Anda di halaman 1dari 3

PENILAIAN KINERJA

No Dokumen :

DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1-3
UPT
PUSKESMAS Dr. TY.MANALU, MP
LUBUK MUDA NIP.19600317 198603 1 006
KEC.SIAK KECIL

N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku

1. Apakah Kepala Puskesmas memanggil Ka TU untuk


merencanakan penilaian kinerja
2. Apakah Kepala Puskesmas menerima Ka TU
3. Apakah Kepala Puskesmas bersama Ka TU
merencanakan untuk melakukan penilaian
kinerja
4. Apakah Kepala Puskesmas memberi tugas kepada
Ka TU untuk melakukan penilaian kinerja bagi
karyawan di Puskesmas
5. Apakah Ka TU menerima tugas dari kepala
Puskesmas untuk melakukan penilaian
kinerja bagi karyawan di Puskesmas
6. Apakah Ka TU mencatat hasil pertemuan dengan
kepala Puskesmas

1
7. Apakah Ka TU membuat form penilaian bagi semua
karyawan Puskesmas
8. Apakah Ka TU mengisi form penilaian bagi semua
karyawan Puskesmas
9. Apakah Ka TU memanggil karyawan yang di nilai
untuk menandatangani form penilaian
10. Apakah Ka TU meminta karyawan membaca isi form
penilaian dan menandatangani hasil penilaian
apabila menyetujui
11. Apakah Karyawan yang di nilai manandatangani form
penilaian
12. Apakah Ka TU meminta tanda tangan ke kepala
Puskesmas
13. Apakah Kepala Puskesmas menandatangani form
penilaian
14. Apakah Kepala Puskesmas mengembalikan form
penilaian ke Ka TU
15. Apakah Ka TU membawa form penilaian ke DKK
untuk dimintakan tanda tangan kepada
pejabat penilai
16. Apakah Setelah di tanda tangani pejabat penilai Ka
TU menyerahkan form penilaian ke karyawan
17. Apakah Karyawan yang di nilai meneriam form
penilaian

2
18. Apakah Ka TU dan karyawan mengarsip form
penilaian

CR : %.
Lubuk Muda,..

Pelaksana / Auditor

(...)