in

LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Ny. N RS : RSI Faisal
Umur : 52 tahun Ruangan : ARRAHIM P5/505/3
Alamat : Makassar No.Register : 14.00.50
Pekerjaan : IRT Tgl MRS : 22 Juli 2017
Agama : Islam Tgl Meninggal : 31 Juli 2017
Suku : Bugis Dokter ruangan : dr. Andi Irham F
Status Pernikahan : Menikah DPJP : Dr.dr.Hasym Kasim Sp.PD K-GH

ANAMNESIS (Autoanamsesis)

Keluhan Utama : Muntah-Muntah

Anannesis Terpimpin :

Muntah-muntah dirasakan sejak 1 hari yang lalu, frekuensi >3x/hari isi cairan dan

makanan, darah dan lendir tidak ada, mual ada

Nyeri ulu hati tidak ada penurunan nafsu makan ada, berat badan berkurang tidak ada.

Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, sakit kepala ada, dirasakan seperti tertusuk-

tusuk, menjalar ke semua kepala, nyeri tidak berkurang jika berubah posisi dan minum obat

bodrex (pacetamol 500 mg) 3x1.

Batuk ada sejak 2 minggu terakhir, lendir tidak ada, darah tidak ada, riwayat batuk darah

tidak ada, riwayat batuk sebelumnya tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada.

Lemas ada dirasakan sejak 2 hari terakhir, lemas bertambah jika aktivitas dan berkurang

jika istirahat, riwayat jantung berdebar-debar tidak ada.

Pasien juga mengeluhkan lemah pada anggota gerak kanan sejak 2 tahun terakhir dan

selama ini menjalani fisioterapi dan kontrol di poli saraf RSI Faisal namun tidak rutin.

1
 karena diadiagnosa sebagai stroke dan dirawat di RS Faisal selama 2 minggu, selama ini

pasien mengkonsumsi obat citicolin 500 mg 1x1 dan neorodex tablet 2x1 namun berhenti

sejak 1 tahun terakhir karena pasien merasa sudah sembuh.

BAB biasa, warna coklat, konsistensi lunak, BAB darah tidak ada, lendir tidak ada.

Riwayat BAB ehitam encer tidak ada

BAK lancar, volume cukup, warna kuning, riwayat BAK berpasir dan darah tidak ada,

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun terakhir berobat dengan amilodipin

10 mg,namun tidak teratur, Tekanan darah pernah 220 mmHg/-.

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat gangguan ginjal tidak ada

Riwayat maag ada sejak umur 20 tahun dan konsumsi obat ranitin tablet

Riwayat OAT tidak ada

Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit kedua orang tua tidak diketahui

Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak ada

Riwayat Psikososial :

Pasien memiliki 4 orang anak dan dalam keadaan sehat

Riwayat merokok tidak ada dan alkohol tidak ada

Riwayat konsumsi jamu-jamuan (herbal) ada

2
Pemeriksaan Fisis

Tanda vital

Tekanan Darah : 150/100 mmHg suhu : 36.7oC

Nadi : 90 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 168 cm

Pernapasan : 20 x/menit BB : 55 Kg

IMT : 19.49 kg/m2 VAS : 3/10

Deskripsi Umum

Kesan sakit : Sakit Sedang

Status gizi : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis

Kepala : Normocephal, rambut beruban, tidak mudah tercabut.p

Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya ada kesan normal, mata

kanan dan kiri, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.

Telinga : Tidak tampak adanya sekret

Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada

Mulut : Lidah kotor tidak ada, tidak hiperemis, bibir kering, Stomatitis tidak ada.

Leher : DVS R+1 cmH20, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar

tiroid tidak ada

3
Thoraks : I: Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis, retraksi otot

pernapasan

P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama

P: Sonor di kedua lapang paru

A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tida ada, wheezing tidak ada

Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak.

P : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.

P : Pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra.

batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra.

A : Bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada,

Abdomen: I : Datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatriks

A: Peristaltik usus ada kesan normal.

P: Nyeri tekan ada di epigastrium, Hepar lien tidak teraba

P : Timpani, Turgor normal

Ekstremitas :

Atas : Edema tidak ada, CRT<2 detik, Eritema Palmaris tidak ada

Bawah : Edema tidak ada, CRT<2 detik, Eritema Palmaris tidak ada

4+ N
P N K 4+ N

RF N RP Pos Neg

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG RSUD SINJAI

Darah Rutin 22/7/17

Leukosit 11.100 4000-10.000/L

Eritrosit 4.600 4.5-5.5 x 106 /uL

Hemoglobin 13.3 13.0 16.0 g/dL

Hematokrit 41.5 40-50%

MCV 90 80-100 fL

MCH 31 27-34 pg

MCHC 32 31-36 g/dL

PLT 355.000 150-400 103/ul

Neutrofil 86 50-70%

Limfosit 10 20-40%

Monosit 4 2-8%

Eosinofil 2-3 %

Basofil 0-1 %

LED I/II < 10 mm

Kimia Darah 22/7/17

Ureum 48 10-50 mg/dl

Creatinin 0.6 0.6-1.1 mg/dl

GDS 110 gr/dl

SGOT 60 0-37 U/I

SGPT 93 0-42 U/I

Natrium 147 135-145 mmol/L

5
Kalium 3.6 3.5-5.5 mmol/L

Clorida 95 96-106 mmol/L

EKG 22/7/17 RSI Faisal

EKG : Sinus Ritmik, HR 80x/m, P wave 0,08 sec, P-R 0,14 sec, QRS complex 0,18 sec,

normoaxis, T 0,08 sec

Kesimpulan :

Sinus ritmik, Heart rate 80x/menit, normoaxis.

6
DAFTAR MASALAH

1. Suspect CAP CURB Score 65 Score 0

Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan keluhan pasien berupa batuk sejak 2 minggu terakhir,

lendir tidak ada, darah tidak ada, sesak tidak ada, riwayat batuk sebelumnya tidak ada, riwayat

OAT tidak ada. Dari pemeriksaan lab (22/7/17) ditemukan WBC : 11.400

Plan Diagnostik :

Thorax PA

Kultur sputum, gram, jamur dan sensivitas antibiotik

Plan Terapi :

Ceftriaxone 2 gram/24jam/intravena

N. Acethylcystein 200 mg/12jam/oral

Plan Edukasi

Menjelaskan mengenai penyakit, tatalaksana dan rencana pemeriksaan selanjutnya serta

prognosis penyakit.

2. Hemiparese Dextra ec Non Hemorragic Stroke DD Hemorragic Stroke

Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan berdasarkan lemah pada anggota gerak kanan sejak 2

tahun terakhir karena diadiagnosa sebagai stroke dan dirawat di RS Faisal selama 2 minggu,

selama ini menjalani fisioterapi dan kontrol di poli saraf RSI Faisal namun tidak rutin, selama ini

pasien mengkonsumsi obat citicolin 500 mg 1x1 dan neorodex tablet 2x1 namun berhenti sejak 1

tahun terakhir karena pasien merasa sudah sembuh

7
 Plan Diagnostik :

Plan Terapi :

Konsul Ke TS Neuro

Plan Monitoring :

Monitoring tanda vital

Plan Edukasi

Menjelaskan mengenai penyakit, tatalaksana dan rencana pemeriksaan selanjutnya serta

prognosis penyakit.

3. Hipertensi Grade 2

Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan keluhan sakit kepala ada, dirasakan seperti tertusuk-

tusuk, menjalar ke semua kepala, nyeri tidak berkurang jika berubah posisi dan minum obat bodrex

(pacetamol 500 mg) 3x1, riwayat hipertensi ada sejak ada sejak 5 tahun terakhir berobat dengan

amilodipin 10 mg,namun tidak teratur, Tekanan darah pernah 220 mmHg/-. Daripemeriksaan fisis

ditemukan Tensi 150/100 mmHg.

Plan Diagnostik :

Plan Terapi :

Diet rendah natrium <2400 gr/hari

Amilodipin 5 mg/24jam/oral

Plan Monitoring :

Observasi tekanan darah pagi, siang dan malam

8
RESUME

Pasien Ny N, 52 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan muntah-muntah dirasakan sejak

1 hari yang lalu, frekuensi >3x/hari isi cairan dan makanan, mual ada, penurunan nafsu makan ada,

sakit kepala ada, dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke semua kepala, nyeri tidak berkurang

jika berubah posisi dan minum obat bodrex (pacetamol 500 mg) 3x1. Batuk ada sejak 2 minggu

terakhir, lemas ada dirasakan sejak 2 hari terakhir, lemas bertambah jika aktivitas dan berkurang

jika istirahat, pasien juga mengeluhkan lemah pada anggota gerak kanan sejak 2 tahun terakhir dan

dirawat di RS Faisal selama 2 minggu, selama ini menjalani fisioterapi dan kontrol di poli saraf

RSI Faisal namun tidak rutin karena diadiagnosa sebagai stroke. Selama ini pasien mengkonsumsi

obat citicolin 500 mg 1x1 dan neorodex tablet 2x1 namun berhenti sejak 1 tahun terakhir karena

pasien merasa sudah sembuh. Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun terakhir berobat dengan

amilodipin 10 mg,namun tidak teratur, Tekanan darah pernah 220 mmHg/-, riwayat maag ada

sejak umur 20 tahun dan konsumsi obat ranitin tablet. Dari pemeriksaan fisis ditemukan tensi

150/100, dari pemeriksaan neurologis ditemukan :

4+ N
P N K RF N RP Pos Neg
4+ N

Dari pemeriksaan lab ditemukan WBC : 11.400, SGOT 60 U/I dan SGPT 93 I/U. EKG :

Sinus Ritmik, HR 80x/m, P wave 0,08 sec, P-R 0,14 sec, QRS complex 0,18 sec, normoaxis, T

0,08 sec. Kesimpulan : Sinis ritmik, normoaxis, Heart rate 80x/menit.

Selama di perawatan pasien didagnosa dengan CAP CURB 65 score 1, Hemiparese tipica

dextra ectausa hemorrhagic stroke, hipertensi grade 2, dan imbalance elektrolit . Pasien

mendapatkan perawatan di RS Islam fasisal selama 10 hari, pada hari ke 8 kondisi pasien semakin

memberat sehingga direncanakan dirawat di ICU namun pada saat itu ICU penuh. Pasien

kemudian meninggal karena gagal napas.

9
 FOLLOW UP

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT TERAPI

PH-2 S : Demam ada, batuk ada, lendir dan darah tidak Connecta

23-7-2017 ada, sesak napas tidak ada. Nyeri ulu hati berkurang Diet rendah Natrium <2400 gr

05.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis IVFD Asering 28 tetes/menit

Perawatan 5/505/3 Tensi : 160/100 Pernapasan : 20x/m Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Nadi : 80x/m Suhu : 37,90C Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Sistenol 500 gr/8 jam/Oral

JVP R+0 cmH20 Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada N.Ace 200mg/12jam/Oral

Bunyi jantung I/II, murni reguler

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

Thorax PA (23/7/2017)

10
 - Infiltrat pada parahillar kanan

- Cor : Membesar dengan CTR>50%. Aorta

dilatasi dan kalsifikasi

- Kedua sinus dan diagfragma baik

- Kedua sinus dan diagfragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan :

- Bronchepneumonia

- Cardiomegaly et dilatation aortae

Urinalisa (22/7/17)

Warna : Kuning Muda

pH : 6.5

Bj : <=1.005

Protein : Negatif

Glukosa : Negatif

Bilirubine : Negatif

Urobilirubinogen : 1

Keton : Negatif

Nitrit : Negatif

Blood : Negatif

Leukosit : Negatif

Vit C :0

Sedimen Leukosit : 0

11
 Sedimen Eritrosit : 0

Sedimen Epitel : 4-5

A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

P:

Cek elektrolit

PH-2 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan, demam ada, Connecta

23-7-2017 batuk ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08F.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 160/100 Pernapasan : 20x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 80x/m Suhu : 37,90C

GCS 15 (E4V5M6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (-/-).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

4+ N
P N K 4+ N

12
 RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB biasa lancar

BAK lancar

A:

Hemiparese dextra tipica ec non hemorrhagik

stroke DD/ hemorragik stroke

PH-3 S : Demam ada, sulit tidur ada, batu ada sesekali Connecta

24-7-2017 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup /Composmentis IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

05.00 Tensi : 150/80 Pernapasan : 20x/m Diet rendah natrium <2400 gr

Perawatan 5/505/3 Nadi : 90x/m Suhu : 37,70C Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

JVP R+0 cmH20 Sistenol 500 gr/8 jam/IV

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Bunyi jantung I/II, murni reguler N.Ace 200mg/12jam/Oral

Peristaltik ada kesan normal Potassium cloride 600mg/12jam/Oral

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

Laboratorium (24/7/17)

Na : 140 Kal : 2.8 Clo : 102

13
 A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

PH-3 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan, demam ada, sulit Connecta

24-7-2017 tidur ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup /Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 150/80 Pernapasan : 20x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 90x/m Suhu : 37,70C Potassium cloride 600mg/12 jam/Oral

GCS 15 (E4V5M6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (-/-).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

4+ N
P N K 4+ N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

14
 Otonom : BAB biasa lancar

BAK lancar

A:

- Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagicstroke DD/ hemorragic stroke

- Hipokalemia

PH-4 S : Demam ada, sulit tidur ada, sulit berbicara ada, Connecta

25-7-2017 nafsu makan menurun ada, gelisah ada Diet rendah Natrium <2400 gr

05.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 160/80 Pernapasan : 20x/m Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Nadi : 88x/m Suhu : 37,90C Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Sistenol 500 gr/8 jam/IV

JVP R+0 cmH20 Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada N.Ace 200mg/12jam/Oral

Bunyi jantung I/II, murni reguler Potassium cloride 600mg/12jam/Oral

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

15
 hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

5. Susp Gangguan mental organik

P:

Usul konsul ke Psikiatri

PH-4 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan, demam ada, sulit Connecta

25-7-2017 tidur ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Berat/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 150/80 Pernapasan : 20x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 90x/m Suhu : 37,70C Potassium cloride 600mg/12jam/Oral

GCS 15 (E4V5M6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (-/-).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

4+ N
P N K 4+ N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

16
 Otonom : BAB belum hari ini

BAK lancar

A:

- Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagicstroke DD/ hemorragic stroke

- Hipokalemia

P:

Usul CT Scan Kepala tanpa kontras

PH-5 S : Demam ada, sulit tidur ada, sulit berbicara ada, Connecta

26-7-2017 nafsu makan menurun ada, gelisah ada, belum BAB Diet rendah Natrium <2400 gr

05.00 2 hari IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Perawatan 5/505/3 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup /Composmentis Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Tensi : 190/80 Pernapasan : 22x/m Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Nadi : 78x/m Suhu : 38,00C Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Sistenol 500 gr/8 jam/IV

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Amlodipin 10mg/24jam/Oral

JVP R+0 cmH20 N.Ace 200mg/12jam/Oral

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada Potassium cloride 600mg/12jam/Oral

Bunyi jantung I/II, murni reguler

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

17
 A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

5. Gangguan mental organic (Psikiatri)

P:

Cek elektrolit kontrol, GOT dan GPT

PH-5 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan, gelisah ada, Connecta

26-7-2017 belum BAB 2 hari IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 150/80 Pernapasan : 20x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 90x/m Suhu : 37,70C Potassium cloride 600mg/12jam/Oral

GCS 15 (E4V5M6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (-/-).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

4+ N
P N K 4+ N

18
 RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB belum hari ini

BAK lancar

A:

- Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

- Hipokalemia

PH-5 Psikiatri S : Pasien tidak mau makan, tidak mau bicara, Halloperidol 0,5mg/8jam/oral

26-7-2017 gelisah ada, sulit tidur, matanya melihat dengan Diazepam 2mg/8jam/oral

08.00 pandangan penuh curiga, BAB belum hari 2 hari Asam folat 1000mcg/24jam/Oral

Perawatan 5/505/3 ini (pagi)

Kesan : Gangguan mental organic

PH-6 S : Gelisah ada, pasien sulit berkomunikasi, Connecta

27-7-2017 demam ada, pola demam tidak menentu, nafsu Diet rendah Natrium <2400 gr

06.00 makan menurun ada, BAB belum 3 hari IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Perawatan 5/505/3 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Tensi : 170/100 Pernapasan : 22x/m Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Nadi : 88x/m Suhu : 38,00C Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Sistenol 500 gr/8 jam/IV

JVP R+0 cmH20 Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada N.Ace 200mg/12jam/Oral

19
 Bunyi jantung I/II, murni reguler Potassium cloride 600mg/12jam/oral

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

Laboratorium (27-07-2017)

Na : 139 Kal : 2.6 Clo : 104

SGOT : 63 SGPT : 84

A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

5. Gangguan mental organic (Psikiatri)

6. Intake inadekuat

P:

Konsul ke TS Gizi Klinik

PH-6 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan ada, tidak bisa Connecta

27-7-2017 bicara, gelisah ada, demam ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 170/100 Pernapasan : 20x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 88x/m Suhu : 380C Potassium cloride 600mg/12jam/Oral

20
 GCS 10 (E4VxM6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (-/-).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

4+ N
P N K 4+ N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB belum hari ini

BAK lancar

A:

- Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagicstroke DD/ hemorragic stroke

- Hipokalemia

PH-6 Psikiatri S : Gelisah berkurang, belum BAB Halloperidol 0,5mg/8jam/oral

27-7-2017 O : Kontak baik, psikomotor menurun Diazepam 2mg/8jam/oral

11.00 A : Gangguan mental organik Asam folat 1000mcg/24jam (pagi)

Perawatan 5/505/3

21
PH-6 Gizi Klinik S : Asupan via NGT, tidak muntah, demam ada, Diet direncanakan hari ini 80% (1200

27-7-2017 BAB biasa, BAK : Kesan lancar Kkal), via NGT berupa :

11.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis - Bubur sonde 600 ml

Perawatan 5/505/3 Tensi : 190/100 Pernapasan : 20x/m - Jus buah 100 ml

Nadi : 88x/m Suhu : 380C - Peptisol 250 Kkal

Food recall 24 Hours : - Madu 320 Kkal

Energi 500 Kkal (36%) Kebutuhan cairan 1500 ml/24 jam

Protein 38,7 gr (29%) Koreksi hypokalemia dengan KCL

Karbohidrat 72 gr (53%) sesuai TS Interna

Lemak 0,8 gr (18%) Suplementasi Via NGT :

A : Status Gizi Zink 20 mg/24 jam

Moderate malnutrition Vitamin B complex tablet/8jam

Status metabolik Diet rendah garam 800 mg/24jam

- Hypokalemia (2,6) Evaluasi asupan harian dietary

- Leukositosis (11.400) counseling

- Deplesi sistem imun (11.400)

Status gastrointestinal

- Fungsional

P : KET 1500 Kkal

Protein 1,2 gram/KgBB, karbohodrat 60%, Lemak

27%.

22
PH-7 S : Gelisah ada, pasien cenderung tidur, demam Connecta

28-7-2017 ada, BAB biasa, lancar Diet rendah Natrium <2400 gr

06.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 140/70 Pernapasan : 22x/m Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Nadi : 90x/m Suhu : 390C Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Sistenol 500 gr/8 jam/IV

JVP R+0 cmH20 Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada N.Ace 200mg/12jam/Oral

Bunyi jantung I/II, murni regular Potassium cloride 600mg/12jam/oral

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

5. Gangguan mental organic (Psikiatri)

P:

Pasang catheter dan cek elektrolit kontrol

23
PH-7 Neuro S : Lemah separuh badan kanan ada, pasien Connecta

28-7-2017 cenderung tidur, demam ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 140/70 Pernapasan : 22x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 90x/m Suhu : 390C

GCS 10 (E4VxM6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (-/-).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

4+ N
P N K 4+ N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB biasa, lancar

BAK lancar

A:

- Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

- Hipokalemia

24
PH-7 Psikiatri S : Gelisah berkurang, pasien cenderung tidur Halloperidol l 0,5mg/8jam/oral

28-7-2017 O : Kontak sulit dinilai , psikomotor menurun Diazepam 2mg/8jam/oral

09.00 A : Gangguan mental organik Asam folat 1000mcg/24jam (pagi)

Perawatan 5/505/3

PH-7 Gizi Klinik S : Asupan via NGT, tidak muntah, demam ada, Diet direncanakan hari ini 80% (1200

28-7-2017 BAB belum 3 hari, BAK : Kesan lancar Kkal), via NGT berupa :

011.00 O : Sakit Berat/Gizi Cukup/Composmentis - Bubur sonde 600 ml

Perawatan 5/505/3 Tensi : 140/70 Pernapasan : 22x/m - Jus buah 100 ml

Nadi : 90x/m Suhu : 390C - Peptisol 250 Kkal

Food recall 24 Hours : - Madu 320 Kkal

Energi 500 Kkal (36%) Kebutuhan cairan 1500 ml/24 jam

Protein 38,7 gr (29%) Koreksi hypokalemia dengan KCL

Karbohidrat 72 gr (53%) sesuai TS Interna

Lemak 0,8 gr (18%) Suplementasi Via NGT :

A : Status Gizi Zink 20 mg/24 jam

Moderate malnutrition Vitamin B complex tablet/8jam

Status metabolik Diet rendah garam 800 mg/24jam

- Hypokalemia (2,6) Evaluasi asupan harian dietary

- Leukositosis (11.400) counseling

- Deplesi sistem imun (1140)

Status gastrointestinal

- Fungsional

P : KET 1500 Kkal

25
 Protein 1,2 gram/KBB, karbohodrat 60%, Lemak

27%.

PH-8 S : Gelisah berkurang, pasien cenderung tidur, Connecta

29-7-2017 demam ada, sakit kepala ada, muntah ada 1x isi Diet rendah Natrium <2400 gr

06.00 cairan. IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Perawatan 5/505/3 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Urinalisa : Tensi : 180/90 Pernapasan : 22x/m Omeprazole 40mg/12 jam/IV

750cc, warna Nadi : 90x/m Suhu : 390C Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

kuning Sistenol 500 gr/8 jam/IV

Input : 2100 cc Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Output : 1950 cc JVP R+0 cmH20 N.Ace 200mg/12jam/Oral

Balance : +150 cc Rhonci tidak ada wheezing tidak ada Potassium cloride 600mg/12jam/IV

Bunyi jantung I/II, murni reguler

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

26
 5. Gangguan mental organic (Psikiatri)

P:

Cek elektrolit kontrol

Usul cek kalium urin

PH-8 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan ada, pasien Connecta

29-7-2017 cenderung gelisah, demam ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 180/90 Pernapasan : 22x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 90x/m Suhu : 390C

GCS 10 (E4VxM6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (+/+).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :
4+ N
P N K 4+ N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB biasa, lancar

BAK lancar

27
 A:

- Hemiparese dextra tipica ec non

hemorrhagic stroke DD/ hemorragic stroke

- Hipokalemia

P:

CT Scan Kepala tanpa Kontras

PH-8 Gizi Klinik S : Asupan via NGT, tidak muntah, demam ada Diet direncanakan hari ini 80% (1200

29-7-2017 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Kkal), via NGT berupa :

09.00 Tensi : 180/90 Pernapasan : 22x/m - Bubur sonde 600 ml

Perawatan 5/505/3 Nadi : 90x/m Suhu : 390C - Jus buah 100 ml

Food recall 24 Hours : - Peptisol 250 Kkal

Energi 500 Kkal (36%) - Madu 320 Kkal

Protein 38,7 gr (29%) Kebutuhan cairan 1500 ml/24 jam

Karbohidrat 72 gr (53%) Koreksi hypokalemia dengan KCL

Lemak 0,8 gr (18%) sesuai TS Interna

A : Status Gizi Suplementasi Via NGT :

Moderate malnutrition Zink 20 mg/24 jam

Status metabolik Vitamin B complex tablet/8jam

- Hypokalemia (2,6) Diet rendah garam 800 mg/24jam

- Leukositosis (11.400) Evaluasi asupan harian dietary

- Deplesi sistem imun (11400) counseling

Status gastrointestinal

- Fungsional

28
 P : KET 1500 Kkal

Protein 1,2 gram/KBB, karbohodrat 60%, Lemak

27%.

PH-8 Psikiatri S : Gelisah berkurang, pasien cenderung tidur Halloperidol 0,5mg/8jam/oral

29-7-2017 O : Kontak sulit dinilai , psikomotor menurun Diazepam 2mg/8jam/oral

11.00 A : Gangguan mental organik Asam folat 1000mcg/24jam (pagi)

Perawatan 5/505/3

PH-9 S : Demam ada, lemas ada, pasien tampak Connecta

30-7-2017 cenderung gelisah, muntah ada 2x tadi subuh, isi Diet rendah Natrium <2400 gr

05.00 cairan. IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Perawatan 5/505/3 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

Tensi : 140/100 Pernapasan : 22x/m Omeprazole 40mg/12 jam/IV

Urin : 550 cc Nadi : 92x/m Suhu : 400C Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Warna kuning Sistenol 500 gr/8 jam/IV

Input : 1900 cc Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Output : 1800 cc JVP R+0 cmH20 N.Ace 200mg/12jam/Oral

Balance : +100 cc Rhonci tidak ada wheezing tidak ada

Bunyi jantung I/II, murni reguler

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

29
CT Scan Kepala (29/7/17) :

Kesimpulan :

- Tampak massa hematoma dan edema perifokal

pada ganglia basalis kiri yang meluas ke ventrikel

- Tampak lesi hipodens luas parietal kiri

- Lesi hipodens pada ganglia basalis kanan

- Midline shift ringan ke kanan

Kesan :

- Perdarahan cerebri kiri meluas ke ventrikel

- Infark cerebri lama kiri dan kanan

A:

1. CAP CURB Score 1

2. Hemiparese dextra tipica ec hemorragic stroke

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

30
 5. Gangguan mental organik (Psikiatri)

P:

Cek DR, eletrolit dan GDS

PH-9 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan ada, pasien Connecta

30-7-2017 cenderung tidur, demam ada, gelisah ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 140/100 Pernapasan : 22x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 92x/m Suhu : 400C

GCS 10 (E4VxM6)

Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (+/+).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

3 N
P N K 3 N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB biasa, lancar

BAK lancar

31
 CT Scan Kepala (29/7/17) :

Kesan :

- Perdarahan cerebri kiri meluas ke ventrikel

- Infark cerebri lama kiri dan kanan

A : Hemiparese dextra tipica ec hemorragic

stroke

PH-9 Gizi Klinik S : Asupan via NGT, tidak muntah, demam ada Diet direncanakan hari ini 80% (1200

30-7-2017 O : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis Kkal), via NGT berupa :

09.00 Tensi : 140/100 Pernapasan : 22x/m - Bubur sonde 600 ml

Perawatan 5/505/3 Nadi : 92x/m Suhu : 400C - Jus buah 100 ml

Food recall 24 Hours : - Peptisol 250 Kkal

Energi 1200 Kkal (80%) - Madu 384 Kkal

Protein 43,2 gr - VCO 240 Kkal

Karbohidrat 192 gr Kebutuhan cairan 1500 ml/24 jam

A : Status Gizi Koreksi hypokalemia dengan KCL

Moderate malnutrition sesuai TS Interna

Status metabolik Diet rendah garam 800 mg/24jam

- Hypokalemia (2,6) Suplementasi Via NGT :

- Leukositosis (11.400) Zink 20 mg/24 jam

- Deplesi sistem imun (11.400) Vitamin B complex tablet/8jam

Status gastrointestinal Evaluasi asupan harian dietary

- Fungsional counseling

P : KET 1500 Kkal

32
 Protein 1,2 gram/KBB, karbohodrat 60%, Lemak

27%.

PH-9 Psikiatri S : Gelisah berkurang, pasien cenderung tidur Tunda terapi :

30-7-2017 O : Kontak sulit dinilai , psikomotor menurun Halloperidol 0,5mg/8jam/oral

11.00 A : Gangguan mental organik Diazepam 2mg/8jam/oral

Perawatan 5/505/3 Asam folat 1000mcg/24jam (pagi)

PH-10 S : Kesadaran menurun ada, demam ada Connecta

31-7-2017 O : Sakit Berat/Gizi Cukup/ GCS 9 (E3V2M4) Diet rendah Natrium <2400 gr

05.00 Tensi : 150/100 Pernapasan : 26x/m Oksigen 2 LPM

Perawatan 5/505/3 Nadi : 90x/m Suhu : 400C IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

Urin : 660 cc warna Oxygen Sat : 90% Ceftriaxone 2gram/24jam/IV

kuning jernih Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik Omeprazole 40mg/12 jam/IV

JVP R+0 cmH20 Ondansetron 4mg/12 jam/IV (S.O.S)

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada Sistenol 500 gr/8 jam/IV

Bunyi jantung I/II, murni reguler Novalgin ampul/12 jam/IV

Peristaltik ada kesan normal Amlodipin 10mg/24jam/Oral

Asites tidak ada N.Ace 200mg/12jam/Oral

Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

Laboraotorium (31/8/17)

WBC : 8.400 10^3/L

Lymph % : 11 %

Mon % :2%

33
 Neut % : 87 %

Eritrosit : 3.880.000 10^6/uL

HB : 11.4 g/dl

HCT : 35.3 %

MCV : 91.0 fl

MCH : 29.4 Pg

MCHC : 32.3

PLT : 112.000

Na : 146 Kal : 2.7 Clo : 107 GDS

A:

1. Penurunan Kesadaran ec perdarahan intracerebri

2. CAP CURB Score 3

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

5. Gangguan mental organik (Psikiatri)

P:

Rawat ICU (ICU Full)

PH-10 Neurologi S : Lemah separuh badan kanan ada, pasien Connecta

31-7-2017 cenderung tidur, demam ada, gelisah ada IVFD Asering 28 tetes/menit/IV

08.00 O : Sakit Berat/Gizi Cukup/Incomposmentis Citicholine 500mg/12jam/IV

Perawatan 5/505/3 Tensi : 130/80 Pernapasan : 26x/m Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV

Nadi : 98x/m Suhu : 400C

GCS 9 (E3M4V2)

34
 Nn. Cranialis : Pupil bundar 2.0 (OD) 2.0

(OS), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya

tidak langsung (+/+).

Nn. Craniales lain : Parese N VII dextra tipe

sentral.

Motorik :

2 N
P N K 2 N

RF N RP Pos Neg

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB biasa, lancar

BAK lancar

A:

1. Kesadaran menurun disertai lateralisasi dextra

ec Perdarahan intracerebri

2. Imbalance elektolit

PH-10 Gizi Klinik S : Kesadaran menurun Diet direncanakan hari ini 80% (1200

31-7-2017 O : Sakit Berat/Gizi Cukup/ GCS 8 (E3M4V2) Kkal), via NGT berupa :

09.00 Tensi : 130/80 Pernapasan : 22x/m - Bubur sonde 600 ml

Perawatan 5/505/3 Nadi : 98x/m Suhu : 400C - Jus buah 100 ml

- Peptisol 250 Kkal

Food recall 24 Hours : - Madu 384 Kkal

Energi 1200 Kkal (80%) - VCO 240 Kkal

35
 Protein 43,2 gr Kebutuhan cairan 1500 ml/24 jam

Karbohidrat 192 gr Koreksi hypokalemia dengan KCL

A : Status Gizi sesuai TS Interna

Moderate malnutrition Diet rendah garam 800 mg/24jam

Status metabolik Suplementasi Via NGT :

- Hypokalemia (2,7) Zink 20 mg/24 jam

Status gastrointestinal Vitamin B complex tablet/8jam

- Fungsional Evaluasi asupan harian dietary

P : KET 1500 Kkal counseling

Protein 1,2 gram/KBB, karbohodrat 60%, Lemak

27%.

PH-10 S : Penurunan Kesadaran Rencana Terapi :

11.00 O: Sakit berat/Gizi cukup/ GCS 3 (E1V1M1) Oksigen 10 L/M via NRM

Perawatan 5/505/3 Sat O2 : 80 % IVFD NaCl 0,9% 250 cc habis dalam

TD : 60/palapasi mmHg N : 40 kali/menit 15 menit

P : 12 kali/menit S : 37 C Vascon (norephinephrin) ampul 0.05

S : Kesadaran menurun ada, demam ada mcg/KgBB/Jam/SP (Uptitrasi)

Conjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik

JVP R+0 cmH20

Rhonci tidak ada wheezing tidak ada

Bunyi jantung I/II, murni reguler

Peristaltik ada kesan normal

Asites tidak ada

36
 Hepar hepar dan lien tidak teraba

Extremitas edema tidak ada

A:

1. Penurunan Kesadaran ec perdarahan intracerebri

2. CAP CURB Score 3

3. Hipertensi On treatment

4. Hipokalemia

5. Gangguan mental organik (Psikiatri)

P:

Edukasi keluarga pasien untuk RJP serta kondisi

pasien

PH-10 S : Apnue RJP 5 siklus

11.15 O: Sakit berat/Gizi cukup/Incomposmentis Pasien dinyatakan meninggal didepan

Perawatan 5/505/ GCS 3 (E1V1M1) keluarga.

TD : Tidak terukur N : Tidak ada pernapasan

P : Tidak teraba Sat O2 : Tidak terbaca

Mata: Pupil midriasis total kiri dan kanan

37
 Conceptual Framework

Hemiparese Dextra ec
Hipertensi
Non Hemorragic Stroke

Demam

Hemorragic Stroke

Infeksi Non Infeksi

(CAP)
Perdarahan Intracerebri Hipertensi

Sakit Kepala
Herniasi Batang Otak

Mual

Muntah
Kematian

Aritmia Hipokalemia

38
 DISKUSI

Pasien Ny N, 52 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan muntah-muntah dirasakan sejak

1 hari yang lalu, frekuensi >3x/hari isi cairan dan makanan, mual ada, penurunan nafsu makan ada,

sakit kepala ada, dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke semua kepala, nyeri tidak berkurang

jika berubah posisi dan minum obat bodrex (pacetamol 500 mg) 3x1. Selama di perawatan pasien

mengeluhkan sakit kepala dan lemah separuh badan kanan, keluhan ini dirasakan sejak 2 tahun

terakhir dan selama ini menjalani fisioterapi dan kontrol di poli saraf RSI Faisal namun tidak rutin

karena diadiagnosa sebagai stroke. Selama ini pasien mengkonsumsi obat citicolin 500 mg 1x1

dan neorodex tablet 2x1 namun berhenti sejak 1 tahun terakhir karena pasien merasa sudah

sembuh. Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun terakhir berobat dengan amilodipin 10 mg,namun

tidak teratur, Tekanan darah pernah 220 mmHg/-.

Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang

timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang

terganggu.Klasifikasi Stroke :

Stroke diklasifikasikan ke dalam dua sub pokok utama, meliputi stroke ishkemik dan stroke

hemoragik.

a. Stroke iskemik

Merupakan stroke yang disebabkan oleh adanya oklusi pada arteri cerbral sebagai akibat adanya

trombus maupun embolus. Stroke yang disebabkan trombus dinamakan trombotic stroke, yang

dikaitkan dengan perkembangan Atherosclerosis pada dinding pembuluh darah. Sedangkan stroke

yang disebabkan oleh embolus dinamakan embolitic stroke, yang muncul sebagai akibat

terlepasnya sekelompok emboli dan pecahan itu berjalan menuju arteri cerebral melalui arteri

karotis maupun vertebobasiler sistem.

39
b. Stroke Hemoragic

Merupakan stroke yang disebabkan oleh terganggunya integritas pembuluh darah, yang

menyebabkan munculnya perdarahan pada lapisan otak maupun perdarahan pada rongga otak

seperti ventricular, subdural maupun subarchnoid. Perdarahan ini biasanya terjadi sebagai hasil

dari hipertensi yang kronis, rupture arteriovenous maupun ruptured aneurysm (retaknya

abnormalitas balon yang tebentuk karena adanya kelemahan dan distorsi dinding artery).

Berdasarkan perjalanan klinisnya stroke non haemoragik dibagi menjadi 4, yaitu:

1) TIA (transient ischemik attack) merupakan serangan stroke sementara yang berlangsung kurang

dari 24 jam

2) RIND (reversible ischemic neurologic deficit) merupakan gejala neurologis yang akan

menghilang antara > 24 jam sampai dengan 21 hari

3) progressing stroke atau stroke in evolution merupakan kelainan atau defisit neurologis yang

berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat

4) complete stroke atau stroke komplit merupakan kelainan neurologis yang sudah menetap dan

tidak berkembang lagi.1

Pasien juga mengeluhkan batuk ada sejak 2 minggu terakhir, lemas ada dirasakan sejak 2 hari

terakhir, lendir dan darah tidak ada, sesak tidak ada,riwayat OAT sebelumnya tidak ada. Dari

pemeriksaan thorax (23/7/17) ditemukan hasil bronchopneumonia dan cardiomegaly.

Pneumonia adalah peradangan yang menegenai parenkim paru, distal dari bronkious

terminalis yang mencakup broncioulus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi

jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai

macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Dari beberapa kepustakaan

pneumonia kommuniti banyak disebabkan oleh gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit

40
banyak disebabkan bakteri gram negative. Skor CURB 65 merupakan suatu panel pemeriksaan

yang menetukan prognosis pada pasien CAP, pemeriksaan ini terdiri atas : C (Confusion), U

(Urea), R (respiratory rate), B (Blood pressure, systolic BP<90 mmHg atau Diastolic BP 60

mgHg), dan usia (65). Penatalaksanaan CAP pada pasien ini dengan terapi yaitu memberikan terapi

antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga.2,3

Pasien memiliki riwayat hipertensi ada sejak ada sejak 5 tahun terakhir berobat dengan

amilodipin 10 mg,namun tidak teratur, Tekanan darah pernahTertingggi

220 mmHg/-. Berdasarkan pemeriksaan fisis ditemukan Tensi 150/100, berdasarkan kriteria

JNC 7 kami mendiagnosis dengan Hipertensi grade 2.

Hipertenis primer adalah tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih, pada usia 18 tahun

keatas dengan penyebab atau tidak diketahui. Pengukuran dilakukan 2 kali atau lebih dengan posisi

duduk, kemudian diambil reratanya, pada 2 kali atau lebih kunjungan. Berdasarkan pada JNC 7,

klasifikasi tekanan darah adalah :

1. Tekanan darah normal : Tekanan sistolik < 120 mmHg dengan diastolic < 80 mmHg

2. Prahipertensi : Tekanan sistolik 120-139 mmHg dan diastolic 80-89 mmHg

3. Hipertensi derajat 1 : Tekanan sistolik 140-159 mmHg dan diastolic 90-99 mmHg.

4. Hipertensi derajat 2 : Tekanan sistolik lebih atau sama dengan 160 mmHg dan diastolik lebih

atau sama dengan 100 mmHg.5

Menurut PPDGJ IV gangguan mental organik adalah gangguan mental yang berkaitan dengan

penyakit atau gangguan sistemik atau otak yang dapat di diagnosis sendiri. Gangguan mental

organik adalah gangguan mental yang disebabkan karena keadaan tidak normal baik secara fisik

maupun biologis karena adanya kerusakan fungsi otak. Selama di perawatan pasien tiba-tiba

menagalami perubahan kesadaran, seperti mengamuk dan sulit untuk bermunikasi yang kami duga

41
disebabkan oleh gangguan mental organik, diagnosa ini kami tegakkan berdasarkan adanya

riwayat stroke dan tidak adanya riwayat trauma sebelumnya, kami kemudian mengkonsul ke

bagian psikitri untuk penanganan lebih lanjut.6

Hipokalemia pada pasien ini selain karena intake yang tidak adekuat juga disebabkan karena

adanya keluhan muuntah-muntah sehingga memperberat hipokalemia pada pasien ini.

Hipokalemia adalah kadar kalium dalam plasma kurang dari 3,5 meq/L. Kelemahan otot, perasaan

lelah, nyeri otot, merupakan gejala yang timbul pada kadar kalium kurang dari 3 meq/L. Aritmia

berupa timbulnya fibrillasi atrium, tahicardia, ventricular merupakan efek hypokalemia pada

jantung. Pemberian kalium dapat diberikan secara oral maupun intravena, untuk intravena

disarankan diberikan melalui vena yang besar dengan kecepatan 10-20 meq/jam.7

Selama di perawatan, telah di lakukan konsultasi bagian neorologi dan gizi klinik namun ke

kondisi pasien tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis kesadaran menurun, kelemahan anggota

gerak dan adanya tanda-tanda lateralisasi, adanya riwayat stroke sebelumnya juga memperberat

gejala pasien. Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala (29-07-17) ditemukan hasil

perdarahan cerebri meluas ke ventrikel dan infark cerebri lama kiri dan kanan. Pasein dirawat

selama 9 hari perawatan, pada saat hari ke 5 keadaan pasien memburuk, kami duga diakibatkan

oleh gangguan mental organik sehingga kami mengkonsul ke TS Psikiatri, pada hari ke 8, kesaran

pasien semakin menurun, terapi dari bagian psikiatri kami tunda semntara, namun pada akhir

perawatan konsdisi pasien semakin memburuk, demam seakin tinggi, sesak ada, sehingga kami

mendiagnosis penurunan kesadaran etcausa perdarahan intracereberi, hipertensi on treatment,

hypokalemia dan gangguan mental organik. Dilakukan penatalaksanaan syok sepsis sesuai protap

dan untuk perrdahaan intracerebri diterapi oleh teman sejawat neurologi, terjadinya peningkatan

tekanan intravascular yang meluas sehingga menekan pusat pernapasan di daerah pons sehingga

42
terjadi gagal napas akut dan diperberat dengan konsisi sepsis yang diduga sebagai penyebab

kematian pada pasien ini.

43
 DAFTAR PUSTAKA

1. Smith W.S., Johnston, S.C., Easton J.D., Cerebrovascular Disease. : Kasper, D.L et all,
ed. 16th Edition Harriosns Principles Of Internal Medicine. New York : McGraw-Hiill,
2372-2392.
2. Dahlan Z : Pneumonia. In Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. 6th edition. Interna Publishing :
Jakarta 2014. 1608 280.
3. Amin M.Akagaff, dan Saleh, T. Pnemonia. In Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University
Press : Surabaya 2007.
4. McEvoy GK, editor. AHFS 2006 Drug Information. Bethesda, Maryland: America Society
Of Health-System Pharmacist, Inc. p. 1046-1052.
5. Irwandi Chandra. Hipertensi Primer. In Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. 6th edition. Interna
Publishing : Jakarta 2014. 2284-2293.
6. Maslim Rusdi. Gangguan Mental Organik. In PPDGJ-IV Diagnosis Gangguan Jiwa.
Indonesia Unversity Press. : Jakarta 2003. Hal 40-45.
7. Siregar Parlindungan : Gangguan Keseimbangan Air Dan Elektrolit. In Buku Ajar Ilmu
Penyakit dalam. 6th edition. Interna Publishing : Jakarta 2014. 2241 2255.

44