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T E M AS DE A CT UA L I DA D E N CA R D I OL OG A 2008

Actualizacin en cardiologa peditrica y cardiopatas


congnitas
Constancio Medrano Lpeza, Jos Manuel Gua Torrentb, Fernando Rueda Nezc
y Antonio Moruno Tiradod

a
Cardiologa Peditrica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
b
Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.
c
Cardiologa Peditrica. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua. Espaa.
d
Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

En el campo de la cardiologa peditrica y las cardio- Update on Pediatric Cardiology and Congenital
patas congnitas, hemos progresado en los ltimos Heart Disease
aos con avances en nuevas tcnicas diagnsticas y te-
rapias aplicadas del feto al adulto. Revisamos la litera- The fields of pediatric cardiology and congenital heart
tura relacionada con diversos campos desde agosto de disease have experienced considerable progress in the
2007 a septiembre de 2008. Las cardiopatas congnitas last few years, with advances in new diagnostic and
despus de la edad peditrica cada vez son ms preva- therapeutic techniques that can be applied at all stages
lentes en los pases desarrollados, incluso en gestantes of life from the fetus to the adult. This article reviews
con estos trastornos. La prevencin de la enfermedad scientific publications in a number of areas that appeared
coronaria debe iniciarse precozmente desde la infancia, between August 2007 and September 2008. In developed
y ha de incluir la promocin de una dieta sana y un estilo countries, congenital heart disease is becoming
de vida saludable. Entre los avances en ecocardiografa increasingly prevalent in nonpediatric patients, including
estn la aplicacin de la ecocardiografa tridimensional pregnant women. Actions aimed at preventing coronary
y las nuevas tcnicas como la 2D speckle tracking ima- heart disease must be started early in infancy and should
ge para realizar estudios tanto anatmicos como fun- involve the promotion of a healthy diet and lifestyle.
cionales en cardiopatas complejas como los corazones Recent developments in echocardiography include the
univentriculares. La cardiologa fetal ha progresado con introduction of three-dimensional echocardiography and
nuevos datos y factores pronsticos y en las interven- of new techniques such as two-dimensional speckle
ciones intrauterinas, aunque las indicaciones deben ser tracking imaging, which can be used for both anatomical
consolidadas. El trasplante cardiaco se ha convertido en and functional investigations in patients with complex heart
una terapia habitual, asociada en algunos casos a dis- disease, including a univentricular heart. Progress has also
positivos de soporte circulatorio. En intervencionismo se occurred in fetal cardiology, with new data on prognosis
dispone de nuevos dispositivos para cierre de comuni- and prognostic factors and developments in intrauterine
caciones interauriculares, interventriculares y ductus, as interventions, though indications for these interventions
como vlvulas pulmonares de implantacin percutnea. have still to be established. Heart transplantation has
La ciruga est avanzando, en algunos casos combinada become a routine procedure, supplemented in some cases
con tcnicas hbridas, sobre todo en el manejo de la hi- by circulatory support devices. In catheter interventions,
poplasia de cavidades izquierdas. Finalmente, revisamos new devices have become available for the closure of
las miocardiopatas, la miocarditis y la profilaxis de la en- atrial or ventricular septal defects and patent ductus
docarditis bacteriana. arteriosus as well as for percutaneous pulmonary valve
implantation. Surgery is also advancing, in some cases
with hybrid techniques, particularly for the treatment of
hypoplastic left heart syndrome. The article ends with a
review of publications on cardiomyopathy, myocarditis
and the treatment of bacterial endocarditis.

Palabras clave: Cardiologa peditrica. Cardiopatas Key words: Pediatric cardiology. Congenital heart
congnitas. Cardiologa fetal. Ecocardiografa. Interven- disease. Fetal cardiology. Echocardiography. Catheter
cionismo cardiaco. Ciruga cardiaca. Trasplante cardiaco. interventions. Heart surgery. Heart transplantation.
Prevencin. Endocarditis. Nios. Prevention. Endocarditis. Children.

INTRODUCCIN

Correspondencia: Dr. C. Medrano Lpez. El campo de la cardiologa peditrica y las car-


Secretara de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil. Hospital General diopatas congnitas (CC) ha progresado en los l-
Universitario Gregorio Maran.
Maiquez esq. Doctor Castelo. 28009 Madrid. Espaa.
timos aos incluyendo mltiples apartados que van
Correo electrnico: consmelu@yahoo.es desde la clnica a los mtodos diagnsticos no inva-
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mentado de morbimortalidad por causas como la


ABREVIATURAS
insuficiencia cardiaca, arritmias y tromboembo-
2D STI: 2D speckle tracking image. lias1.
3D: imagen tridimensional. En otro trabajo se hace una estratificacin del
APSI: atresia pulmonar con septo ntegro. riesgo en las gestantes con CC y se relaciona con la
BAVC: bloqueo auriculoventricular completo. actitud obsttrica. Se consideran gestaciones: a)
CC: cardiopata congnita. con bajo riesgo de mortalidad (< 1%) todos los de-
CIA: comunicacin interauricular ostium fectos leves o reparados sin lesiones residuales, en
secundum. los que se aconsejan cuidados obsttricos habitua-
CIV: comunicacin interventricular. les; b) con riesgo moderado (mortalidad de un
DTI: Doppler tisular. 1-10%), pacientes con ventrculo derecho (VD) sis-
EK: enfermedad de Kawasaki. tmico, prtesis mecnicas, cianosis sin hiperten-
HTP: hipertensin pulmonar. sin pulmonar (HTP), obstruccin moderada del
IVP: implante valvular percutneo. tracto de salida de ambos ventrculos y reparacio-
MCD: miocardiopata dilatada. nes univentriculares: estas pacientes deben ser con-
MCH: miocardiopata hipertrfica. troladas por un equipo multidisciplinario y en un
RM: resonancia magntica. centro terciario, y c) de riesgo elevado (mortalidad
SHCI: sndrome de hipoplasia de cavidades > 10%), HTP, disfuncin del ventrculo sistmico,
izquierdas. obstruccin grave ventricular izquierda y aneuris-
VD: ventrculo derecho. ma/dilatacin artica; en estos casos habra que
VI: ventrculo izquierdo. desaconsejar la gestacin, pero si se produce, un
equipo experto debe controlarla estrechamente en
un centro terciario.
La HTP es el factor que conlleva peores resulta-
dos materno-fetales y el puerperio la etapa de ma-
sivos e invasivos, la terapias mdicas, las interven- yor riesgo vital2.
ciones percutneas y la ciruga cardiaca. A su vez Los principales cuadros en que el embarazo debe
incluye desde el feto como paciente al adulto que ha evitarse y/o la terminacin de la gestacin debe te-
crecido con una CC. Por todo ello esta actualiza- nerse en cuenta son: a) HTP severa y sndrome de
cin se centra en algunas de estas facetas intentan- Eisenmenger; b) sndrome de Marfan con raz ar-
do resaltar las publicaciones ms interesantes desde tica > 40 mm; c) obstrucciones severas del ventrcu-
agosto de 2007 a septiembre de 2008, comentadas y lo izquierdo (VI), y d) clase funcional previa III-IV
orientadas tanto para el cardilogo infantil como de la New York Heart Association (NYHA)3. Por
para el de adultos. otra parte, son ms frecuentes las complicaciones
fetales y neonatales tales como retraso de creci-
miento intrauterino, hemorragia intracraneal y
CARDIOPATAS CONGNITAS DESPUS
muerte fetal4.
DE LA EDAD PEDITRICA
En un estudio multicntrico sobre admisin en
Estamos asistiendo a un cambio epidemiolgico urgencias de adultos con CC, para valorar su natu-
de las CC; gracias a los avances en los cuidados car- raleza y evaluar los requerimientos humanos y en
diacos peditricos hay cada vez mayor nmero de infraestructuras para su adecuado manejo, se valo-
adultos con CC. En un estudio realizado en Que- ran todos los ingresos de adultos con CC en 1 ao.
bec, se compara la prevalencia y la distribucin se- Un 20% del total de ingresos fueron urgencias y el
gn la edad de todas las CC y slo de las formas principal motivo de ingreso fue cardiovascular (in-
ms graves y los cambios en la poblacin general suficiencia cardiaca, arritmias, sncope, diseccin
entre 1985 y 20001. Segn ese estudio, la prevalencia artica y endocarditis), y el 63% de las urgencias re-
de CC en adultos de ms de 18 aos fue del 4,09 quirieron cooperacin con otro servicio. Las CC
en 2000, lo que representa un incremento del 85% subyacentes fueron: ventrculo nico (22%), tetralo-
respecto a 1985, y la media de edad de los pacientes ga de Fallot (21%), transposicin de grandes arte-
con CC graves pas de los 11 aos en 1985 a los 17 rias (14%) y otras (43%), y el 70% de los pacientes
en 2000; ese ao prcticamente se igualaron el n- se haban sometido a ciruga cardiaca previa. Los
mero de nios y el de adultos con CC. Estos datos autores concluyen con la peticin de un enfoque
ponen de relieve la necesidad de ms recursos para multidisciplinario en centros especializados para los
hacer frente a una poblacin creciente. Otro aspec- cuidados adecuados de adultos con CC5.
to a tener en cuenta es que, de esta poblacin, el Los actuales desafos a los que se enfrentan los
57% corresponde a mujeres en edad frtil, y la con- mdicos que atienden a adultos con CC incluyen:
fluencia de CC y embarazo supone un riesgo au- a) identificar la mejor localizacin para seguirlos y
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tratarlos; b) garantizar un adecuado manejo ante- dio Paidos) y 2000 (estudio enKid) un aumento de
natal de las mujeres gestantes con CC que contine la prevalencia de sobrepeso y obesidad durante la
en el puerperio, y c) asegurar la infraestructura y la infancia12.
experiencia de las subespecialidades no cardiolgi- En un trabajo realizado en adolescentes espao-
cas. Todo ello sera posible en un centro terciario les, se concluye que una baja condicin fsica se aso-
con todos los recursos de un hospital materno-in- cia con un perfil lipdico-metablico menos car-
fantil y de adultos6. diosaludable, independientemente de la actividad
Por ltimo, se apuntan dos soluciones para mejo- que se realice, por lo que se ha llegado a afirmar que
rar los cuidados para la prxima generacin de pa- no es suficiente con aumentar la actividad fsica13,
cientes con CC. La primera se basa en la educacin aunque otros autores no son de la misma opinin14.
acerca de su enfermedad a los pacientes y sus fami- Mientras se aclara la importancia de condicin (ms
liares ya durante la niez y la adolescencia. La se- influida por aspectos genticos-hereditarios) y acti-
gunda sera fomentar un traspaso ordenado de los vidad fsica, lo nico que podemos hacer para modi-
pacientes desde el medio peditrico al adulto, usual- ficar positivamente la condicin es promover la acti-
mente a los 18 aos, y siempre contando con una vidad fsica14. En este sentido, dedicar un mnimo de
colaboracin multidisciplinaria6,7. 60 min diarios a practicar una actividad fsica de
moderada a intensa se relaciona con una capacidad
cardiovascular ms saludable en los adolescentes15.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
En pacientes obesos, el beneficio cardiovascular que
CORONARIA
se obtiene incrementando la actividad fsica es supe-
Aun cuando la aterosclerosis se manifiesta habi- rior al del control de la dieta para reducir el peso,
tualmente como enfermedad clnica en el adulto, los por lo que se debe considerar que el ejercicio es la
cambios anatomopatolgicos empiezan en un pe- piedra angular en la que deben basarse las modifica-
riodo precoz, y se pueden observar ya en nios de ciones del estilo de vida para prevenir la enfermedad
corta edad, incluso en fetos. Las estrategias de pre- cardiovascular16.
vencin primaria iniciadas en la infancia tienen un
gran potencial, puesto que el curso de la enferme-
ECOCARDIOGRAFA Y TCNICAS
dad es ms reversible en esta fase8.
DE IMAGEN
Los autores de un reciente estudio realizado en
Finlandia sobre 5.840 pacientes nacidos en 1966 y La ecocardiografa es la tcnica ms usada en la
cuyos peso y talla fueron valorados al nacimiento, valoracin de las cardiopatas estructurales. En los
a los 12 meses y a los 14 y los 31 aos de edad, y ltimos aos sus aplicaciones en el estudio de la
en los que se midi la protena C reactiva (PCR) funcin ventricular se han desarrollado en pacientes
como marcador de inflamacin, encuentran aso- peditricos y en los adultos con cardiopatas cong-
ciaciones entre el bajo peso al nacimiento y au- nitas. Herramientas como el Doppler tisular (DTI),
mento de peso entre los 14 y los 31 aos, con infla- la imagen tridimensional (3D) y la ms reciente in-
macin en la vida adulta. Estos resultados no troduccin de la tcnica en dos dimensiones del
hacen ms que aadir informacin a las relaciones speckle tracking (2D STI) (tambin llamada vector
entre pequeo tamao al nacimiento, ganancia de velocity imaging [VVI]) aportan conceptos novedo-
peso y salud cardiovascular en el adulto9. La nu- sos como el estudio de la rotacin, el twist y la tor-
tricin en las primeras etapas de la vida parece ser sin, que podran acercarnos a comprender mejor
un factor modulador importante, de modo que la relacin entre la estructura miocrdica (capas de
una dieta enriquecida en nutrientes en los recin fibras en disposicin longitudinal, radial, circunfe-
nacidos de bajo peso aumenta ms adelante la pre- rencial) y la funcin. La 2D STI no depende del n-
sin arterial, lo que indica un efecto adverso del gulo como la DTI, y se ha correlacionado con la re-
exceso de nutricin10. sonancia magntica (RM). En una de las primeras
En otro reciente trabajo conjunto, investigadores publicaciones en pediatra17 estudian a 10 pacientes
espaoles y belgas concluyen que los nios peque- con miocardiopata dilatada (MCD) y los compa-
os para la edad gestacional tienden a la adiposidad ran con 17 nios normales de similares edades. En-
visceral incluso sin tener sobrepeso, por lo que pro- cuentran que en el patrn del VI en los nios nor-
ponen medidas ms all del control de peso para males la rotacin apical es antihoraria (5,9) y la
prevenir el desarrollo del sndrome metablico11. basal es horaria (4,2), excepto en la sstole precoz.
Hay que resaltar la importancia de la obesidad En los pacientes con miocardiopata, los patrones
infantil en el desarrollo de enfermedad cardiovascu- cambian con prdida de la rotacin antihoraria del
lar en el adulto, ya que actualmente estamos asis- pex (0,9) y disminucin de la rotacin horaria
tiendo a una verdadera pandemia de obesidad en la basal (1,8). En el pico de torsin general encuen-
niez. En Espaa se ha observado entre 1984 (estu- tran diferencias significativas entre los nios nor-
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males (10,9) y los que tenan miocardiopata (0,3). con conducto VD-arteria pulmonar, tambin se ha
Encuentran tambin heterogeneidad en la rotacin estudiado para determinar si hay diferencias en los
de los segmentos apicales en los pacientes. Estos pa- parmetros ecocardiogrficos a largo plazo. From-
rmetros se correlacionan con la fraccin de eyec- melt et al22, en un estudio con 17 pacientes con
cin y con la alteracin de la DTI estudiando la SHCI antes y despus de ciruga de Norwood y
funcin longitudinal y del strain y strain rate radial Glenn bidireccional, no encuentran diferencias en
y circunferencial, lo que podra reflejar que el estu- los parmetros ecocardiogrficos del VD (tamao,
dio de la rotacin da informacin general. Otra pu- funcin que incluye fraccin de acortamiento, Tei y
blicacin18 detalla los datos de funcin radial regio- el DTI del anillo tricspide). Disminuye el flujo me-
nal y el movimiento radial anormal del VI en 24 dido por Doppler en la neoaorta en el grupo del
nios y jvenes con MCD idioptica comparndo- conducto inicialmente, pero despus aumenta antes
los con 16 sanos. En los primeros encuentran que el y tras el Glenn, en contraste con un aumento inicial
strain radial es menor, que su media se correlaciona en el grupo con fstula, que disminuye progresiva-
con la fraccin de eyeccin y que hay disincrona mente y tras el Glenn, lo que era esperable por la fi-
con una mayor desviacin estndar del tiempo al siologa generada en cada tipo de paliacin. Otros
pico del strain radial en seis segmentos. Kutty et al19 trabajos interesantes del grupo multicntrico Pedia-
estudian el VD en proyeccin de cuatro cmaras tric Heart Network presentan los datos de 546 su-
mediante VVI en 30 nios normales. Las velocida- pervivientes tras ciruga de Fontan en corazones
des segmentarias, el desplazamiento longitudinal, univentriculares, con edades de 6 a 18 aos. En el
como medida de funcin sistlica, son fciles de ob- primero, publicado por Atz et al23, se analiza el
tener y reproducir. Tambin el tiempo al pico de subgrupo de 42 pacientes con heterotaxia, de peor
desplazamiento, que puede ser til en la valoracin pronstico a largo plazo segn publicaciones pre-
de la sincrona. Este estudio abre el camino a otros vias. Aunque este subgrupo tiene ms alteraciones
posteriores sobre VD normal y patolgico tanto en del ritmo y de los parmetros ecocardiogrficos
nios como en jvenes. (mayor insuficiencia valvular auriculoventricular,
Si hay una enfermedad que despierta inters, sa menor volumen latido y prolongacin del Tei) no
es el sndrome de hipoplasia de cavidades izquier- encuentran diferencias en cuanto a capacidad fun-
das (SHCI), y en concreto la valoracin del VD cional, ejercicio o concentraciones de pptido na-
como ventrculo nico y sistmico mediante ecocar- triurtico tipo B (BNP). En una segunda publica-
diografa tanto a corto como a largo plazo tras la cin, Anderson et al24 demuestran que, si la
operacin de Fontan. En el ultimo ao se han pu- morfologa del ventrculo principal es derecha, se
blicado diversos trabajos, entre los que destacan el relaciona con una peor funcin ventricular y una
de Friedberg et al20, que estudia la disincrona me- mayor insuficiencia valvular medida por ecocardio-
diante tcnicas de VVI cuantificando la desviacin grafa.
estndar del tiempo al pico de velocidad sistlica, el En pacientes con SHCI y/o circulacin de Fon-
strain y el strain rate de seis segmentos del VD en 16 tan, la RM se est utilizando en la valoracin fun-
nios con SHCI comparados con 16 nios sanos. Se cional y anatmica. Robbers-Visser et al25 presen-
encuentra que hay disincrona mecnica del VD de tan un trabajo en 32 pacientes tras operacin de
los nios con SHCI frente a los parmetros de VD Fontan, con edades de 7,5 a 22,2 aos, en este caso
y VI de nios sanos, pero que no haba diferencias mediante RM con estrs con dobutamina a dosis
en cuanto a la duracin del QRS o la funcin sist- bajas, donde confirman los hallazgos de estudios
lica del VD, medida como fraccin de acortamien- previos. Si el ventrculo principal es de morfologa
to. Los autores concluyen que habra que evaluar a izquierda, la fraccin de eyeccin en reposo es ma-
estos pacientes para terapias de resincronizacin. yor que la del ventrculo de morfologa derecha; sin
En cuanto a si el mayor tamao del VI hipoplsico embargo, con estrs, estas diferencias desaparecen
afecta negativamente a la funcin ventricular dere- debido a cambios en la frecuencia cardiaca. En ni-
cha, Wisler et al21 estudian a 48 pacientes en dife- os pequeos tras ciruga de Norwood-Sano, Lim
rentes etapas (pre-Norwood; pre-Glenn; pre-Fon- et al26 han estudiado la funcin ventricular y el cre-
tan, y post-Fontan) mediante parmetros de cimiento de las ramas pulmonares en 20 pacientes
ecocardiografa convencional (fraccin de acorta- de forma consecutiva a la semana 1 y 10 tras ciru-
miento del VD en apical de cuatro cmaras y eje ga. La fraccin de eyeccin disminuye progresiva-
corto) y el Tei (o myocardial performance index). mente (58% 9% frente a 50% 5%) y solo las
Slo encuentran que esa correlacin negativa es sig- ramas pulmonares izquierdas crecen significativa-
nificativa en los pacientes pre-Fontan, pero sta no mente. Hubo una buena correlacin entre la valora-
se mantiene posteriormente. El tipo de paliacin cin ecocardiogrfica subjetiva de la funcin ventri-
inicial, con la tcnica clsica de Norwood con fstu- cular sistlica (buena, moderada, mala) y la RM.
la tipo Blalock-Taussig o la modificacin de Sano Tambin se evalu la presencia de coartacin con
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concordancia entre la ecocardiografa y la RM en 7


de los 10 pacientes que se cateteriz para angioplas-
tia. Un paciente fue diagnosticado errneamente de
coartacin por RM. Para concluir con este aparta-
do, un trabajo de Larrazabal et al27 analiza en 51
pacientes tras ciruga de Norwood el impacto en la
funcin ventricular de la coartacin de aorta recu-
rrente mediante la combinacin de ecocardiografa
(fraccin de acortamiento del VD), cateterismo y
RM (establecen el ndice de coartacin = dimetro
del istmo / dimetro de la aorta descendente). En-
cuentran que 21 pacientes tienen un ndice de coar-
tacin < 0,75; 12 de ellos requirieron dilatacin con
baln. Hay correlacin significativa entre los ndi-
ces de coartacin menores y la menor fraccin de
acortamiento del VD previos al cateterismo antes
del Glenn. En el pre-Fontan, los pacientes que han
requerido angioplastia con baln tienen una fun-
cin ventricular menor pero no significativamente Fig. 1. Ecocardiografa transesofgica tridimensional. Tronco arterioso, vi-
diferente, lo que lleva a concluir que el tratamiento sin ceflica de la vlvula troncal cuadricuspdea.
de la coartacin permite recuperar la funcin ven-
tricular derecha.
De otro lado, consideramos interesante comentar
algunas publicaciones que establecen parmetros Simpson31 revisa la introduccin de la ecocardio-
normales en pediatra mediante ecocardiografa b- grafa 3D (figs. 1 y 2) en tiempo real y la disponibi-
sica (Pettersen et al28 miden 21 estructuras en modo lidad de equipos y sondas adaptadas a pacientes pe-
M y 2D), DTI (Cui et al29 calculan parmetros ditricos. Se han publicado experiencias iniciales
como el Tei normalizados por edades y superficies (incluidos fetos) como la de Rubio et al32 con 271
corporales). Finalmente, Lai et al30 no encuentran estudios o la de Acar al33 con 34 estudios. Se ha
correlacin entre las medidas del VD por ecocar- buscado su utilidad en la valoracin de la funcin
diografa 2D y la RM. ventricular. Lu et al34 miden, en 20 nios con una

Fig. 2. Ecocardiografa fetal tridimen-


sional. Representacin del ventrculo iz-
quierdo fetal en distole y clculos de la
funcin ventricular.

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media de edad de 10 aos, volmenes telediastlico ltimos 12 aos con 705 fetos con CC. Comparan-
y telesistlico y calculan la fraccin de eyeccin del do los primeros con los ltimos 6 aos, encuentran
VD mediante la tcnica 3D en tiempo real, con bue- que disminuyen los diagnsticos de SHCI y aumen-
nas correlaciones con la RM y buena reproducibili- ta la afeccin artica, mejora la supervivencia gene-
dad entre observadores. Grison et al35 miden con ral (el 55 frente al 84%), disminuye la tasa de inte-
ecocardiografa 3D el VD de 25 pacientes, de 1 a 14 rrupciones (el 35 frente al 14%) y la mortalidad
aos, con comunicacin interauricular tipo ostium neonatal (el 39 frente al 10%).
secundum en el momento de la ciruga y los compa- Por patologas, destacan las publicaciones respec-
ran con la medicin directa con inyeccin de suero, to a la atresia pulmonar con septo ntegro (APSI) y
con muy buena correlacin. Tambin Riehle et al36 la obtencin de marcadores predictivos del prons-
presentan una serie de casos en la que comparan la tico posnatal. Iacobelli et al44 estudian a 17 fetos
cuantificacin y el clculo de la funcin ventricular antes y despus del parto y obtienen que aquellos
izquierda en 12 nios y adultos con cardiopatas sin insuficiencia tricuspdea y una relacin anillo
congnitas mediante ecocardiografa 3D en tiempo tricspide/anillo mitral < 0,56 en periodo fetal pre-
real y la RM, con muy buena correlacin en el cl- sentan con ms frecuencia conexiones ventriculoco-
culo de volmenes frente a una correlacin menor ronarias y una fisiologa univentricular posterior.
en el clculo de la fraccin de eyeccin. En las CC Gardiner et al45 describen en una serie de 21 fetos
estructurales, destaca su utilidad en la patologa (18 con APSI y 3 con estenosis pulmonar crtica)
valvular y en la valoracin prequirrgica y posqui- que los predictores fetales de una futura fisiologa
rrgica o intervencionista. Bharucha et al37 presen- biventricular son una combinacin de medidas: el
tan su experiencia con anlisis multiplano en 300 z-score de la vlvula tricspide en cualquier edad
pacientes con CC, y encuentran informacin nueva gestacional, el z-score de la vlvula pulmonar (en
de importancia clnica y que cambi el manejo o el menores de 23 semanas), la combinacin del z-score
diagnostico principal en 32 (11%) de los casos. En de la vlvula pulmonar y la relacin anillo tricspi-
otra publicacin centrada en estenosis subarticas de/mitral (entre las semanas 26 y 31), y la combina-
complejas del mismo autor y con la misma tcnica38 cin del z-score de la tricspide y la relacin anillo
se obtienen mltiples detalles similares a los hallaz- tricspide/mitral (en mayores de 31 semanas). El
gos quirrgicos. En la valoracin del canal atrio- score > 3 de la presin de la aurcula derecha (un
ventricular, Vzquez-Antona et al39 presentan 5 ca- ndice basado en el flujo del foramen oval y el duc-
sos de canal atrioventricular completo tipos A de tus venoso) predice una fisiologa biventricular y la
Rastelli y parcial; Bharucha et al40 describen que un presencia de fstulas coronarias en la va univentri-
ngulo de las valvas auriculoventriculares (AV) en cular.
relacin con la cruz cardiaca 59, se correlaciona En la enfermedad obstructiva izquierda, el diag-
con la presencia de mayor insuficiencia de la vlvu- nstico de coartacin de aorta o hipoplasia del arco
la AV izquierda postoperatoria. Finalmente en el produce muchos falsos positivos y negativos en el
campo del intervencionismo se ha comenzado a estudio ecocardiogrfico fetal. Pasquini et al46 han
usar las sondas transesofgicas tridimensionales publicado los z-scores del istmo artico fetal como
para gua de procedimientos percutneos en pacien- ayuda en el diagnstico de hipoplasia de arco o
tes con cardiopatas congnitas41, como el cierre con coartacin de aorta. Sin embargo, la estenosis ar-
dispositivos de comunicaciones interauriculares, del tica severa asociada al SHCI sigue generando inte-
foramen oval, slo limitadas porque se pueden uti- rs y resultados asociados al intervencionismo fetal.
lizar en nios mayores con un peso > 30 kg. Selament Tierney et al47 actualizan la serie de Bos-
ton con datos sobre 26 fetos con mejora en la fun-
cin ventricular izquierda tras la valvuloplastia ar-
CARDIOLOGA FETAL
tica intrauterina, con cambios significativos previos
La cardiologa fetal se ha desarrollado y extendi- y tras la intervencin. Pese a estos resultados, conti-
do en los ltimos aos. Las gestantes con CC son na la discusin sobre el intervencionismo fetal, sus
un grupo de especial inters que est aumentando indicaciones y sus resultados. Son recomendables
progresivamente. Thangaroopan et al42 estudian a las revisiones recientes que hacen al respecto Gardi-
276 fetos de mujeres con CC con ecocardiografa ner48 y Pavlovic et al49.
fetal y posnatal, con una tasa del 8% (10 veces la
tasa de la poblacin general) de hijos con CC. El
TRASPLANTE CARDIACO
diagnstico cada vez ms precoz de las cardiopatas
congnitas frente a la mejora de los resultados qui- La evaluacin de pacientes candidatos a trasplan-
rrgicos posnatales ha cambiado el espectro de es- te sigue siendo un campo en el que se buscan mar-
tas enfermedades. Russo et al43 describen su expe- cadores pronsticos que ayuden a la toma de deci-
riencia como centro de referencia durante los siones y a un mejor manejo que lo evite o retrase.
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Al igual que en adultos, la disincrona en pacientes bolizacin, disfuncin valvular) o a largo plazo
con MCD de edad peditrica se est considerando (perforacin) y los buenos resultados quirrgicos
a la hora de ofrecer terapias de resincronizacin. obligan a extremar la prudencia en la ejecucin del
Sin embargo, un reciente trabajo Friedberg et al50 procedimiento53. Adems de una minuciosa valora-
describe que la disincrona mecnica no se relaciona cin ecogrfica, actualmente se recomienda evitar
con peor clase funcional ni con la prediccin de sobredimensionar el dispositivo, siendo el dimetro
eventos como muerte o inclusin en lista para tras- del baln dimensionador cuando se interrumpe el
plante. Como todos los aos, la International So- flujo a travs de la CIA una medida til para la
ciety for Heart and Lung Transplantation toma de decisiones. Los nios pequeos clsica-
(ISHLT)51 publica los datos del registro actualiza- mente se han considerado de riesgo. En una serie de
do; como novedad, aparecen datos regionales en los 52 nios < 15 kg el xito en implante fue del 94%, la
que destacan que en la poca ms reciente (2000- ausencia de cortocircuito residual significativo en el
2006) hubo menos porcentaje de trasplantes en ni- seguimiento del 93%, y hubo un 15,4% de compli-
os menores de 1 ao y ms con diagnstico de caciones, que se relacionaban ms con el tamao
miocardiopata que de cardiopata congnita en Eu- del defecto que con la edad del paciente54. Otros au-
ropa que en Estados Unidos. Por otro lado, deta- tores55, en series ms cortas pero de pacientes ms
llan los factores de riesgo de mortalidad a 1 y 5 pequeos, tienen mejores resultados y aportan la
aos, y destacan las combinaciones de diagnstico novedad del abordaje hbrido (acceso perauricular
de cardiopata congnita previa, la edad menor de 1 y ciruga sin bomba). En el ltimo ao se han pro-
ao, junto con la necesidad de ECMO (oxigenacin puesto algunas modificaciones tcnicas56 y nuevos
por membrana extracorprea) previa al trasplante. dispositivos para el cierre percutneo de CIA. El
Tambin son variables continuas de riesgo la edad Solysafe Septal Occluder (Swissimplant AG, Solo-
del donante (menor riesgo entre los 8 y los 25 aos), thurn, Switzerland)57 es autocentrante, se libera en
la bilirrubina y la creatinina del receptor, la relacin una gua de emplazamiento mediante un mecanis-
de pesos entre donante y receptor (menor riesgo en- mo de control y contiene una cantidad mnima de
tre 1 y 2 veces el peso), y el nmero de trasplantes/ metal, lo que hace que probablemente sea una op-
ao realizados por el centro (menor riesgo a partir cin atractiva para el cierre de defectos de mediano
de 8 casos al ao). y pequeo tamao. El Occlutech Figulla device
La asistencia mecnica en sus diferentes tipos (Occlutech GmbH, Jena, Alemania)58 es muy simi-
(ECMO, dispositivos de asistencia ventricular tipo lar al Amplatzer y parece que tiene iguales ventajas
Berlin Heart o baln de contrapulsacin) se ha ex- y prestaciones.
tendido en los ltimos aos a los pacientes peditri- El cierre de las comunicaciones interventriculares
cos en nuestro medio. Una buena revisin de su uso (CIV) musculares puede ser una alternativa adecua-
como puente al trasplante ha sido publicada por da a la ciruga, especialmente en las de localizacin
Davies et al52, con anlisis de las bases de datos de apical y con un abordaje hbrido59; sin embargo, el
2.532 trasplantes en menores de 19 aos de la Uni- cierre de las CIV perimembranosas est en fase de
ted Network for Organ Sharing: 431 pacientes pre- desarrollo. En el registro europeo de cierre percut-
cisaron soporte circulatorio mecnico, 241 disposi- neo de CIV60, de un total de 430 pacientes (250 CIV
tivos de asistencia ventricular, 171 ECMO y 19 perimembranosas), un 95,3% se ocluy con xito
balones de contrapulsacin intraarticos. Destacan con un 6,5% de complicaciones precoces significati-
que la supervivencia a 5 y 10 aos tras el trasplante vas. De stas, el bloqueo AV completo (BAVC) fue
es mejor en los pacientes que no reciben asistencia o la ms frecuente, especialmente en las CIV peri-
en los que reciben asistencia ventricular, frente a membranosas. Adems, en otros 4 apareci un
una peor evolucin de los que reciben EMCO o ba- BAVC en el seguimiento a corto y medio plazo.
ln. Zhou et al61, en una serie de 210 pacientes someti-
dos a cierre de CIV perimembranosa, obtienen un
98% de implante con slo un 3,8% de complicacio-
CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA
nes (el 2,8% de BAVC). Otros autores, en series ms
En el cierre percutneo de la comunicacin inte- cortas de similares caractersticas, obtienen resulta-
rauricular ostium secundum (CIA) el dispositivo dos mucho ms desfavorables62. De forma anecd-
ms frecuentemente utilizado (Amplatzer) se basa tica, se han comunicado otras complicaciones que
en las propiedades autoexpandibles del nitinol y en tener en cuenta con esta tcnica63,64.
un ptimo sistema de liberacin controlada. Los La oclusin percutnea del ductus arterioso per-
principales inconvenientes son el precio, el riesgo de sistente es la tcnica de eleccin en la mayora de los
decbito por el roce continuado y la posibilidad de casos. Los dispositivos ms utilizados son los coils
compresin de los tejidos adyacentes. El xito es de liberacin controlada (pequeo tamao), el Nit-
muy alto, pero las complicaciones inmediatas (em- occluder (tamao mediano)65 y el Amplatzer duct
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occluder (grandes y medianos)66. Otro dispositivo En el tratamiento de la coartacin de aorta me-


oclusor de reciente aparicin es una nueva versin diante angioplastia primaria, se ha utilizado por
del tapn vascular de Amplatzer. Se ha propuesto primera vez en humanos un stent modificado para
su utilizacin en la oclusin de fstulas arterioveno- permitir el crecimiento del vaso o una posible redi-
sas de alto flujo67 y aporta una navegabilidad exce- latacin ulterior. Consiste en dos fragmentos de
lente, unida a una capacidad de oclusin mayor que stent convencional unidos por suturas reabsorbi-
la de sus predecesores. bles; los resultados preliminares son esperanzado-
El implante valvular percutneo (IVP) es una al- res76. Adems, la utilizacin de stents recubiertos,
ternativa al tratamiento quirrgico en el reemplazo habitual en la coartacin de aorta77, se ha extendido
valvular pulmonar de pacientes seleccionados. Ac- a otras lesiones como el cierre de CIA-seno corona-
tualmente existen dos prototipos: la vlvula de Cri- rio78 y de fenestra en Fontan79. Tambin se han pro-
bier-Edwards y la Melody. sta es la ms utiliza- puesto variantes tcnicas para estabilizar cardiopa-
da y consiste en una vlvula de vena yugular bovina tas complejas o como parte de procedimientos
suturada en el interior de un stent e implantada me- hbridos, mediante el implante de stents en el septo
diante un catter baln modificado. Los pacientes interauricular o ductus80-83.
deben de ser mayores de 5 aos o tener un peso > Los procedimientos hbridos precisan de la cola-
20 kg y un dimetro del tracto de salida del VD boracin simultnea o consecutiva de distintos es-
(TSVD) de 16 a 22 mm, aunque existen estudios ex- pecialistas para optimizar el tratamiento de una le-
perimentales para poder utilizarla con dimetros sin. En el SHCI84,85, el tratamiento de algunas
superiores68. Un TSVD dinmico o aneurismtico lesiones valvulares86 y defectos septales87 y las inter-
es una contraindicacin relativa, y la presencia de venciones durante la vida intrauterina son ejemplos
un conducto calcificado es lo ms favorable para el recientes de estos procedimientos48.
anclaje de la vlvula. Se ha revisado la necesidad de
ciruga urgente tras el implante percutneo, que fue
CIRUGA EN CARDIOPATAS CONGNITAS
necesario en el 3,9% de 152 pacientes por migracin
del dispositivo, compresin coronaria y rotura del Una de las reas de mayor progreso es la del ma-
homoinjerto69. Para minimizar estas complicacio- nejo de los pacientes con SHCI. El Childrens Hos-
nes, se recomienda el implante previo de otro stent pital de Boston analiza su experiencia en 237 pa-
y la coronariografa simultnea con el inflado de un cientes (2001-2006), en base a los resultados de las
baln en TSVD. Frigiola et al70 describen la expe- modificaciones en la tcnica quirrgica, el interven-
riencia de su centro en el IVP y el tratamiento qui- cionismo fetal y los procedimientos hbridos88. En el
rrgico en poblaciones no homogneas en periodos primer estadio, en el 66% se practic una fstula sis-
casi correlativos. El estudio no es comparativo y tmico-pulmonar (FSP) y en el 33%, un conducto
tiene como principal objetivo evaluar el resultado ventrculo derecho-arteria pulmonar (VD-AP). El
en la funcin y el volumen del VD, y encuentra me- 15% de los intervenidos requirieron ECMO (morta-
joras significativas con las dos tcnicas. Tambin lidad, 51%), y la sobrevida hospitalaria total fue del
hubo una mejora en el volumen latido eficaz del VI 88,6% y la mortalidad entre estadios, mayor con
en ambos grupos. Otros autores han comunicado FSP. El grupo de mayor riesgo es el de septo inte-
casos de mejora tarda del gradiente hemodinmi- rauricular cerrado o restrictivo y, desde el ao 2000,
co en el caso de lesiones obstructivas, y proponen la se aade el intervencionismo fetal dirigido al septo
medida del rea del orificio eficaz como un ms fia- interauricular o a la vlvula artica. Ya hace varios
ble parmetro predictor inmediato71. Una herra- aos que otros hospitales han optado por el abor-
mienta diagnstica emergente, que puede ser til en daje hbrido89, en el que el primer estadio consiste
esta y otras tcnicas, es la reconstruccin tridimen- en la realizacin de suturas bilaterales de las ramas
sional vascular, que comienza a estar operativa en pulmonares y la insercin simultnea o consecutiva
tiempo real en la sala de cateterismo72. de un stent en el ductus (y auriculoseptostoma con
La perforacin con gua de radiofrecuencia es la baln o stent, cuando fuera necesario). Los resulta-
tcnica ms habitual para el abordaje percutneo dos iniciales de esta prometedora tcnica varan en-
de la APSI. Tambin se ha utilizado en la recanali- tre centros90 y entre tipos de pacientes y obligan a
zacin de obstrucciones vasculares, en el acceso redefinir futuras estrategias en los estadios siguien-
transeptal y, recientemente, para el tratamiento de tes91.
la atresia pulmonar con CIV73 y recanalizacin tras El cerclaje de la arteria pulmonar es una de las
cierre quirrgico de la vlvula pulmonar74. Alcbar- operaciones paliativas ms habituales. Un artculo
Villa et al75 comunican una serie de pacientes con reciente de la Clnica Mayo92 describe una tcnica
APSI tratados con xito mediante una tcnica de de cerclaje pulmonar intraluminal, que podra estar
perforacin mecnica modificada utilizando guas indicada en procedimientos que requieran el uso de
de obstruccin coronaria crnica. circulacin extracorprea. Tambin se han pro-
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puesto dispositivos ajustables, uno de ellos usado ms til en la deteccin precoz y tambin se correla-
para el cerclaje bilateral de las ramas pulmonares ciona mejor con la clase funcional.
como parte de una tcnica hbrida de paliacin del En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
SHCI93, y el otro como cerclaje del tronco de la ar- Jefferies et al101 obtienen buenos resultados del
teria pulmonar94. El primer dispositivo consiste en tratamiento con nesiritide en 63 nios, con una
anillos situados en las ramas pulmonares conecta- significativa reduccin de la frecuencia cardiaca,
dos a reservorios a travs de los cuales puede va- incremento de la diuresis en el primer da de trata-
riarse, inyectando o retirando lquido, el dimetro miento y disminucin de creatinina srica y de la
de los anillos. El segundo dispositivo es electrome- aldosterona; hubo que interrumpir tan slo 2 per-
cnico, un mando a distancia ajusta el empuje de un fusiones por hipotensin. Se ha comunicado un
pistn que constrie de forma no circular el tronco alto potencial para la recuperacin completa
de la arteria pulmonar, sin modificar sustancial- (incluso del 96% a los 2 aos) de la insuficiencia
mente su permetro. Las infecciones (anillos) y el cardiaca aguda infantil, a pesar de su gravedad
precio (electromecnico) son los principales incon- inicial102 en consonancia con el uso de medidas
venientes, pero la posibilidad de regulacin externa agresivas para tratar estos casos extremos. En los
tendra aplicacin a mltiples afecciones que preci- ltimos aos hemos asistido a la publicacin de
sen reentrenamiento del VI y en CIV mltiples. buenos resultados con el uso de dispositivos
La circulacin extracorprea tiene en neonatos de asistencia mecnica de la funcin sistlica en ni-
un efecto deletreo mayor que en lactantes o nios os: ECMO103 y baln de contrapulsacin artico104.
mayores. Un artculo95 detalla el uso de circuitos Es curioso el estudio prospectivo de Olgar et al105 con
miniaturizados para la correccin de una transposi- suplementos de aceite de pescado (10 ml/da) en ni-
cin en un paciente de muy bajo peso. Es de desear os con insuficiencia cardiaca originada por MCD
que algunas de las innovaciones, especialmente el idioptica. Son pocos pacientes (18 MCD/12
uso de tubuladuras de menor calibre para los siste- MCD no tratadas/12 controles sanos) y seguidos
mas de aspiracin, pronto puedan estar disponibles por poco tiempo (6,62 meses). El efecto beneficio-
en el mercado. so debe tomarse con prudencia y debe ser confir-
mado con estudios ms amplios. Como en adultos,
asistimos a un incremento de publicaciones que re-
MIOCARDIOPATAS, ENFERMEDAD
saltan la utilidad de la reparacin quirrgica de la
DE KAWASAKI Y MIOCARDITIS
insuficiencia mitral propia de MCD para mejorar
el grado funcional de los pacientes y retrasar la ne-
Miocardiopata dilatada
cesidad del trasplante cardiaco106,107.
Creemos de inters el trabajo recientemente pu-
blicado que involucra al complejo gentico T-box
Miocardiopata hipertrfica
(TBX20) en la causa de esta afeccin, adems de su
papel ya conocido en originar defectos en la septa- En nios, la MCH es una enfermedad muy diver-
cin cardiaca y valvulognesis96. La MCD en casos sa, con cursos clnicos que dependen estrechamente
de BAVC congnito suele ocurrir precozmente97 y de la causa y la edad de presentacin. De los 885
en los casos en que ya se ha implantado un marca- pacientes menores de 18 aos recogidos en el Regis-
pasos en el periodo neonatal. En otro trabajo sobre tro de Miocardiopatas Peditrico108, el 74% fueron
BAVC98, con seguimiento de 5,6 aos de media a 20 idiopticas; del resto, las ms frecuentes correspon-
neonatos, se registran 3 muertes precoces y 3 tar- dan a las encontradas en sndromes malformativos
das (mortalidad, 30%), con desarrollo de 4 MCD (9%), metabolopatas (8,5%) o enfermedades neuro-
en los 14 supervivientes. Se seala que tanto el MP musculares (7,5%). Las que se presentan antes del
implantado en VI como la terapia de resincroniza- ao de vida suelen tener causa conocida y peor pro-
cin podran beneficiar a estos enfermos y prevenir nstico. En las MCH idiopticas diagnosticadas
el desarrollo de MCD. despus del primer ao de vida, la supervivencia ya
Es reconocida la utilidad de determinar el pro- no depende tanto de la edad de presentacin, y su
pptido aminoterminal del BNP (NT-pro BNP) mortalidad anual es del 1%, mucho menos que lo
para el diagnstico de insuficiencia cardiaca. Johns referido previamente en nios y ms parecida a la
et al99 establecen sus valores normales en los dife- del adulto.
rentes segmentos de edades neonatales y peditricas, Actualmente los avances genticos constantes po-
y el punto de corte por debajo del cual se excluye la nen de manifiesto que las causas genticas subyacen
insuficiencia cardiaca (< 300 ng/l). Balderrbano et a casi la mitad de las MCH idiopticas que se pre-
al100 evalan la disfuncin diastlica de nios con suman no familiares (espordicas) y en dos tercios
MCD mediante Doppler pulsado del flujo mitral y de las familiares en las que la hipertrofia se inicia en
el de las venas pulmonares, y concluyen que ste es la infancia109.
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Kaufman et al110 resaltan la importancia de las (incrementado en miocarditis virales)115, el valor


mutaciones en cinco genes que codifican el sistema diagnstico de la troponina srica como marcador
renina-angiotensina-aldosterona en la mayor seve- de inflamacin-necrosis miocrdica116 y, sobre todo,
ridad de progresin de la hipertrofia del VI en ni- la utilidad de la RM para diagnosticar miocarditis
os, hasta el punto de que proponen el estudio sis- en nios con realce tardo objetivado con gadolinio
temtico de estos cinco genes al diagnstico de son un importante indicador de inflamacin-fibro-
MCH para ayudar a la estratificacin de riesgo. sis miocrdica117. Nuevos inmunosupresores espec-
Ganame et al111 estudian mediante Doppler tisular ficos para interrumpir el dao al miocito y la apop-
a 41 nios con MCH asimtrica (media de edad, 12 tosis (incluido el interfern beta) estn siendo
aos) y 29 controles. La deformacin sistlica est evaluados en estudios clnicos efectuados con pa-
significativamente reducida y de forma heterognea cientes seleccionados. En este sentido y con las limi-
en pacientes con MCH. Esta reduccin de la fun- taciones que tiene todo estudio retrospectivo, es in-
cin miocrdica est relacionada con el engrosa- teresante la experiencia comunicada con el agente
miento mximo de la pared y disminuye la capaci- inmunosupresor muronomab-CD3 (OKT3) en la
dad funcional del paciente. recuperacin de la insuficiencia cardiaca ocasiona-
da por miocarditis. Los autores lo utilizaron en 15
nios aadindolo al tratamiento habitual, amplia-
Enfermedad de Kawasaki
do con inmunoglobulinas intravenosas y corticoi-
Arnold et al112 tambin utilizan DTI y strain rate des, y en 9 casos tambin algn dispositivo de asis-
durante el ejercicio para detectar la disfuncin dias- tencia mecnica cardiaca. Nueve pacientes
tlica subclnica en pacientes con estenosis corona- recuperaron la fraccin de eyeccin del VI en los
rias secundarias a enfermedad de Kawasaki (EK). primeros 17 das tras el tratamiento y 1 en 60 das.
Concluyen que una disminucin del pico diastlico No hubo significativos efectos secundarios del
de velocidad durante el ejercicio < 90 mm/s diag- OKT3. Fallecieron 4 pacientes, 3 por complicacio-
nostica estenosis arterial coronaria con una sensibi- nes de la ECMO y 1 por otra afeccin118. En cuanto
lidad del 75% y especificidad del 64%. Sumitomo et a otras miocarditis, remitimos a los lectores intere-
al113 investigaron la incidencia de arritmias en pa- sados a consultar una revisin actualizada sobre en-
cientes diagnosticados de EK y enfermedad corona- fermedad de Lyme en nios, publicada por Feder119,
ria moderada-severa. Tras practicar estudio electro- y otra ms concreta sobre la miocarditis aguda con
fisiolgico a 40 nios (media de edad, 10,3 5,1 la que puede presentarse en nios (presentacin
aos), encontraron alteraciones en la velocidad de rara, a diferencia de lo que ocurre en adultos, que
conduccin de numerosas regiones exploradas, y incluso llega al 10% de los casos). Los autores pre-
adems documentaron arritmias clnicas ventricula- sentan adems 2 casos de BAVC secundarios a esta
res en 3 casos y bloqueo AV en 1. Concluyen que la carditis aguda con la que se present la enferme-
incidencia de disfuncin de los ndulos sinusal y dad120.
AV es mayor que en pacientes que no tenan EK,
causadas ya sea por la miocarditis inicial o por alte-
PERICARDITIS
raciones de la microcirculacin en las arterias que
irrigan ambas estructuras. Asimismo, la isquemia Pocos son los estudios de inters publicados en
miocrdica puede provocar arritmias ventriculares este ltimo ao sobre el tema. Choi et al121 hacen
malignas. referencia a la utilidad del Doppler tisular del anillo
mitral y el Doppler pulsado mitral para el diagns-
tico diferencial de la pericarditis constrictiva y de la
Miocarditis
miocardiopata restrictiva. Dalla-Pozza et al122 pro-
Si bien es una causa de muerte rara en pediatra, ponen la determinacin de anticuerpos antimiolema
cada vez es ms reconocido el papel de la miocardi- (AMLA) como marcadores de recurrencias de las
tis viral en el origen de la MCD. Recientes avances pericarditis agudas en el primer episodio, tras ob-
han incrementado el conocimiento de este proceso, servar en 3 de 4 pacientes estudiados una prolonga-
y se atribuye un papel importante en la cronifica- da persistencia de IgM-AMLA, que presentaron
cin de la insuficiencia cardiaca inicial a la persis- hasta 48 recurrencias durante 3,5 aos. El cuarto
tencia del genoma viral, la activacin del receptor 1 paciente present una rpida conversin a IgG-
del factor de necrosis tumoral y a otras citocinas AMLA tras la fase aguda, pero tambin sufri cua-
con produccin de altos ttulos de anticuerpos anti- tro recadas leves en 2 aos. Concluyen que el inte-
miosnicos114. Varios estudios han contribuido a rs en su determinacin inicial radicara en una
mejorar las tcnicas de diagnstico de miocarditis. disminucin mucho ms progresiva de toda la tera-
La simplicidad del aspirado traqueal para detectar pia antiinflamatoria en los casos predispuestos a re-
genomas virales y el factor de necrosis tumoral alfa currencias (positivos a IgM-AMLA).
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