diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain.
Selanjutnya, stapes menggerakkan foramen ovale yang juga menggerakkan perilimfe
dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang
mendorong endolimfe dan membrana basalis ke arah bawah. Perilimfe dalam skala
timpani akan bergerak sehingga foramen rotundum terdorong ke arah luar.2,4
Pada waktu istirahat, ujung sel rambut Corti berkelok dan dengan
terdorongnya membrana basal, ujung sel rambut itu menjadi lurus. Rangsangan fisik

9
ini berubah menjadi rangsangan listrik akibat adanya perbedaan ion Natrium dan
Kalium yang diteruskan ke cabang-cabang nervus vestibulokoklearis. Kemudian
meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran di otak melalui saraf pusat
yang ada di lobus temporalis.2,3

Gambar 2. Fisiologi Pendengaran

2.3. Otitis Media Akut


2.3.1. Definisi
Otitis media akut (OMA) adalah peradangan telinga tengah dengan gejala dan
tanda-tanda yang bersifat cepat dan singkat. Gejala dan tanda klinik lokal atau
sistemik dapat terjadi secara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam,
gelisah, mual, muntah, diare, serta otore, apabila telah terjadi perforasi membran
timpani. Pada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tengah. Terjadinya
efusi telinga tengah atau inflamasi telinga tengah ditandai dengan membengkak pada
membran timpani atau bulging, mobilitas yang terhad pada membran timpani,
terdapat cairan di belakang membran timpani, dan otore. Paling sering otitis media
akut dipertimbangkan sebagai spektrum berkelanjutan dari otitis media yang

10
mempengaruhi anak pada usia muda, dengan hasil akhir lainnya menjadi otitis media
dengan efusi. 2,3,5

2.3.2. Epidemiologi
Bayi dan anak mempunyai resiko paling tinggi untuk mendapatkan otitis
media. Insidensinya sebesar 15-20 % dengan puncaknya terjadi antara umur 6-36
bulan dan 4-6 tahun. Insiden penyakit ini mempunyai kecenderungan untuk menurun
sesuai fungsi umur setelah usia 6 tahun. Insiden tertinggi dijumpai pada laki-laki,
kelompok social ekonomi rendah, anak-anak dengan celah pada langit-langit serta
anomali kraniofasial lain dan pada musim dingin atau hujan.5
Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran nafas atas makin besar
kemungkinan terjadinya otitis media akut. Pada bayi terjadinya otitis media akut
dipermudah oleh karena tuba eustachius pendek, lebar, dan agak horizontal.2,6

2.3.3. Etiologi
Etiologi dari OMA adalah:
1. Bakteri
Bakteri piogenik merupakan penyebab OMA yang tersering. Menurut
penelitian, 65-75% kasus OMA dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya melalui
isolasi bakteri terhadap kultur cairan atau efusi telinga tengah. Kasus lain tergolong
sebagai non-patogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Tiga
jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae
(40%), diikuti oleh Haemophilus influenzae (25-30%) dan Moraxella catarhalis (10-
15%). Kira-kira 5% kasus dijumpai patogen-patogen yang lain seperti Streptococcus
pyogenes (group A beta-hemolytic), Staphylococcus aureus, dan organisme gram
negatif. Staphylococcus aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada
anak dan neonatus yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Haemophilus

11
influenzae sering dijumpai pada anak balita. Jenis mikroorganisme yang dijumpai
pada orang dewasa juga sama dengan yang dijumpai pada anak-anak.5

2. Virus
Virus juga merupakan penyebab OMA. Virus dapat dijumpai tersendiri atau
bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. Virus yang paling sering dijumpai
pada anak-anak, yaitu respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus, atau
adenovirus (sebanyak 30-40%). Kira-kira 10-15% dijumpai parainfluenza virus,
rhinovirus atau enterovirus. Virus akan membawa dampak buruk terhadap fungsi tuba
Eustachius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adhesi bakteri, menurunkan
efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya.
Dengan menggunakan teknik polymerase chain reaction (PCR) dan virus specific
enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA), virus-virus dapat diisolasi dari
cairan telinga tengah pada anak yang menderita OMA pada 75% kasus.5

2.3.4. Patogenesis
Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan
faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke
dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba eustachius, enzim dan antibody. Karena
ada sesuatu yang mengganggu tuba eustachius, maka fungsinya akan terganggu,
sehingga pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu,
akibatnya kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.1,2,5,6
Infeksi pertama hanya mengenai lapisan mukosa dan submukosa kavum
timpani, tidak mengenai tulang. Pada anak-anak infeksi dapat mengenai kedua
telinga. Akibat infeksi, mukosa menjadi edem, silia paralise dan tuba eustachius
tertutup. Udara dalam kavum timpani diabsorpsi, hingga menyebabkan tekanan
negatif dalam kavum timpani. Hal ini menyebabkan retraksi membran timpani dan
mengiritasi membran mukosa untuk memproduksi cairan eksudat.5,6

12
Bila volume eksudat bertambah banyak akan menaikkan tekanan cairan dalam
kavum timpani dan menyebabkan bertambahnya rasa sakit. Absorpsi toksin
menyebabkan pireksia dan malaise. Bertambahnya tekanan dalam kavum timpani
akan menyebabkan gangguan peredaran darah ke membrane timpani. Bagian dari
membrane timpani yang mendapat tekanan yang terbesar akan menjadi nekrosis,
trombosis kapiler dan akhirnya pecah. Nanah yang bercampur darah keluar dari
telinga, sakit segera hilang, suhu kembali normal.1,2
Jika organisme yang menyebabkan otitis media sangat virulen atau pasien
dalam keadaan lemah, infeksi akan berlanjut terus, ketulian akan bertambah. Cairan
akan berubah lebih kuning dan berbau. Perubahan ini oleh karena pressure
necrosis dalam sel-sel mastoid yang menyebabkan destruksi dinding sel.5,6

2.3.5. Stadium Otitis Media Akut


OMA dalam perjalanan penyakitnya dibagi menjadi lima stadium, bergantung
pada perubahan pada mukosa telinga tengah, yaitu stadium oklusi tuba Eustachius,
stadium hiperemis atau stadium pre-supurasi, stadium supurasi, stadium perforasi
dan stadium resolusi.1,2

Gambar 3. Membran Timpani Normal

13
1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius
Pada stadium ini, terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai oleh retraksi
membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif di dalam telinga
tengah, dengan adanya absorpsi udara. Retraksi membran timpani terjadi dan posisi
malleus menjadi lebih horizontal, refleks cahaya juga berkurang. Edema yang terjadi
pada tuba Eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Selain retraksi, membran
timpani kadang-kadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau hanya berwarna
keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sulit
dibedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan oleh virus dan
alergi. Tidak terjadi demam pada stadium ini.1,2

2. Stadium Hiperemis atau Stadium Pre-supurasi


Pada stadium ini, terjadi pelebaran pembuluh darah di membran timpani, yang
ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa dan adanya
sekret eksudat serosa yang sulit terlihat. Hiperemis disebabkan oleh oklusi tuba yang
berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik. Proses
inflamasi berlaku di telinga tengah dan membran timpani menjadi kongesti. Stadium
ini merupakan tanda infeksi bakteri yang menyebabkan pasien mengeluhkan otalgia,
telinga rasa penuh dan demam. Pendengaran mungkin masih normal atau terjadi
gangguan ringan, tergantung dari cepatnya proses hiperemis. Hal ini terjadi karena
terdapat tekanan udara yang meningkat di kavum timpani. Gejala-gejala berkisar
antara dua belas jam sampai dengan satu hari. 1,2

14
Gambar 4. Membran Timpani Hiperemis

3. Stadium Supurasi
Stadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen atau
bernanah di telinga tengah dan juga di sel-sel mastoid. Selain itu edema pada mukosa
telinga tengah menjadi makin hebat dan sel epitel superfisial terhancur. Terbentuknya
eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membran timpani menonjol
atau bulging ke arah liang telinga luar.1,2
Pada keadaan ini, pasien akan tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat
serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Pasien selalu gelisah dan tidak dapat tidur
nyenyak. Dapat disertai dengan gangguan pendengaran konduktif. Pada bayi demam
tinggi dapat disertai muntah dan kejang. 1,2
Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak ditangani dengan baik akan
menimbulkan iskemia membran timpani, akibat timbulnya nekrosis mukosa dan
submukosa membran timpani. Terjadi penumpukan nanah yang terus berlangsung di
kavum timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil, sehingga tekanan kapiler
membran timpani meningkat, lalu menimbulkan nekrosis. Daerah nekrosis terasa
lebih lembek dan berwarna kekuningan atau yellow spot. 1,2

15
Keadaan stadium supurasi dapat ditangani dengan melakukan miringotomi.
Bedah kecil ini kita lakukan dengan menjalankan insisi pada membran timpani
sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi
pada membran timpani akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur,
lubang tempat perforasi lebih sulit menutup kembali. Membran timpani mungkin
tidak menutup kembali jikanya tidak utuh lagi. 1,2

Gambar 5. Membran Timpani Bulging dengan Pus Purulen

4. Stadium Perforasi
Stadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret berupa
nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar.
Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). Stadium ini sering
disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya virulensi kuman.1,4
Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu tubuh menurun
dan dapat tertidur nyenyak. Jika membran timpani tetap perforasi dan pengeluaran
sekret atau nanah tetap berlangsung melebihi tiga minggu, maka keadaan ini disebut
otitis media supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama
lebih satu setengah sampai dengan dua bulan, maka keadaan itu disebut otitis media
supuratif kronik. 1,4

16
Gambar 6. Membran Timpani Peforasi

5. Stadium Resolusi
Keadaan ini merupakan stadium akhir OMA yang diawali dengan berkurangnya
dan berhentinya otore. Stadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur
normal hingga perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen akan
berkurang dan akhirnya kering. Pendengaran kembali normal. Stadium ini
berlangsung walaupun tanpa pengobatan, jika membran timpani masih utuh, daya
tahan tubuh baik, dan virulensi kuman rendah. 1,2
Apabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis
media supuratif kronik. Kegagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani
1,2
menetap, dengan sekret yang keluar secara terus-menerus atau hilang timbul.
Otitis media supuratif akut dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media serosa.
Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa mengalami
perforasi membran timpani.1,2

2.3.6. Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis otitis media akut tergantung pada umur dan stadium
penyakit. Pada anak-anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa
nyeri di dalam telinga, keluhan disamping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat

17
riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau pada orang
dewasa,disamping rasa nyeri terdapat juga gangguan pendengaran berupa rasa perih
di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA ialah
suhu tubuh tinggi dapat sampai 39,5 0C (pada stadium supurasi), anak gelisah dan
sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-
kadang anak memegang telinga yang sakit.7

1. Stadium Oklusi Tuba


Gangguan pada telinga timbul terutama akibat adanya vakum dan hydrops ex
vacuo. Keluhan pada telinga yang dirasakan berupa telinga terasa penuh
seperti kemasukan air, pendengaran terganggu, kadang disertai otalgia, tinitus.
Penderita dapat mengalami ISPA sebelumnya yang ditandai dengan demam,
batuk, dan pilek18.
Pada pemeriksaan otoskopi, didapatkan gambaran membran timpani retraksi
(tertarik ke medial) yang ditandai dengan membran timpani tampak lebih
cekung, brevis lebih menonjol, manubrium malei lebih horisontal dan lebih
pendek, tidak tampak plika anterior, refleks cahaya hilang atau berubah18.
2. Stadium Hiperemis (presupurasi)
Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani tampak hiperemis dan edema 19.
Kadang tampak adanya air fluid level (gambaran cairan yang berbatas jelas
dengan udara dalam kavum timpani) dan air bubles (gelembung udara
bercampur dengan cairan di dalam kavum timpani)18.
3. Stadium Supurasi
Tekanan dalam kavum timapni yang menjadi lebih tinggi akibat pus
memberikan gejala otalgia hebat. Penderita bayi atau anak menjadi rewel dan
gelisah. Pada umumnya, penderita juga mengalami demam tinggi, nadi
meningkat, dan pasien tampak sangat sakit 19,18. Keluhan yang dialami pada
stadium kataralis masih dirasakan, bahkan kualitasnya meningkat. Demikian
juga ISPA yang diderita sebelumnya masih ada18.

18
Pada MAE tidak didapatkan sekret. Membran timpani tampak sangat
hiperemis, cembung ke lateral (bombans), terkadang tampak adanya pulsasi
(keluarnya nanah dari lubang perforasi sesuai dengan denyutan nadi)19.
4. Stadium Perforasi
Mukopus yang mengalir melalui perforasi ke MAE mengakibatkan tekanan
dalam kavum timpani menurun, sehingga gejala otalgia juga berkurang.
Penderita mengeluh adanya otore. Selain itu, dirasakan adanya kurang
pendengaran dan masih didapatkan keluhan infeksi saluran napas atas18.
5. Stadium Resolusi
Pada stadium ini, kebanyakan penderita masih merasakan gangguan
pendengaran. Keluhan yang dialami pada stadium sebelumnya sudah tidak
dirasakan lagi18.
Pada pemeriksaan otoskopi, didapatkan MAE yang bersih tanpa sekret,
membran timpani tidak lagi hiperemis dan warnanya kembali seperti mutiara.
Posisi membran timpani telah normal kembali. Lubang perforasi masih
tampak, biasanya pada pars tensa19.

OMA dapat dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai
OMA. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda yang ada pada
OMA dan otitis media dengan efusi. Efusi telinga tengah dapat menimbulkan
gangguan pendengaran dengan 0-50 decibels hearing loss. 7,11

Tabel 1. Perbedaan Gejala dan Tanda Antara OMA dan Otitis Media dengan Efusi
11,12

Otitis Media dengan


Gejala dan tanda Otitis Media Akut
Efusi

19
Nyeri telinga (otalgia), menarik telinga + -
(tugging)
Inflamasi akut, demam + -
Efusi telinga tengah + +
Membran timpani membengkak +/- -
(bulging), rasa penuh di telinga
Gerakan membran timpani berkurang + +
atau tidak ada
Warna membran timpani abnormal + +
seperti menjadi putih, kuning, dan biru
Gangguan pendengaran + +
Otore purulen akut + -
Kemerahan membran timpani, erythema + -

2.3.7. Diagnosis
Menurut Kerschner (2007), kriteria diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal
berikut, yaitu:8,9,11

1. Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut.


2. Ditemukan adanya tanda efusi.
Efusi merupakan pengumpulan cairan di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan
adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran
timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani,
terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, dan terdapat cairan yang
keluar dari telinga.

20
3. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan
adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti kemerahan atau erythema pada
membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas
normal.
Keparahan OMA dibagi kepada dua kategori, yaitu ringan-sedang, dan berat.
Kriteria diagnosis ringan-sedang adalah terdapat cairan di telinga tengah, mobilitas
membran timpani yang menurun, terdapat bayangan cairan di belakang membran
timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. Selain itu,
juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tengah, seperti demam, otalgia,
gangguan pendengaran, tinitus, vertigo dan kemerahan pada membran timpani. Tahap
berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambahan ditandai dengan demam
melebihi 39,0C, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat.13
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang
dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang
telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan
atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga. Jika konfirmasi diperlukan,
umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatic (pemeriksaan telinga dengan
otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil
untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan
gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan
pemeriksaan dini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas diagnosis OMA. Namun
umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa. Efusi telinga
tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang
telinga). Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi
perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam
minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan
kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian
antibiotic, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi. 10,11

21
2.3.8. Penatalaksanaan
Otitis media akut termasuk dalam penyakit yang self-limiting, yang mana jika
pasien tidak menunjukan perkembangan kearah komplikasi. Seiring berjalannya
waktu, antibiotic tetap merupakan pilihan terapi inisial untuk OMA. Selain pemberian
antibiotic, analgesic dan antipiretik berperan dalam manajemen simptomatik.
Menurut penelitian terbaru, dekongestan dan antihistamin tidak terlalu berperan besar
dalam fase akut maupun fase akhir, tetapi dapat berguna meredakan gejala nasal
(bersin bersin, hidung tersumbat). Selain pengobatan medikamentosa, dapat
dilakukan tindakan timpanosintesis dan miringotomi untuk penatalaksaan OMA.
Tindakan dilakukan jika pengobatan dengan antibiotic tidak memberikan kemajuan
yang baik.13,14
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and by the Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR) mengeluarkan beberapa prinsip
penggunaan antibiotic pada publik guna mengurangi terjadinya resistensi pemberian
antibiotic dalam komunitas. Berikut merupakan prinsip penggunaan antibiotic. 13
- Episode otitis media harus diklasifikasikan sebagai OMA atau otitis media
dengan efusi (OME)
- Antimikroba di indikasikan untuk terapi OMA, walaupun diagnosanya
memerlukan bukti adantya efusi telinga dan tanda / gejala penyakit local
maupun sistemik
- Otitis media akut yang tidak ada komplikasi dilakukan terapi dalam 5 7 hari
dengan antibiotic, berlaku untuk pasien lebih dari 2 tahun
- Antimikroba tidak diindikasikan untuk pengobatan awal OME; Pengobatan
dapat diindikasikan jika efusi bertahan lebih lama dari 3 bulan
- Otitis media efusi yang presisten setelah terapi OMA tidak memerlukan terapi
berulang dengan antibiotic
- Penggunaan profilaksis antibiotic disediakan untuk mengontrol kejadian
OMA yang didefinisikan sebagai episode 3 atau lebih, terdokumentasi dengan
baik dalam 6 bulan atau 4 atau lebih episode dalam 12 bulan.

22
Penanganan OMA sesuai dengan stadium perjalanan penyakitnya. Pada
stadium oklusi dimana terjadinya tekanan negative dalam telinga tengah dan
kemungkinan sudah terjadinya efusi atau belum dapat dilakukan terapi yang
bertujuan untuk menghilangkan tekanan negative telinga tengah. Dekongestan nasal
maupul per-oral dapat digunakan untuk mengurangi obstruksi hidung / edema
mukosa dan dapat membuka saluran tuba eustasius yang tertutup. Sediaan
dekongestan seperti pseudoefedrin, phenylephrine yang menstimulasi reseptor alfa
dan melepaskan norepinefrin, sehingga terjadi efek simpatik, vasokonstriksi,
mengurangi edema mukosa. Harus diperhatikan penggunaan dekongestan tidak
disarankan pada ibu hamil, orang dengan gangguan jantung, ginjal. Penggunaan
dekongestan topical / tetes hidung perlu dibatasi 3 hari. Penggunaan jangka lama
menyebabkan takifilaksis, rebound nasal mucosal edema, dan rebound nasal
congestion. Sediaan phenylephrine nasal drop 0,16% per 3 jam pada infant > 6 bulan,
anak dewasa dengan 0,25 1 % , 2 3 tetes per 4 jam, selama 3 hari.16,17
Terapi mulai dari stadium presupurasi dan supurasi adalah antibiotic dosis
tinggi dengan kombinasi obat simptomatik (analgesic-antipiretik, dekongestan).
Dengan belum / tidak tersedianya hasil kultur cairan efusi, pemilihan regimen
antibiotic harus memperhatikan beberapa aspek:
- Antibiotik yang digunakan bersifat boardspektrum (untuk bakteri bakteri
umum yang sering)

- Antibiotik harus diberikan secara individual untuk anak dengan alergi,


toleransi, paparan antibiotik, biaya, dan tingkat resistensi masyarakat
sebelumnya
Antibiotic dosis tinggi seperti amoxicillin (90 mg/kg/hari) merupakan first
line agent dalam guideline 2013 yang mana amoxicillin golongan penisilin
(betalaktam) dan bersifat boardspektrum. Pemberian dosis tinggi antibiotic telah
menunjukan kemajuan klinis yang baik dan menurunkan komplikasi Otitis media
supuratif kronik pada OMA, yang mana menjadikan amoxicillin sebagai terapi

23
pilihan utama. Pada orang dengan sensitive penicillin / alergi terhadapnya, alternative
yang dapat digunakan adalah golongan sefalosporin generasi 2 / 3 (per-oral, IM
Ceftriaxone) dapat digunakan selain golongan quinolone (eritromisin, clindamisin,
azitromisin).14,15,16,17
Pasien yang tidak menunjukan adanya perbaikan dalam 2 3 hari pada
pemakaian lini utama, harus di tinjau ulang dan diberikan terapi alternative. Terapi
alternative meliputi kombinasi amoxicillin clavulanate (625 mg x 3/ hari), IM / IV
Ceftriaxone 1-2 gram, clindamisin sefalosporin gen 3 (150 mg clindamisin x 3/ hari
+ ceftriaxone 500 mg/hari) dapat digunakan sebagai pengganti lini utama. Asam
clavunalat digunakan sebagai kombinasi karena dapat menghambat enzim
betalaktamase bakteri sehingga kerja amoksisilin tidak terganggu. Untuk kasus berat
stadium supurasi, tindakan timpanosintesis dan miringotomi disarankan dilakukan
selain terapi mediamentosa.13,15
Tindakan yang dilakukan dengan oprasi OMA dibagi menjadi 3 yaitu
timpanosintesis, miringotomi, miringotomi dengan pipa ventilasi (Grommet).
Timpanosintesis digunakan sebagai alat diagnosis kultur cairan efusi. Miringotomi
dengan atau tanpa pipa ventilasi digunakan sebagai terapi drainase cairan dari teinga
tengah. Insisi dilakukan pada membrane timpani posisi postero-inferior/ perluasan
dari titik punksi timpanosintesis.15

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. 8,9,11


1. Pengobatan
Penatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan
pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan
pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik. Tujuan
pengobatan pada otitis media adalah untuk menghindari komplikasi intrakrania dan
ekstrakrania yang mungkin terjadi, mengobati gejala, memperbaiki fungsi tuba
Eustachius, menghindari perforasi membran timpani, dan memperbaiki sistem imum
lokal dan sistemik.

24
Pada stadium oklusi tuba, pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba
Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Diberikan obat tetes
hidung HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik untuk anak kurang dari 12 tahun
atau HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologis untuk anak yang berumur atas 12 tahun
pada orang dewasa. Sumber infeksi harus diobati dengan pemberian antibiotik.
Pada stadium hiperemis dapat diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan
analgesik. Dianjurkan pemberian antibiotik golongan penisilin atau eritromisin. Jika
terjadi resistensi, dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau
sefalosporin. Untuk terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar konsentrasinya
adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan
pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Antibiotik diberikan minimal
selama 7 hari. Bila pasien alergi tehadap penisilin, diberikan eritromisin. Pada anak,
diberikan ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam empat dosis,
amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam 3
dosis.
Pada stadium supurasi, selain diberikan antibiotik, pasien harus dirujuk untuk
melakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga gejala cepat
hilang dan tidak terjadi ruptur.
Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar, kadang secara
berdenyut atau pulsasi. Diberikan obat cuci telinga (ear toilet) H2O2 3% selama 3
sampai dengan 5 hari serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya sekret
akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalam 7 sampai dengan 10 hari.
Pada stadium resolusi, membran timpani berangsur normal kembali, sekret
tidak ada lagi, dan perforasi menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya sekret
mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Antibiotik dapat
dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila keadaan ini berlanjut, mungkin telah terjadi
mastoiditis.

25
2. Pembedahan
Terdapat beberapa tindakan pembedahan yang dapat menangani OMA
rekuren, seperti miringotomi dan timpanosintesis.
a. Miringotomi
Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, supaya
terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Syaratnya adalah harus
dilakukan secara dapat dilihat langsung, anak harus tenang sehingga membran
timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-
inferior. Bila terapi yang diberikan sudah adekuat, miringotomi tidak perlu dilakukan,
kecuali jika terdapat pus di telinga tengah.
Indikasi miringostomi pada anak dengan OMA adalah nyeri berat, demam,
komplikasi OMA seperti paresis nervus fasialis, mastoiditis, labirinitis, dan infeksi
sistem saraf pusat. Miringotomi merupakan terapi third-line pada pasien yang
mengalami kegagalan terhadap dua kali terapi antibiotik pada satu episode OMA.
Salah satu tindakan miringotomi atau timpanosintesis dijalankan terhadap anak OMA
yang respon kurang memuaskan terhadap terapi second-line, untuk menidentifikasi
mikroorganisme melalui kultur.12

b. Timpanosintesis
Timpanosintesis merupakan pungsi pada membran timpani, dengan analgesia
lokal supaya mendapatkan sekret untuk tujuan pemeriksaan. Indikasi timpanosintesis
adalah terapi antibiotik tidak memuaskan, terdapat komplikasi supuratif, pada bayi
baru lahir atau pasien yang sistem imun tubuh rendah. Pipa timpanostomi dapat
menurunkan morbiditas OMA seperti otalgia, efusi telinga tengah, gangguan
pendengaran secara signifikan dibanding dengan plasebo dalam tiga penelitian
prospertif, randomized trial yang telah dijalankan.11,12

26
2.3.9. Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi melalui perluasan infeksi secara anatomis. Hal-hal
yang dapat terjadi antara lain:
1. Mastoiditis. Biasanya terjadi pada pasien-pasien imunosupresi atau mereka
yang menelantarkan otitis media akut yang dideritanyaa.
2. Paralisis saraf fasialis. Saraf terkena akibat kontak langsung dengan materi
purulen.
3. Labirinitis. Terjadi akibat perluasan infeksi ke dalam perilimfatik, keadaan ini
akan menyebabkan ketulian dan adanya vertigo.
4. Petrosis. Hampir semua tulang temporal memiliki sel-sel udara dalam apeks
petrosa. Sel-sel ini menjadi terinfeksi melalui perluasan langsung dari infeksi
telinga tengah dan mastoid.
5. Komplikasi lain ke susunan saraf pusat. Antara lain: meningitis, abses otak,
dan hidrosefalus otitis.12

2.3.10. Prognosis
Prognosis untuk otitis media akut sangat baik bila ditangani dengan tepat dan
cepat. Namun, bila terjadi penumpukan cairan dalam rongga telinga dalam waktu
yang lama maka ada kemungkian otitis media yang diderita akan berubah menjadi
kronis.12

27
BAB III

KESIMPULAN

Otitis media akut (OMA) adalah peradangan telinga tengah dengan gejala dan
tanda-tanda yang bersifat cepat dan singkat. Gejala dan tanda klinik lokal atau
sistemik dapat terjadi secara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam,
gelisah, mual, muntah, diare, serta otore, apabila telah terjadi perforasi membran
timpani.
Adanya suatu gangguan pada tuba eustachius merupakan faktor penyebab
utama timbulnya otitis media. Mula-mula mukosa menjadi edema, silia paralise dan
tuba eustachius tertutup. Udara dalam kavum timpani diabsorpsi, hingga
menyebabkan tekanan negatif dalam kavum timpani. Hal ini menyebabkan retraksi
membran timpani dan mengiritasi membran mukosa untuk memproduksi cairan
eksudat. Kenaikan volume eksudat akan menaikkan tekanan cairan dalam kavum
timpani dan menyebabkan bertambahnya rasa sakit dan gangguan terhadap peredaran

28
darah di membran timpani sehingga menjadi nekrosis, trombosis kapiler dan akhirnya
pecah. Absorpsi toksin menyebabkan pireksia dan malaise.
Manifestasi klinis dan patologi penyakit berdasarkan umur dan stadium
penyakit. Pada bayi dan anak biasanya disertai gejala prodromal, sedangkan pada
dewasa jarang disertai gejala prodromal. Perjalanan penyakit terdiri dari 5 stadium
yaitu stadium oklusi tuba eustachius, stadium hiperemis, stadium supurasi, stadium
perforasi dan stadium resolusi.
Penatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan
pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan
pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik dan antipiretik. Tujuan
pengobatan pada otitis media adalah untuk menghindari komplikasi intracranial dan
ekstrakranial yang mungkin terjadi, mengobati gejala, memperbaiki fungsi tuba
eustachius, menghindari perforasi membran timpani dan memperbaiki sistem imun
local dan sistemik.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar, Z.A. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, ed.
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok. Edisi ke-4. Jakarta. Gaya
baru-FK UI. 2001; 49-58
2. Restuti RD, Bashiruddin J, Damajanti S, Soepardi EA, Iskandar N.Gangguan
pendengaran dan kelainan telinga. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2007.h.10-6.
3. John, J.B. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher. Edisi ke 13
jilid 2. 101-110
4. Adams LG, Boies LR, Higler PA. Anatomi telinga. Boies buku ajar penyakit
THT. Edisi 6. Jakarta: EGC; 1997.h.30-8, 90-1, 203, 276-8. 5. Nelson, W.E., et.
al. Ilmu Kesehatan Anak-Nelson. Edisi ke 12. Bagian ke 2. Jakarta. EGC. 1993
6. Mansjoer A, et. al. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi 3, Media Aesculapius,
FK UI, Jakarta. 2001. 79-81

30
7. Soepardi E, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti R. Serumen dalam Buku AjarIlmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Jakarta; Balai penerbit
FKUI. 2010. Hal. 59-60.
8. Acute Otitis Media: Part II. Treatment in an Era of Incredasing Antibiotic
Resistance. Available at: http: www.aafp.org.afp/20000415.2410.html
9. Journal of Otitis Media Acute by Barley MK, available at URL:
http://www.oncologychannel.com.Headneck.nasaleavity.html
10. American academy of pediatrics. Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media. Available at: http://pediatrics.aapublications.org/content/113/5/1451.full
11. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Acute otitis media and Otitis
media with effusion. Available at: www.beguidelines.ca/pdf/otitis.pdf
12. Clinical Practice Guidelines. Acute otitis media available at:
http://www.rch.org.au/clinicalguide.pdf
13. Donaldson John D. 2017. Acute Otitis Media Treatment & Management.
Medscape otolaryngology and facial plastic surgery. Diakses pada: 4 Juni 2017.
http://emedicine.medscape.com/article/859316-treatment#showall.
14. David E, Rettig E, Tunkel. 2014. Contemporary Concepts in Management of
Acute Otitis Media in Children. Elsevier.
15. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, dkk. Buku Ajar Ilmu kesehatan telinga
hidung tenggorok kepala & leher. Jakarta: BP FKUI; 2016; h. 59 62.
16. Wicker AMM. 2009. Recommendation for the use of OTC Cough and Cold
Medication in Children. US Pharmacist Medscape. Diakses pada: 4 Juni 2017.
http://www.medscape.com/viewarticle/704759_3.
17. Phenylephrine nasal (otc). Medscape. Diakses pada: 4 Juni 2017.
http://reference.medscape.com/drug/neosynephrine-phenylephrine-nasal-343410.
18. Herawati S, Rukmini S. Otitis Media Purulenta Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Telinga Hidung Tenggorok untuk Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi. Jakarta.
EGC, 2004:p. 25-29

31
19. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan Telinga Tengah. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007:p.66-68

32