FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y

NIT. 830.009.783-0
www.cruzblanca.com.co
REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
CDIGO 023

I. DATOS DEL TRMITE Lea atentamente las instrucciones que se encuentran anexas antes de diligenciar este formulario

1. Tipo de Trmite 2. Tipo de Afiliacin 3. Rgimen

A. Afiliacin B. Reporte de A. Contributivo
A. Individual: a) Cotizante o b) Beneficiario o B. Colectiva C. Institucional D. De oficio
Novedades Cabeza de Familia afiliado adicional B. Subsidiado

4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Cdigo Fecha de Solicitud

A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
D D M M A A A A
A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

7. Tipo documento 8. Nmero del documento de identidad 9. Sexo Masculino 10. Fecha de nacimiento
de identidad
Femenino
D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje 14. Grupo de poblacin 15. Admin. de Riesgos
SISBN especial Laborales - ARL
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Tipo F N M Condicin T P
16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base cotizacin IBC 18. Ubicacin o Direccin de Residencia Urbana Localidad / Comuna Barrio
Zona
Rural

Ciudad / Municipio Departamento Telfono fijo Telfono celular Correo electrnico Cdigo IPS

IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR

Datos bsicos de identificacin del cnyuge o compaero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

20. Tipo de documento 21. Nmero 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
de identidad documento F M
de identidad D D M M A A A A
Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

26. Nmero de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento 31. Discapacidad
24. Apellidos y nombres completos de los beneficiarios 25. Tipo
documento
29. 30.
F M Da Mes Ao Parentesco Etnia Tipo Condicin
1 F N M T P

2 F N M T P

3 F N M T P

4 F N M T P

32. Datos de residencia 33. Valor UPC afiliado adic. 34. Nombre y Cdigo de la IPS
Ciudad /Mpio Departamento Zona Telfono Fijo Telfono celular (lo diligencia la EPS)
1 R U

2 R U

3 R U

4 R U

V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

35. Nombre o razn social 36. Tipo de 37. Nmero de identificacin DV 38. Tipo de aportante o
Identificacin pagador de pensiones

39. Ubicacin o direccin Telfono fijo Telfono celular Ciudad /Municipio Departamento Correo electrnico

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificacin de datos bsicos de identificacin. 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Correccin de datos bsicos de identificacin. 12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualizacin del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Rgimen Contributivo
4. Actualizacin y correccin de datos complementarios. B. Rgimen Subsidiado
5. Terminacin de la inscripcin en la EPS. Cdigo 14. Traslado: A. Mismo Rgimen
6. Reinscripcin en la EPS. B. Diferente Rgimen
7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales. 15. Reporte de fallecimiento.
8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trmite de proteccin al cesante.
9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
10. Terminacin de la relacin laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando 18. Reporte de la calidad de Pensionado.

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos bsicos de identificacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Versin 2 - Agosto 2017

Tipo documento Nmero documento de identidad

Sexo F M Fecha de nacimiento
de identidad D D M M A A A A
42. Fecha (apartir de) 43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones

D D M M A A A A Cdigo

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo Especial o de Excepcin.
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
49. Declaracin de no internacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales .
51. Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades pblicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorizacin para que la EPS enve informacin al correo electrnico o al celular como mensajes de texto.
 VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. Firma y sello del empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, Institucional o de Oficio

IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad:
SELLO
Cantidad: Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
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58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de conciliacin o
sentencia judicial que declare la terminacin de la unin marital.
60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la prdida del la patria potestad, o el certificado de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la
ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificacin de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha radicacin 69. Fecha de validacin
Cdigo de Municipio Cdigo del Departamento Nmero de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento Nmero documento de identidad 71. Firma del funcionario
identidad
OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo VII del formulario.

Seor afiliado, no olvide firmar el formulario, junto con el empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, institucional o de oficio, en los casos que se requiera

Poltica para el tratamiento de datos personales y datos personales sensibles

AUTORIZACIONES
En mi calidad de cotizante, manifiesto de manera clara, expresa, libre, inequvoca y espontnea que le otorgo a Cruz Blanca EPS Entidad Promotora de Salud, en su calidad de
RESPONSABLE del tratamiento de mis datos personales, mi consentimiento previo para recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir, reportar y en general para tratar los DATOS
PERSONALES, DATOS PERSONALES SENSIBLES y dems informacin susceptible de tratamiento, registrada a mi nombre y/o de los beneficiarios de mi grupo familiar en sus
Bases de Datos, con la finalidad de realizar las actividades propias del aseguramiento en salud y en los trminos previstos en su POLITCA DE TRATAMIENTO DE LA
INFORMACIN y AVISO DE PRIVACIDAD, disponibles en www.cruzblanca.com.co, todo lo cual conforme lo establecido en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y dems normas que
la sustituyan, adicionen, reglamenten, complementen o modifiquen.

As mismo manifiesto que mis derechos como titular de los datos son los consagrados en la Constitucin Nacional y la Ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar
y a suprimir mi informacin personal y revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales cuando ello fuera procedente (Artculo 9 Decreto 1377 de 2013).

Datos sensibles: Se entiende por datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminacin, tales como aquellos que
revelen el origen racial o tnico, la orientacin poltica, las convicciones religiosas o filosficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que
promuevan intereses de cualquier partido poltico o que garanticen los derechos y garantas de partidos polticos de oposicin, as como los datos relativos a la salud, a la vida
sexual, y los datos biomtricos (Numeral 3 Artculo 3 Decreto 1377 de 2013).

Para dar cumplimiento a la circular conjunta externa 016 de 2013 le agradecemos contestar la siguiente encuesta:

Previo al diligenciamiento del formulario nico de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente? *
SI NO
Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la carta de desempeo donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? *

SI NO
Ley el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

SI NO
Ley el contenido de la carta de desempeo de la EPS?

SI NO
Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin, fue asesorado adecuadamente por la EPS?

SI NO
*En nuestra pgina web www.cruzblanca.com.co puede consultar la carta de derechos y deberes de Cruz Blanca EPS, la carta de desempeo y nuestra red de atencin.

Doy constancia de haber recibido la Carta de Derechos y Deberes y autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con lo establecido en la Ley 1581 de
2012 y el Decreto 1377 de 2013.

Diligencie en letra clara, sin tachones ni enmendaduras

Nombre Cotizante:
Tipo Documento: Nmero Documento:

Firma:

El Usuario Manifiesta que no puede o no sabe firmar, adjunta Huella

Lnea Nacional de Atencin al Usuario 01 8000 11 33 37