INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang diaudit : Pelaksana ADMEN, PenanggungJawab ADMEN, KepalaPuskesmas

Auditor : TIM AUDITOR INTERNAL
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit DaftarPertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. 1.1.1. 1. Apakah ada SK Ka Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster
2.Apakah sudah ada Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
3. Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas
dan SPO menjalin komunikasi dengan
masyarakat
4. apakah sudah ada Kerangka acuan
survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey,
hasil kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
5. apakah sudah ada RUK dan RPK
Puskesmas, apakah dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
6. apakah sudah ada Notulen rapat
penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas
2 1.1.2. 1. apakah sudah ada SPO tentang cara
mendapatkan umpan balik, pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
2. Apakah sudah ada Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
3. Apakah sudah ada Dokumen bukti
respons terhadap umpan balik masyarakat

3 1.1.3 1. Apakah sudah ada SPO ttg

pengembangan pelayanan
2. Sudah adakah Bukti-bukti inovasi dalam
perbaikan program maupun pelayanan di
Puskesmas
3.Apakah sudah ada Perencanaan upaya
perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil
yang dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
1. Apakah sudah ada RUK Puskesmas
4 1.1.4
2. Apakah sudah ada RPK Puskesmas

3. Apakah sudah ada Notulen rapat

penyusunan perencanaan puskesmas,
keselarasan dgn rencana dgn informasi
kebutuhan harapan masy, visi misi dan
tupoksi pkm.
 4. Apakah ada RUK dan RPK Puskesmas yg
merupakan rencana terintegrasi

5. Apakah ada RUK dan RPK Puskesmas yg

merupakan rencana terintegrasi dan
rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas

5 1.1.5 1. SK Kepala Puskesmas dan SPO

monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab program
2.Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan penilaian kinerja.

3.Apakah sudahada SOP/ SPO monitoring

analisis terhadap hasil monitoring dan
tindak lanjut monitoring.

4.Apakah sudah ada Revisi rencana,

program kegiatan, pelaksanaan program
berdasarkan hasil monitoring

6 1.2.1 1. Apakah sudah ada dokumen ketetapan

kepala puskesmas tentang jenis pelayanan
yang disediakan.

7 1.2.2 1. SK Kepala Puskesmas tentang pemberian

informasi kepada masyarakat, lintas sektor,
lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
 dan kegiatan Puskesmas. SPO
penyampaian
2. Apakah sudah ada dokumen hasil
evaluasi dan tindaklanjut terhadap
penyampaian informasi kepada masyarkat,
sasaran program, lintas program dan lintas
sektor

8 1.2.3 1. Apakah sudah ada dokumen hasil

evaluasi tentang akses terhadap petugas
yang melayani program, dan akses
terhadap puskesmas.

2.Adakah dokumen Hasil evaluasi tentang

kemudah an untuk memper oleh
pelayanan yang dibutuhkan.

3. Adakah dokumen tentang jadwal

pelayanan dan bukti pelaksanaan.

4. Apakah ada dokumen bukti pelaksanaan

kemunikasi dengan masyarakat untuk
memfasi litasi kemudahan akses.

5.Apakah ada SK Kepala Puskesmas

tentang akses masyarakat, sasaran
program, pasien untuk berkomunikasi
dengan Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana
9 1.2.4. 1. Apakah ada jadwal pelaksanaan kegiatan
puskesmas

2. Apakah sudah ada hasil evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan dan apakah
sudah sesuai dengan jadwal kegiatan.

10 1.2.5 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas dan

SOP/SPO tentang koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan
penyelengga raan pelaksanaan.

2. Adakah SK Kepala Puskesmas dan SPO

dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan . Pedoman pendokumentasian
prosedur dan rekaman kegiatan. SPO,
Formulir yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan
3. Apakah ada dokumen SOP/SPO tentang
kajian dan tindak lanjut terhadap masalah
yg spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan dipkm.

4. Apakah ada SPO tentang kajian dan

tindak lanjut terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian
dan tindak lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
5.Apakah ada SPO tentang monitoring
pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
6. Apakah ada SK Kepala Puskesmas dan
SPO tentang pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
7.Adakah bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas.
8. SPO tentang konsultasi antara pelaksana
dengan Penanggungjawab dan dengan
kepala Puskesmas
9..Apakah ada dokumen SOP/SPO
koordinasi dalam pelaksanaan program.
10. Apakah ada SK Kapus tentang
penerapan manajemen risiko dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan
di puskesmas. Sop/SPO tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP/SPO
tentang tertib administratif,
pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan.
11 1.2.6 1. adakah SOP/SPO tentang keluhan dan
umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan
balik

2. Apakah ada hasil analisis dan rencana

tindak lanjut keluhan dan umpan balik

3. Apakah ada bukti tindak lanjut terhadap

keluhan dan umpan balik

4.Apakah ada bukti evaluasi terhadap

tindak lanjut keluhan/umpan balik

12 1.3.1 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas

tentang penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja.
SPO penilaian kinerja
2. Apakah ada Rencana penilaian kinerja,
instrumen penilaian kinerja, dan hasil
penilaian kinerja
3.Adakah Hasil analisis penilaian kinerja.
4. adakah Tindak lanjut penilaian kinerja
untuk perbaikan kinerja
5. apakah RUK disusun berdasar penilaian
kinerja
13 1.3.2 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang pengumpulan data kinerja
2. Apakah ada Hasil analisis periodik
penilaian kinerja dengan puskesmas lain
serta tindak lanjut.
3. Apakah ada Pedoman/kerangka acuan
penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
4. Apakah ada SPO penilaian kinerja, SPO
kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan kajibanding
5. Apakah ada Laporan tindak lanjut
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding