NOTULENSI PRESENTASI PORTOFOLIO

PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA

GASTROPATI DIABETIK

Waktu : Selasa, 14 Februari 2017

Tempat : Ruang Pertemuan Lantai II RSUD Kota Sabang
Agenda Presentasi:
1. Presentasi Portofolio
2. Sesi Tanya Jawab
3. Penjelasan dari Konsulen
4. Kesimpulan dan Penutupan

Presentan : dr. Ahmad Setyadi

Pembimbing : dr. Heriani
Pendamping : dr. Nila Mulyani
Moderator : dr. Nila Mulyani
Notulensi : dr. Ahmad Afdhal

Daftar Hadir Konsulen:

1. dr. Abdul Muhaimin Husein, M.Sc,Sp.B-K(Onk)
2. dr. Maria Meildi Sp.B
3. dr. Selamat, Sp.OG
4. dr. Cut Meutia Aisywani, M.Si, Med., Sp.A
5. dr. Nelly Anggrainy, Sp. PD
6. dr. T. Johan Avicenna, Sp.OG
7. dr. Heriani

Daftar Hadir Dokter Definitif

1. dr. Nila Mulyani
2. dr. Husnaina Febrita
3. dr. Aisyah Pasaribu
4. dr. Chairuddin
5. dr. Cut Dian Nuraini
6. dr. Dwi Maulina Wardani
7. dr. Sri Windari Syafriani

1
Daftar Hadir Peserta
1. dr. Halim Tezar Kusuma
2. dr. Ahmad Setyadi
3. dr. T.Okky Radhinal Akhyar
4. dr. Asri Mukti Nanta
5. dr. Andi Putra
6. dr. Ahmad Afdhal
7. dr. Fina Faradina
8. dr. Retno Nurul Mandasari
9. dr. Dayang Melani
10. dr. Erni Vajriana
11. dr. Adib Rahman
No. Agenda Uraian Keterangan
1. Pembukaan dr. Nila Mulyani
2. Presentasi Presentan menjelaskan tentang Pendahuluan dan
Kasus epidemiologi Perdarahan Saluran Makan Bagian
Atas (PSMBA)
Presentan menjelaskan Etiologi dan Patofisiologi
Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)
Presentan menjelaskan Penegakan Diagnosis dan
dr. T. Okky
Tatalaksana Perdarahan Saluran Makan Bagian
Radinal Akhyar
Atas (PSMBA)
Presentan menjelaskan kasus serta penatalaksanaan
pada pasien
Presentan menjelaskan Follow Up Serta diskusi
kasus

3. Sesi Tanya 1. Tanya dr. Asri Mukti

Jawab Kapan pasien PSMBA perlu dilakukan endoskopi? Nanta

Jawab:
Konsensus internasional dan Asia-Pasifik
menganjurkan endoskopi dini dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat , oleh karena tindakan ini
secara signifikan menurunkan lama rawat inap dan
memperbaiki luaran klinis. Endoskopi sangat dini
(<12 jam) sampai saat ini belum menunjukkan
keuntungan tambahan dalam hal menurunkan
risiko pendarahan ulangan, pembedahan dan
mortalitas bila dibandingkan dengan waktu 24 jam.
Namun demikian, endoskopi darurat harus

2
 dipertimbangkan pada pasien dengan pendarahan
berat. Pada pasien dengan gambaran klinis risiko
lebih tinggi (misalnya: takikardi, hipotensi, muntah
darah, atau darah segar pada NGT ) endoskopi
dalam 12 jam kemungkinan dapat meningkatkan
luaran klinis.

2. Tanya dr. Asri Mukti

Terapi lanjutan setelah endoskopi? Nanta

Jawab:
Tatalaksana pasca endoskopik
Terapi antisekretorik
Farmakoterapi memainkan peran utama kedua
untuk tatalaksana PSMBA akibat ulkus peptikum.
Terapi PPI lebih superior dibandingkan antagonis
reseptor histamin-2. PPI dapat diberikan oral atau
intravena bergantung kepada stigmata perdarahan
(Kriteria Forrest). Data-data yang ada mendukung
rekomendasi pemberian terapi PPI intravena
kontinu dosis tinggi pada pasien PUP dengan
stigmata risiko tinggi. Pasien-pasien dengan PUP
juga harus dipulangkan dengan PPI oral dosis
tunggal harian, untuk menurunkan risiko
perdarahan ulang. Lama dan dosis PPI bergantung
kepada etiologi dan pemakaian obatlainnya.
Terapi eradikasi H.pylori
Pemeriksaan H.pylori disarankan untuk semua
pasien dengan PUP. Pemeriksaan ini kemudian
dilanjutkan dengan terapi eradikasi untuk semua
pasien dengan hasil positif, pemantauan berkala
untuk hasil terapi dan terapi ulang pada gagal
eradikasi.
Eradikasi dengan terapi tiga obat (triple therapy)
memiliki tingkat keberhasilan sampai 80 % bahkan
90% pada pasien ulkus peptikum tanpa disertai
dengan efek samping yang signifikan dan efek
minimal dalam resistensi terhadap antibiotik.

3. Tanya dr. Andi Putra

Kapan pasien dirujuk jika ditemukan kasus
PSMBA di PKM? Serta bagaimana tindakan
awalnya?

Jawab:
Penatalaksanaan
1. Stabilkan hemodinamik.
a. Pemasangan IV line
b. Oksigen sungkup/kanula
c. Mencatat intake output, harus dipasang kateter

3
 urin
d. Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen
dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang
ada.
2. Pemasangan NGT (nasogatric tube)
Melakukan bilas lambung agar mempermudah
dalam tindakan endoskopi.
3. Tirah baring
4. Puasa/diet hati/lambung
a. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat
pompa proton (PPI)
b. Sitoprotektor: sukralfat 3-4 x1 gram
c. Antasida
d. Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit
hati kronis

Rencana Tindak Lanjut

Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi pasien
dapat mengalamiperdarahan ulang. Oleh karena itu
perlu dilakukan asesmen yang lebih akurat untuk
memprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.

Kriteria Rujukan
1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena
ruptura varises esophagus di rujuk ke pelayanan
kesehatan sekunder
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan
penanganan awal di layanan tingkat pertama
3. Bila terjadi anemia berat

4. Tanya
Apakah PSMBA dapat berulang? Cara dr. Erni Vajriana
membedakan PSMBA dgn PSMBB?

Jawab:
Kejadian perdarahan berulang pada pasien
PSMBA menunjukkan rentangan luas dari 5%
sampai lebih dari 20%, tergantung beberapa faktor,
yakni:
Etiologi perdarahan, lebih sering pada perdarahan
variseal dan jarang pada lesi mukosal kecil seperti
robekan Mallory Weiss.
Waktu dan adekuasi terapi endoskopik,
perdarahan berulang paling sering dalam periode
awal perawatan dan jangka waktu 24 jam dianggap
sebagai yang paling optimal untuk terapi
endoskopi.

4
 Perbedaan PSMBA dan PSMBB
PSMBA PSMBB
Manifestasi Hematemesis
klinik dan/atau Hematoskezia
melena
Aspirasi NGT Berdarah Jernih
Rasio Meningkat
<35
(BUN/kreatinin >35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal

5. Tanya dr. Maria Meildi,

Prognosis pasien di kasus ini? (dr. Maria Sp.B) SP.B

Jawab:
Penilaian risiko kematian pada pasien dengan
PSMBA sangat diperlukan dalam pengelolaan
pasien, Rockall et al berhasil mengidentifikasi
beberapa faktor risiko yang dapat digunakan untuk
memprediksi tingkat mortalitas. Total skor kurang
dari tiga merupakan prognosis baik, sedangkan skor
lebih dari delapan mencerminkan risiko kematian
yang tinggi.

4. Bimbingan 1. Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCBA) dr.Heriani

Konsulen adalah kehilangan darah dari saluran cerna atas, di
mana saja, mulai dari esofagus sampai dengan
duodenum (dengan batas anatomik di ligamentum
Treitz), dengan manifestasi klinis berupa
hematemesis, melena, hematoskezia atau
kombinasi.
Perdarahan ulkus peptikum (PUP) merupakan
penyebab tersering perdarahan SCBA, berkisar
antara 31% sampai 67% dari semua kasus, diikuti
oleh gastritis erosif, perdarahan variceal, esofagitis,
keganasan dan robekan Mallory-Weiss. Pada
subgrup pasien dengan PUP, perdarahan oleh
karena ulkus duodenum sedikit lebih banyak
5
 dibandingkan ulkus gaster.
2. Diagnosis
Anamnesis
Tanda dan gejala tersering dari perdarahan saluran
cerna bagian atas adalah hematemesis (muntah
darah), muntah berwarna coffee ground dan
melena (tinja seperti aspal/tar). Sekitar 30% pasien
dengan perdarahan ulkus datang dengan
hematemesis, 20% dengan melena dan 50%
dengan keduanya. Pemeriksaan Fisik
Penilaian hemodinamik (denyut nadi, tekanan
darah), laju pernafasan, status kesadaran,
konjungtiva yang pucat, capillary refill yang
melambat, serta tidak ditemukannya stigmata
sirosis hati kronik merupakan tanda-tanda awal
yang harus segera diidentifikasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemasangan nasogastric tube (NGT) dan menilai
aspiratnya biasanya bermanfaat untuki penilaian
klinis awal. Apabila terdapat darah merah segar,
maka pasien membutuhkan evaluasi endoskopik
segera dan perawatan di unit intensif. Apabila
terdapat warna coffee ground, maka pasien
membutuhkan rawat inap dan evaluasi endoskopik
dalam waktu 24 jam. Pemeriksaan endoskopi, tidak
hanya mendeteksi ulkus peptikum, namun juga
dapat digunakan untuk mengevaluasi stigmata
yang dikaitkan dengan peningkatan risiko
perdarahan ulang

3. Tatalaksana dini
Pemasangan nasogastric tube (NGT) dilakukan
pada perdarahan yang diduga masih berlangsung
disertai dengan gangguan hemodinamik. NGT
bertujuan untuk mencegah aspirasi, dekompresi,
dan menilai perdarahan sehingga tidak diperlukan
pada semua pasien dengan perdarahan.
Lavage nasogastrik atau orogastrik dapat dilakukan
pada pasien dengan perdarahan saluran cerna atas
dalam keadaan tertentu.
Resusitasi yang dilakukan termasuk pemberian
cairan intravena dan suplementasi oksigen, koreksi
koagulopati berat dan transfusi darah pada saat
dibutuhkan. Kadar hemoglobin minimal untuk
dilakukan endoskopi adalah 8 mg/dL dan jika akan
dilaksanakan endoskopi terapeutik maka kadar
hemoglobin minimal adalah 10 mg/dL dengan
catatan pasien juga dalam keadaan hemodinamik
stabil.
Pemberian PPI dapat secara cepat menetralisasi

6
 asam lambung intraluminal, yang menghasilkan
stabilisasi bekuan darah. Pada jangka panjang,
terapi antisekretorik juga mendukung
penyembuhan mukosa.
5. Penutup dr. Nila Mulyani

Sabang, 14 Februari 2017

Dinotulensikan oleh: Disetujui oleh:

dr. Ahmad Afdhal dr. Nila Mulyani