Anda di halaman 1dari 23

Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIK
SEORANG PEREMPUAN 62 TAHUN DENGAN HEMIPARESE
DEXTRA ET CAUSA STROKE INFARK

Oleh:
Lusiani Puspita
G99161057

Pembimbing:
dr. Ninik Dwiastuti, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Tukinem
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tegalmulyo, Mojosongo, Surakarta
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 18 November 2016
Tanggal Periksa : 24 November 2016
No RM : 01-21-08-21

B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran.

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan utama penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran dirasakan sejak 3 jam yang lalu SMRS. Penurunan
kesadaran terjadi setelah pasien mengalami kejang. Kejang yang dialami pasien terjadi
secara tiba-tiba. Kejang yang dialami pasien terjadi selama 10 menit dan terjadi pada
seluruh tubuh. Kejang yang dialami pasien berhenti sendiri selama 15-20 menit
kemudian kambuh lagi. Pasien meracau, mengompol, dan mulu bergerak seperti
mengunyah. Ketika pasien dibawa ke RS, pasien masih tidak sadarkan diri. Pasien
belum mengonsumsi obat-obatan. Selain itu, pasien juga sudah pernah mengalami
kejang sebelumnya sebanyak 3x dan diikuti dengan penurunan kesadaran.
Sebelum pasien kejang, pasien mengeluh terbangun dari tidur kemudian
merasakan nyeri pada kepala dan kaku pada tangan kanan selamat 5 menit lalu
kejang. Keluhan muntah (-), kesemutan di anggota gerak (-). Pasien bicara pelo (-),
tersedak (-),

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan serupa : + (3x)
Riwayat hipertensi : + (tidak terkontrol)
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat DM : + (tidak terkontrol)
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat stroke : + (Februari 2015), bicara pelo (-),
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : + (tidak terkontrol)
Riwayat DM : + (tidak terkontrol)
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi


Penderita punya kebiasaan makan goreng-gorengan dan makanan berlemak yang
lain.
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

G. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal seorang diri di rumah.
Pasien mondok di RSDM dengan menggunakan BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
Keadaan umum pasien adalah sakit sedang, kesadaran pasien compos mentis
E4V5M6, dan gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital
Tekanan darah : 200/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 37.1 C (per aksila)

C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), petechie (-), venektasi (-), spider naevi (-), striae
(-), hiperpigmentasi (-).

D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-)

H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-).

I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-).

J. Thorax
1. Retraksi (-)
2. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I dan II intensitas normal, reguler, dan bising (-)
3. Paru
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri (statis dan
Dinamis), gerakan paradoksal (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar (vesikuler/vesikuler), suara tambahan (-)

K. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal 10x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar, dan lien kesan normal

L. Ekstremitas
Oedem Akral dingin

- - - -
- - - -
M.Status Psikiatri
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : perempuan, tampak sesuai umur,
berpakaian rapi, perawatan diri cukup baik
b. Kesadaran :
1) Kuantitatif : compos mentis
2) Kualitatif : tidak berubah
c. Perilaku dan aktivitas motorik : normoaktif
d. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan dengan cukup
tepat
e. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif, kontak mata agak kurang
2. Afek dan Mood
a. Afek : appropiate
b. Mood : normal
3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :-
b. Ilusi :-
4. Proses Pikir
a. Bentuk : realistik
b. Isi : waham (-)
c. Arus : koheren
5. Sensorium dan Kognitif
a. Daya konsentrasi : cukup
b. Orientasi :
1) Orang : baik
2) Waktu : baik
3) Tempat : baik
6. Daya Nilai : daya nilai realitas dan sosial baik
7. Insight : derajat 5

N. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dalam batas normal
Fungsi vegetaif : dalam batas normal
Fungsi sensorik :
1. Rasa ekseteroseptik Lengan Tungkai
Nyeri (+/+) (+/+)
Rabaan (+/+) (+/+)
2. Rasa propioseptik Lengan Tungkai
Rasa posisi (+/+) (+/+)
Rasa nyeri tekan (+/+) (+/+)
Rasa nyeri tusuk (+/+) (+/+)
3. Rasa kortikal
Stereogonsis : normal
Barognosis : normal
Pengenalan 2 titik : normal

Fungsi motorik dan reflek


Atas ka/ki Tengah ka/ki Bawah ka/ki
a. Lengan
1) Kekuatan 1/5 1/5 1/5
2) Tonus /n /n /n
3) Reflek Fisiologis
a) Reflek Biseps +3/+2
b) Reflek Triseps +3/+2
4) Reflek Patologis
a) Reflek Hoffman +/-
b) Reflek Tromner +/-
b. Tungkai
1) Kekuatan 1/5 1/5 1/5
2) Tonus /n /n /n
3) Klonus
a) Lutut -/-
b) Kaki -/-
4) Reflek Fisiologis
a) Reflek Patella +3/+2
b) Reflek Achilles +3/+2
5) Reflek Patologis
a) Reflek Babinsky +/-
b) Reflek Chaddock +/-
c) Reflek Oppenheim -/-
d) Reflek Gordon -/-
e) Reflek Schaeffer -/-
f) Reflek Rosolimo -/-
g) Reflek Mendel Bechtrew -/-

Nervus Cranialis
1. Nervus II, III : pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek pupil (+/+)
2. Nervus III, IV, VI : pergerakan bola mata normal
3. Nervus VII : kesan simetris
4. Nervus XII : kesan simetris, disatria (-), saat menjulurkan lidah ke
sisi kiri

O. Range of Motion (ROM) dan MMT


ROM
NECK MMT
Pasif Aktif
Fleksi 0 - 70 0 - 70 5
Ekstensi 0 - 40 0 - 40 5
Lateral bending kanan 0 - 60 0 - 60 5
Lateral bending kiri 0 - 60 0 - 60 5
Rotasi kanan 0 - 90 0 - 90 5
Rotasi kiri 0 - 90 0 - 90 5

Ektremitas Superior ROM Pasif ROM Aktif MMT


Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra D S
Fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Ektensi 0-50 0-50 0-50 0-50 1 5
Abduksi 0-180 0-180 0-180 0-180 1 5
Shoulder
Adduksi 0-75 0-75 0-75 0-75 1 5
Eksternal Rotasi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Internal Rotasi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Fleksi 0-150 0-150 0-150 0-150 1 5
Ekstensi 0 0 0 0 1 5
Elbow
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Ekstensi 0-70 0-70 0-70 0-70 1 5
Wirst
Ulnar Deviasi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5
Radius deviasi 0-20 0-20 0-20 0-20 1 5
MCP I Fleksi 0-50 0-50 0-50 0-50 1 5
MCP II-IV fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
Finger
DIP II-V fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90 1 5
PIP II-V fleksi 0-100 0-100 0-100 0-100 1 5
MCP I Ekstensi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5

ROM Pasif ROM Aktif MMT


Ektremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra D S
Fleksi 0-120 0-120 0-120 0-120 1 5
Ektensi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5
Abduksi 0-45 0-45 0-45 0-45 1 5
Hip
Adduksi 0-45 0-45 0-45 0-45 1 5
Eksorotasi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5
Endorotasi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5
Fleksi 0-120 0-120 0-120 0-120 1 5
Knee
Ekstensi 0 0 0 0 1 5
Dorsofleksi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5
Plantarfleksi 0-30 0-30 0-30 0-30 1 5
Ankle
Eversi 0-50 0-50 0-50 0-50 1 5
Inversi 0-40 0-40 0-40 0-40 1 5

P. Status Ambulansi
Skor ADL dengan Barthel Index
Activity Score
Feeding
0 = unable 10
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau
membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 0
5 = independen (atau menggunakan shower)
Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 0
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
Dressing
0 = dependen 5
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan
sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita,
dll.
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 5
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani 0
sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 0
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
sendiri
10 = independen (on and off, dressing)
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 0
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun,
tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable 0
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen
Total (0-100) 25 (dependen
berat)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium Darah (19 November 2016)
Hasil Satuan Rujukan
SITOLOGI
Hb 13.3 g/dl 12.0-15.6
HCT 39 33-45
AE 4.66 106/l 4.10-5.10
AL 8.2 103/l 4,5-11
AT 162 103/l 150-450
KIMIA KLINIK
GDS 674 mg/dL 60-140
GDP 227 mg/dl 70 110
Ureum 51 mg/dL <50
Kreatinin 1.6 mg/dL 0,6-1.1
Asam urat 10 mg/dl 2.4 -6.1
SGOT 47 U/L <35
SGPT 33 U/L <45
Kolesterol 198 mg/dl 50-200
Total
HDL-L 39 mg/dl 38-92
LDL-L 137 mg/dl 100-224
Trigliserida 198 mg/dl <150
ELEKTROLIT
Na 129 mmol/ L 136-145
K 3.6 mmol/ L 3.7-5.1
Ca 1.16 mmol/ L 1.17-1.29

B. Foto CT Scan (19 November 2016)


Tidak tampak infark, pendarahan, mau pun SOL intracerebral.

IV. ASSESSMENT
Klinis : Hemiparese dextra (perbaikan), riwayat penurunan
kesadaran, riwayat kejang general tonik klonik
seizure, cephalgia akut
Topis : Cortex sinistra
Etiologis : Reccurent stroke e.c. Stroke Non Hemoragik

V. DAFTAR MASALAH
A. Masalah Medis : Hemiparese dextra
B. Problem Rehabilitasi Medik :
1. Fisioterapi : penderita sulit menggerakkan ekstremitas kanannya
terutama lengan kanan
2. Speech Terapi :-
3. Okupasi Terapi : gangguan dalam melakukan aktivitas fisik
4. Sosiomedik : memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
5. Ortesa-protesa : keterbatasan saat ambulansi
6. Psikologi : beban pikiran penderita dalam menghadapi penyakit
karena merasa tidak didukung oleh keluarga.

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
1. Head up 30
2. O2 nasal kanul 3 lpm
3. Diet nasi lunak 1700 kkal/hari
4. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi Citicolin 500 mg/ 12 jam
6. Injeksi Metamizole 1 gram/ 12 jam
7. Injeksi Diazepam 10 mg
8. Injeksi Vitamin B12 500 mg/ 12 jam
9. Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam
10. Fenitoin 2 x 100 mg
11. Allopurinol 1 x 100 mg
12. Simvastatin 1 x 200 mg
13. Dulcolax supp extra
14. Amlodipin 1 x 10 mg
B. Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi:
a. Proper bed positioning
b. Breathing excercise
c. ROM dan stretching excercise
d. Strengthening excercise
e. Mobilisasi bertahap sesuai kondisi
2. Speech Terapi: -
3. Okupasi Terapi: Melatih pasien agar dapat menjalankan ADL sesuai fungsi awalnya.
4. Sosiomedik: Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan
pasien dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan membantu pasien
untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah.
5. Ortesa-protesa: Menyiapkan alat bantu jalan jika diperlukan (quadripod atau tripod).
6. Psikologi: Evaluasi status mental pasien dan merencanakan terapi psikologis
berdasarkan hasil pemeriksaan status mental pasien tersebut, memberikan terapi
suportif pada keluarga pasien
7. PSM: evaluasi sosial ekonomi

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP


A. Impairment
Hemiparese dextra e.c. stroke berulang, spastisitas anggota gerak kanan.
B. Disabilitas
Terjadi disabilitas personal berdasarkan Barhel Index dengan skor ADL 25 (dependen
berat) dengan gangguan mandi, perawatan diri, berpakaian, menggunakan toilet,
transfer, mobilisasi, dan menaiki tangga.
C. Handicap
Gangguan berinteraksi dengan masyarakat luas, keterbatasan menghadiri acara sosial
seperti pengajian dan undangan pernikahan.

VIII. PLANNING
A. Planning diagnostik :-
B. Planning terapi :-
C. Planning edukasi :
1. Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa
terjadi
2. Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang
dilakukan
3. Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk
melakukan terapi
D. Planning monitoring : Evaluasi hasil fisioterapi

IX. GOAL
A. Jangka pendek
1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan
2. Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.
3. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot
4. Meningkatkan dan memelihara ROM
5. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita pasien

B. Jangka panjang
1. Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase akut,
tetapi juga fase kronik.
2. Minimalisasi impairment dan disabilitas pada pasien
3. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus decubitus,
pneumonia, atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain sebagainya.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Stroke
A. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala klinis
mendadak dan terjadi selama lebih dari 24 jam yang tidak lain diakibatkan oleh
gangguan vaskular serta bisa berujung terhadap kematian (WHO, 2014).

B. Epidemiologi
Stroke menempati peringkat keempat sebagai penyebab kematian di dunia setelah
penyakit jantung, kanker, dan infeksi saluran pernapasan bawah kronis. Dari semua
kejadian stroke, 87% kasus adalah stroke iskemik, 10% kasus adalah stroke hemoragik
intraserebral, dan 3% kasus adalah stroke hemoragik subarakhnoid (Go et al., 2013).
Dari Survey ASNA di 28 RS seluruh Indoneisia, diperoleh gambaran bahwa penderita
laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dan profil usia 45 tahun yaitu 11,8%, usia
45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Data-data lain dari
ASNA Stroke Collaborative Study diperoleh angka kematian sebesar 24,5% (Misbach
et al., 2007).
Stroke adalah penyebab utama disabilitas jangka panjang di Amerika Serikat. Di
antara pasien stroke iskemik yang berusia 65 tahun, disabilitas yang dapat diamati
pada 6 bulan setelah stroke di antaranya adalah 50% memiliki beberapa hemiparesis,
46% memiliki defisit kognitif, 35% memiliki gejala depresi, 19% memiliki afasia, dan
26% aktivitas kehidupan sehari-harinya bergantung pada orang lain. Dari sudut
pandang neuropsikiatri, depresi pasca stroke adalah komplikasi yang sering timbul
(Loubinoux, 2012). Sepertiga dari orang yang memiliki stroke menderita depresi
setelah 1-6 bulan (Townend, 2010). Depresi pasca stroke akan berdampak juga terhadap
gangguan kognitif, peningkatan mortalitas, risiko jatuh, peningkatan disabilitas, dan
memperburuk hasil dari rehabilitasi (Srivastava, 2010).

C. Faktor Resiko
Faktor risiko stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
1. Faktor risiko yang bisa dikendalikan:
a. Hipertensi
b. Penyakit jantung
c. Fibrilasi atrium
d. Endokarditis
e. Infark miokard
f. Merokok
g. Anemia sel sabit
h. Transient Ischemic Attack (TIA)
i. Diabetes Mellitus
j. Stenosis Karotis Asimtomatik
k. Hiperhomosisteinemia
l. Obesitas
m. Inaktifitas fisik
n. Konsumsi obat
o. Dislipidemia
p. Stress psikologis
2. Faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Herediter
d. Ras dan etnis
e. Geografi (Setyopranoto, 2011)

D. Klasifikasi
1. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Emboli serebri
2. Stroke Hemoragik
a. Pendarahan intra serebral
b. Pendarahan subarachnoid

E. Patofisiologi
1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif):
Merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan
perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-
tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum.
Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa
awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba,
dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh
dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada lapisan intima arteria
besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel
sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga
lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung
terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga
dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah
yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut:
arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima
akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang
terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan
melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi.
Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap
tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
2. Embolisme:
Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita
trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung,
sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit
jantung. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya
embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit. Tempat yang paling sering
terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
3. Perdarahan serebri
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua
kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri
serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga
jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi
jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus
wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut
dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat
bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Stroke iskemik akut hasil dari
oklusi vaskuler sekunder akibat penyakit tromboemboli. Iskemia menyebabkan
hipoksia sel dan menipisnya adenosin trifosfat selular (ATP). Tanpa ATP, tidak ada
lagi energi untuk mempertahankan gradien ionik melintasi membran sel dan
depolarisasi sel. Masuknya ion natrium dan kalsium dan aliran pasif air ke dalam sel
memimpin timbulnya edema sitotoksik. Stroke iskemik dapat terjadi berdasarkan 3
mekanisme yaitu trombosis serebri, emboli serebri dan pengurangan perfusi sitemik
umum. Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses
oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal. Emboli serebri adalah pembentukan
material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh
darah tertentu sehingga memblokade aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik
dapat mengakibatkan kondisi iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses
perdarahan atau hipovolemik (Jauch, 2015).

F. Tatalaksana
Penatalaksanaan stroke iskemik trombotik berdasarkan waktunya meliputi fase
prehospital, fase akut, fase perawatan dan fase pemulihan/rehabilitasi. Pada fase
prehospital diperlukan pendekatan diagnosis secara klinis serta mengatasi kegawatan
(primary survey), selain itu diperlukan sistem transportasi dan rujukan yang baik
untuk mengantarkan penderita ke pusat kesehatan secepat mungkin. Berdasarkan
guideline penatalaksanaan stroke fase akut antara lain:
1. Evaluasi cepat dan diagnosis: berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
neurologis, skala stroke dengan NIHSS.
2. Terapi umum/suportif:
a. Stabilitas jalan nafas dan pernafasan: dianjurkan memantau terus status
neurologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen dalam 72
jam pada pasien dengan defisiti neurologis yang nyata. Pemberian oksigenasi
dianjurkan pada keadaan saturasi <95% (bila pasien stroke trombotik non
hipoksia tidak perlu tambahan oksigen). Intubasi ETT diperlukan pada pasien
hipoksia (pO2 < 60 mmHg atau pCO2> 50 mmHg), syok, atau pada pasien yang
berisiko aspirasi. Bila perlu dilakukan trakeostomi bila pemakaian ETT lebih
dari 2 minggu.
b. Stabilisasi hemodinamik: infus kristaloid/koloid, pemasangan central venous
catheter dan dijaga tekanannya 5-12 mmHg, pemantauan tekanan darah
optimal 140-220 mmHg untuk stroke trombotik fase akut, monitoring jantung
pada 24 jam pertama, bila ada penyakit jantung kongestif segera
mengatasinya, hipotensi arterial, hipovolemia.
c. Pemeriksaan awal fisik umum: tekanan darah, pemeriksaan jantung,
pemeriksaan neurologis umum awal (derajat kesadaran, pupil dan okulomotor,
keparahan hemiparesis).
d. Pengendalian tekanan intra kranial (TIK): pemantauan ketat terhadap edema
serebral terutama 24 jam pertama pasca stroke dengan melihat perburukan
neurologis, terutama penderita dengan GCS <9 dipasang monitor TIK dengan
sasaran terapi <20 mmHg dan CPP> 70 mmHg. Pada penderita dengan
kenaikan TIK, posisi kepala 20-30o, hindari penekanan vena jugularis, hindari
hipotermi, jaga norovolumi, osmoterapi dengan mannitol 0,25-0,5 g/kgBB
selama 20 menit diulang tiap 4-6 jam.
e. Pengendalian suhu tubuh: pemberian asetaminofe 650 mg bila suhu > 38,5 oC,
pemeriksaan hapusan dan kultur bila dicurigai ada infeksi.
f. Pemeriksaan penunjang: EKG, kimia darah, fungsi ginjal, hemtologi, faal
hemostasis, glukosa darah, analisis urine, analisis gas darah, serum elektrolit,
foto rontgen dada, CT Scan tanpa kontras (PERDOSSI, 2011).
Agen trombolitik menunjukkan peran yang utama dalam penatalaksaaan stroke.
Agen trombolitik digunakan untuk memicu tingkat reknalisasi endogen sehingga
terjadi reperfusi jaringan. Syarat pemberian tPA adalah hanya diberikan pada 3 jam
pertama sejak serangan, tidak ada serangan stroke maupun trauma pada 3 bulan
terakhir dan tekanan darah sistolik < 185 mmHg (PERDOSSI, 2011), sedangkan
menurut The European Cooperative Acute Stroke Study, penggunaan trombolitik
dalam 4,5 jam masih bermanfaat dan aman.
Risiko perdarahan meningkat pada penggunaan tPA di atas 6 jam sejak
serangan, diduga karena terbentuknya porous pada blood brain barier. Risiko
perdarahan diduga meningkat berhubungan dengan peningkatan usia, perubahan
iskemi awal pada CT scan, peningkatan tekanan darah dan gula darah.
Penurunan tekanan darah pada stroke akut akan memperkecil kemungkinan
terjadinya edema serebral, transformasi perdarahan, mencegah kerusakan vaskular
lebih lanjut dan terjadinya serangan stroke ulang (early recurrent stroke). Akan tetapi,
disisi lain, penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mengakibatkan penurunan
perfusi serebral sehingga kerusakan daerah iskemik di otak akan menjadi semakin
luas. Terlebih pada hipertensi kronik dengan kurva perfusi (tekanan darah aliran
darah ke otak) bergeser ke kanan, Penurunan tekanan darah pada kondisi seperti ini
akan semakin mengakibatkan penurunan perfusi serebral. Atas dasar itu, dalam batas-
batas tertentu, penurunan tekanan darah pada pasien stroke fase akut dengan kondisi
darurat emergensi sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena dapat memperburuk
kondisi pasien, menimbulkan kecacatan dan kematian. Sementara itu, pada banyak
pasien stroke akut, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama
setelah awitan serangan stroke.
Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan rutin
tidak di anjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keluaran neurologik.
Pada sebagian besar pasien, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24
jam pertama setelah awitan serangan stroke. Guideline stroke tahun 2011
merekomendasikan penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut agar
dilakukan secara hati-hati dengan memperhatikan beberapa kondisi dibawah ini:
1. Pada pasien stroke iskemia akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik
maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah
sistolik > 220 mmHg atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Pada pasien stroke
iskemik akut yang diberi terapi trombolitik (rTPA), tekanan darah sistolik
diturunkan hingga < 185 mmHg dan tekanan darah diastolik < 110 mmHg. Obat
antihipertensi yang digunakan adalah Labetolol, Nitropruside, Nikardipin atau
Diltiazem intravena.
2. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut, apabila tekanan darah sistolik >
200 mmHg atau mean Arterial Pressure (MAP) > 150 mmHg, tekanan darah
diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinyu
dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
3. Apabila tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai
dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, dilakukan pemantauan
tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat
antihipertensi intravena secara kontinu atau intermitten dengan pemantauan
tekanan perfusi serebral > 60 mmHg.
4. Apabila tekanan darah sistole > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa disertai
gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara
hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau
intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110
mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. Pada Studi INTERACT 2010,
penurunan tekanan darah sistole hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.
5. Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal, tekanan darah harus dipantau dan
dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk mencegah resiko
terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan ulang. Untuk mencegah
terjadinya perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan
subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga tekanan darah sistole 140 160
mmHg. Sedangkan tekanan darah sistole 160 180 mmHg sering digunakan
sebagai target tekanan darah sistole dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme,
namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya
kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskuler.
6. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga lebih
rendah dari target diatas pada kondisi tertentu yang mengancam target organ
lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut
dan ensefalopati hipertensif. Target penurunan tersebut adalah 15 25% pada jam
pertama dan tekanan darah sistolik 160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.
7. Pada stroke iskemik akut, hipertensi yang tidak di kelola dengan baik dapat
berakibat meluasnya area infark (reinfark), edema serebral serta transformasi
perdarahan, sedangkan pada stroke perdarahan, hipertensi dapat mengakibatkan
perdarahan ulang dan semakin luasnya hematoma (perdarahan) (PERDOSSI,
2011).
Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut harus dilakukan dengan hati-
hati. Penurunan tekanan darah yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kerusakan semakin parah dan memperburuk keadaan klinik neurologik pasien. Oleh
karena itu, pemilihan obat anti hipertensi parenteral yang ideal adalah yang dapat
dititrasi dengan mudah dengan efek vasodilator serebral yang minimal. Pedoman
penurunan tekanan darah pada stroke akut adalah sebagai berikut:
1. Gunakan obat antihipertensi yang memiliki masa kerja singkat (short acting agent).
2. Pemberian obat antihipertensi dimulai dengan dosis rendah
3. Hindari pemakaian obat anti hipertensi yang diketahui dengan jelas dapat
mengakibatkan penurunan aliran darah otak
4. Hindari pemakaian diuretika (kecuali pada keadaan dengan gagal jantung)
5. Patuhi konsensus yang telah disepakati sebagai target tekanan darah yang akan
dicapai.
Penatalaksanaan fase perawatan antara lain:
1. Cairan
a. Infus cairan isotonis, dijaga euvolemi dengan CV 5-12 mmHg
b. Rata-rata kebutuhan cairan 20 cc/kgBB/hari.
c. Balance cairan
d. Mengkoreksi kelainan elektrolit dan asam basa darah
e. Cairan hipotonis yang mengandung glukosa dihindri kecuali dalam keadaan
hipoglikemia.
2. Nutrisi
a. Nutrisi parenteral sebaiknya diberikan dalam 48 jam, oral nutrisi diberikan bila
fungsi menelan sudah baik.
b. Nutrisi yang diberikan pada masa akut adalah sebesar 25-30mg/kgBB/hari.
c. Apabila diperkirakan pemasangan nasogastrik tube melebihi 6 minggu
sebaiknya dilakukan gastrostomi.
3. Pencegahan dan komplikasi
Komplikasi sub akut yang sering terjadi antara lain aspirasi, malnutrisi,
pneumonia, deep vein thrombosis, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik,
dan kontraktur. Untuk itu perlu dilakukan mobilisasi terbatas, penggunaan
antibiotik sesuai kultur, bila perlu menggunakan kasur anti dekubitus. Pasien
dengan risiko DVT perlu diberi heparin subkutan atau LMWH atau heparinoid.
Pada pasien dengan risiko DVT yang tidak dapat menggunakan obat anti koagulan,
sebaiknya menggunakan stocking eksternal atau aspirin.
4. Penatalaksanaan medik lain
Penatalaksanaan medik lain antara lain menjaga kadar glukosa darah tetap
normal, analgesik dan antiemetik digunakan sesuai indikasi, perdarahan lambung
dapat diberikan antihistamin 2.
Untuk menghindari serangan ulang, pada penderita dengan stroke minor/TIA
memerlukan prevesi sekunder dengan obat antiplatelet, obat antihipertensi, statin,
antikoagulan, serta carotid enderectomy untuk pasien tertentu. Obat antiplatelet,
Aspirin, harus diberikan dalam waktu 7 hari sejak terapi awal. Selain itu modifikasi
gaya hidup bebas alkohol, berhenti merokok, olahraga, diet juga berperan untuk
mengurangi risiko stroke.
Penanganan stroke iskemi pada sistem saraf bertujuan untuk mencegah injury
karena iskemia awal dan menghindari reperfusi injury. Reperfusi dapat
menyebabkan iskemi sekunder karena masuknya sel darah putih pada area yang
sebelumnya hipoperfusi sehingga menyebabkan perbuntuan arteriol, selain itu sel
darah putih juga memicu terbentuknya radikal bebas. Citicholine merupakan obat
yang mampu mengurangi iskemia jaringan dengan menstabilkan membran dan
mencegah pembentukkan radikal bebas. Citicholine dapat diberikan 24 jam
pertama semenjak serangan sebanyak 500 mg.
Rehabilitasi program juga harus diperhatikan dalam penatalaksanaan stroke
multidisipliner pada penyakit stroke, terutama karena penurunan angka morbiditas,
maka kecacatan akibat stroke menjadi meningkat. Kecacatan itu antara lain
gangguan bicara, berbahasa dan fungsi lainnya (PERDOSSI, 2011).

G. Prognosis
Sehubungan dengan pemulihan secara fungsional, prognosis stroke pada dewasa
muda baik, terutama bila dibandingkan dengan usia lanjut. Sekitar 50% orang dewasa
muda dengan stroke iskemik serangan pertama akan sembuh. Dari sebuah studi
didapatkan, 90% pasien dengan tindak lanjut jangka panjang mampu melakukan semua
kegiatan sehari-hari secara independen dan 95% mampu berjalan tanpa bantuan.
Berbeda dengan usia lanjut, 35-40% pasien dengan stroke bergantung pada orang lain
pasca stroke. Namun, stroke iskemik pada usia muda berujung pada keterbatasan dalam
kualitas hidup dan okupasi. Selain itu, 22% memiliki depresi yang signifikan hingga
membutuhkan bantuan psikiatri dan 25% pasien mengalami stroke berulang. (Varona et
al, 2004).

H. Komplikasi
Komplikasi akibat stroke dibagi menjadi dua yaitu, komplikasi akut dan
komplikasi kronis. Gejala yang diakibatkan oleh komplikasi akut lima kali lebih
mematikan dari gejala akibat lesi.
Komplikasi akut, di antaranya:
1. Kenaikan tekanan darah
2. Kadar gula darah
3. Gangguan jantung
4. Gangguan respirasi
5. Infeksi dan sepsis
6. Gangguan ginjal dan hati
7. Gangguan cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam basa
8. Ulkus dekubitus akibat stress
9. Inkontinensia atau retensi urin
10. Konstipasi
11. Deep Vein Thrombosis
Komplikasi kronis, di antaranya:
1. Komplikasi dari imobilisasi
2. Rekurensi stroke
3. Spastisitas
4. Kontraktur
5. Shouder hand syndrome
6. Central pain
7. Gangguan sosial ekonomi
8. Gangguan psikologi

II. Rehabilitasi
Rangkaian program rehabilitasi stroke pada pasien ini adalah sebagai berikut:
A. Fisioterapi :
1. Proper bed positioning
2. Breathing excercise
3. ROM dan stretching excercise
4. Strengthening excercise
5. Mobilisasi bertahap sesuai kondisi
B. Speech Terapi : Tidak dilakukan karena pasien tidak memiliki
gangguan bicara.
C. Okupasi Terapi : Melatih pasien agar dapat menjalankan ADL sesuai
fungsi awalnya.
D. Sosiomedik : Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai
bagaimana perawatan pasien dan pentingnya peran
keluarga dalam pengawasan dan membantu pasien
untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah.
E. Ortesa-protesa : Menyiapkan alat bantu jalan jika diperlukan
(quadripod atau tripod).
F. Psikologi : Evaluasi status mental pasien dan merencanakan terapi
psikologis berdasarkan hasil pemeriksaan status
mental pasien tersebut, memberikan terapi suportif
pada keluarga pasien
G. PSM : evaluasi sosial ekonomi
Tujuan rehabilitasi medik adalah tercapainya sasaran fungsional yang realistik dan
untuk menyusun suatu program rehabilitasi yang sesuai dengan sasaran tersebut. Pemeriksaan
penderita meliputi empat bidang evaluasi:
1. Evaluasi neuromuskuloskeletal
Mencakup evaluasi neurologi secara umum dengan perhatian khusus pada:
a. Tingkat kesadaran
b. Fungsi mental termasuk intelektual.
c. Kemampuan bicara.
d. Nervus kranialis.
e. Pemeriksaan sensorik.
f. Pemeriksaan fungsi persepsi.
g. Pemeriksaan motorik
h. Pemeriksaan gerak sendi.
i. Pemeriksaan fungsi vegetatif.
2. Evaluasi medik umum
Mencakup sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan, sistem endokrin serta sistem
saluran urogenital.
3. Evaluasi kemampuan fungsional
Meliputi kegiatan sehari-hari (ADL) seperti makan dan minum, mencuci, kebersihan
diri, transfer dan ambulasi. Untuk setiap jenis aktivitas tersebut ditentukan derajat
kemandiriaan dan ketergantungan penderita juga kebutuhan alat bantu.
4. Evaluasi psikososial-vokasional
Mencakup faktor psikologis, vokasional dan aktifitas rekreasi, hubungan dengan
keluarga, sumber daya ekonomi dan sumber daya lingkungan Evaluasi psikososial
dapat dilakukan dengan menyuruh penderita mengerjakan suatu hal sederhana yang
dapat dipakai untuk penilaian tentang kemampuan mengeluarkan pendapat,
kemampuan daya ingat dan orientasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, Bravata DM et
al. (2013). Heart disease and stroke statistics2013 update: A report from the American
Heart Association. Circulation., 127: e6-e245.

2. Jauch, EC (2015). Ischemic Stroke. Diakses dari


http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview#aw2aab6b2b7 pada 14
Oktober 2015.

3. Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, Schumann-Bard P, Freret T, Filipkowski RK,


Kaczmarek L et al.. (2012). Post-stroke depression: Mechanisms, translation and therapy.
J. Cell. Mol. Med., 16 (9): 1961-1969.

4. Misbach J, Achmad A, Soertidewi L, Jannis J, Harris S, Lumempauw S, Rasyid A,


Mulyatsih E (2007). Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Jakarta: Balai
Penerbit FK-UI.

5. Setyopranoto I (2011). Stroke: Gejala dan penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran.,38


(4): 247-250.

6. Srivastava A, Taly AB, Gupta A, Murali T (2010). Post-stroke depression: Prevalence and
relationship with disability in chronic stroke survivors. Ann Indian Acad Neurol., 13: 123-
127.

7. Townend E, Tinson D, Kwan J, Sharpe M (2010). Feeling sad and useless: An


investigation into personal acceptance of disability and its association with depression
following stroke. Clinical Rehabilitation., 24: 555-564.

8. Varona JF, Bermejo F, Guerra JM, Molina JA (2004). Long-term prognosis of ischemic
stroke in young adults: Study of 272 cases. J Neurol., 251: 1507-1514.

9. WHO (2014). Stroke, cerebrovascular accident. http://www.who.int


/topics/cerebrovascular_accident/en/- Diakses 14 Oktober 2015.

10. Wirawan RP (2009). Rehabilitasi medik pada pelayanan kesehatan primer. Maj
Kedokteran Indonesia., 59(2): 61-71.