DI
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Diagnosa Medis :
No.RM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat/ telp. :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat/ telp. :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Saat Pengkajian :
Page 1 of 14
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan : Ya / tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket :
7) Alcohol : Ya / tidak , ket :
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain: Ya / tidak , ket :
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak
5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
dihabiskan
4 Komposisi Menu
5 Pantangan
6 Nafsu makan
7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8 Sukar menelan
9 Kesulitan makan
8. POLA ELIMINASI
NO Kriteria SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi
Konsistensi feces
Warna
Bau
Kesulitan BAB
Upaya mengatasi
9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kriteria SMRS MRS
1 Tidur .Jam/ sehari ..Jam/ hari
tidur tidur
2 Tidur .Jam/ sehari ..Jam/ hari
Page 3 of 14
malam Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
mengatasi
4 Gosok gigi
6 Upaya
mengatasi
Page 4 of 14
d) Upaya untuk mengatasi :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV : - TD : mmHg;
- Nadi : x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :
Inspeksi :
Palpasi :
Page 5 of 14
B. Mata
Visus : .....ka / .ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar /
Inspeksi :
C.Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
E.Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Gangguan pendengaran :
Tes rinne: ..ka / ..ki ; weber :
; scwabach :
F.Leher
Inspeksi :
Palpasi :
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Page 6 of 14
Palpasi :
Auskultasi:
JANTUNG :
PARU :
Perkusi :
Palpasi :
5) Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Page 7 of 14
6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi :
8) Ekstremitas
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Page 8 of 14
D. TERAPI/ PENGOBATAN
Page 9 of 14
ANALISA DATA
DO :
2 DS :
DO :
3. DS :
DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Page 10 of 14
NURSING CARE PLAN
Page 11 of 14
IMPLEMENTASI
Page 12 of 14
PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ...................................................................
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya ....................................................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket .......................................................................................
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket .....................................................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket ...................................................................
Rawat jalan ke : Frekuensi :
Page 13 of 14
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
DI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tgl MRS :
No Reg : Tgl Pengkajian :
Jenis kelamin : Alamat :
Umur : Diagnosa Medis :
II. DATA FOKUS
Data Subyektif (Keluhan Pasien) :
Data Obyektif :
IV. PLANNING
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
Page 14 of 14