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EFECTOS DE LA MODULACION DE PERFILES DE CONDUCTIVIDAD Y

ULTRAFILTRACION EN LA VARIACION DEL VOLUMEN PLASMATICO Y LA


MORBILIDAD INTRADIALISIS.
V. Cerrillo, C. Aicart, I. Agramunt, B. Baldayo, M. Beltrn, R.M. Carreras, O. Gil, J. Oria, J.
Muoz, P. Ramos, R. Gozalbo, J. Carratala, A. Andreu, M D. Peris.
Hospital General de Castelln.

Pster

INTRODUCCION

E l t r a t a m i e n to d e l os p a ci en tes con insuficiencia r enal en hem odi l i s i s


frecuentemente se acompaa de complicaciones como: hipotensiones, calambres,
cefaleas, arritmias, etc.(l)
Todas estas complicaciones se engloban en el denominado "Sndrome de
inestabilidad vascular e intolerancia a la dilisis "(2). Este sndrome se ha visto
agudizado en los ltimos tiempos con el acceso a los tratamientos de
hemodilisis de pacientes de alto riesgo (ancianos, diabticos, patologa
vascular, etc) y el acortamiento del tiempo de dilisis.
Aunque la patofisiologa de estos eventos mrbidos intradilisis es compleja y
multifactorial, la hipovolemia parece que ejerce un papel fundamental en su
gnesis.
La magnitud de la depleccin del volumen intravascular depende del balance entre
la retirada de lquido por ultrafiltracin (UF) y el ndice de rellenado vascular.
En los ltimos aos se han propuesto varias estrategias para prevenir el sndrome
de inestabilidad vascular, entre ellas destacan la monitorizacin continua del
volumen plasmtico durante la sesin de hemodilisis y la modulacin de perfiles
de conductividad y ultrafiltracin. (3)
El objetivo de este estudio es comparar los cambios de volumen plasmtico y la
tolerancia de dilisis durante una dilisis estandard (conductividad y uf
constante) y una dilisis con modulacin de perfiles logartmicos descendentes
de conductividad y ultrafiltracin.
MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron 27 pacientes (15 hombres y 12 mujeres) a los que se le realizaron


54 estudios. Cada estudio consisti en 2 sesiones de hemodilisis realizadas en
2 semanas consecutivas y das similares. La edad media de los pacientes fue
6 6 ' 8 813'73 aos y el peso seco de 60'6614'47. El flujo sanguneo fue de
3 7 045'92 ml/min y el flujo del lquido dializante fue de 666'61 2 8 ' 6 m l / m i n , l a
duracin de la sesin fue de 195'134'84 minutos. El filtro empleado fue de
hemofn 2 m2 en 22 casos y cuprofn de 1'95 m2 en 5 casos. El esquema de dilisis
fue similar en ambas sesiones pero en una de ellas se mantuvo la conductividad
(14 mSm) y la uf constante: tipo standard (tipo S). En otra se realiz un perfil
logartmico descendente en la conductividad (15'90 al inicio, 14'39 mitad y 13'90
f in a l ) y e n l a u f (1 '74 l /h al i ni ci o y 0' 1 l/h final) ( tipo P) .
La mquina utilizada fue la Integra (Hospal) que dispone de un biosensor con
hemoglobinmetro de absorcin ptica que permite la monitorizacin continua no
invasiva de la concentracin de Hb; a travs de este parmetro se dispone de la
medicin continua del porcentaje de variacin del volumen plasmtico ( BV)
mediante la frmula siguiente:

BV (%) =(Hbo/Hbt- I )x 100


Hbo = Hemoglobina de inicio
Hbt = Hemoglobina en el tiempo

Se monitoriz la TAS, TAD, TAM, antes y cada 30', urea y Na se determinaron al


inicio, mitad y final de la sesin, despus de enlentecer QB a 50 ml/min.
El KT/V se calcul mediante el ln (co/cf)
co = concentracin urea inicio
cf= concentracin urea final

ANALISIS ESTADISTICOS

Los valores se expresan como la media desviacin tpica. La comparacin entre


variables cuantitativas se realiz mediante la T-Student para datos apareados y
la asociacin entre variables cualitativas mediante el test chi-cuadrado. Se
consider significativo una p<0'05.
RESULTADOS

La Hb al comienzo de la sesin fue de 10'412'20 en el tipo S, de 10'572'09 en el


tipo P (NS), la Hb del final de la sesin fue de 12'302'84 en la sesin tipo S y de
1 2 ' 3 62'83 en el tipo P (ns) (figura 1). En ambos tipos de sesiones se aprecia un
incremento significativo entre los valores pre y post dilisis (P<0'001) en tipo S
y P.
El porcentaje de variacin del volumen plasmtico fue de - 9'735'91% en tipo S
y de - 7'285'55% en el tipo P (P< 0'05) (fig.2).
No hubo diferencias significativas en el peso predilisis, postdilisis, prdida de
peso, uf; tampoco se aprecian diferencias significativas en la TAS, TAD, TAM
predilisis entre los dos tipos de dilisis. No obstante se aprecia una TAS, TAD,
TAM postdilisis menor en las sesiones tipo S, que en las sesiones tipo P. (tabla
I y II).
En las dilisis tipo S aparecieron un mayor porcentaje de calambres, vmitos y
nauseas, por otra parte en las dilisis tipo P, el porcentaje de aparicin de sed
fue superior, aunque estas diferencias no resultaron significativas. (fig.3)
El porcentaje de sesiones en las que aparecieron al menos un episodio de
hipotensin fue del 50% en las del tipo S y un 18'51% en las del tipo P (p<0'05).
(fig. 4)
No se apreciaron diferencias significativas en el Na srico del comienzo de la
hemodilisis entre ambos tipos de sesin. El Na srico en mitad de la sesin fue
de 136'862'39 en la tipo S y de 138'582'46 en el tipo P (p<0'001). El Na final fue
tambin inferior en la hemodilisis tipo S con respecto a la del tipo P,
1 3 6 ' 1 52 ' 2 5 v s 13 72'1 (p<0'01) (fig. 5 ).
El KT/V conseguido en la hemodilisis tipo S fue inferior a la del tipo P, 1'260 ' 2 5
v s 1 ' 3 30'29 (p<0'05) (fig.6)

DISCUSION

La depleccin del volumen intravascular como consecuencia de la retirada de


lquido durante la sesin, condiciona la aparicin de una sintomatologa variada
durante la sesin de hemodilisis.
En nuestra experiencia, el modelaje de un perfil logartmico descendente de la
conductividad y de la uf, mejora la tolerancia durante la sesin. La TA sistlica,
diastlica y media permanecen en cifras superiores al finalizar la sesin: sto se
debe a un mejor rellenado del rbol vascular al incrementar la osmolaridad en el
momento de mayor tasa de ultrafiltracin. Este hecho queda constatado al
observar un menor descenso en el volumen plasmtico al finalizar la hemodilisis.
Por todo ello, creemos que este tipo de hemodilisis ocasiona un menor
porcentaje de hipotensiones. Tambin se aprecia un menor porcentaje de
complicaciones tales como nauseas, vmitos y calambres durante la hemodilisis
con perfiles, no obstante, sta puede ocasionar en los pacientes una mayor
sensacin de sed (4-5). Los niveles de Na obtenidos en la mitad y al final de la
hemodilisis con perfiles son superiores a aquellos sin perfiles no obstante el Na
post se mantiene en cifras normales al finalizar la sesin, por ello no es
previsible que se incremente la sensacin de sed en el perodo inter-dilisis.
En este estudio se ha puesto de manifiesto una mayor eficacia depurativa con la
hemodilisis con perfiles (1'330'29 vs 1'260'25) P<0'05, este fenmeno podra
explicarse por dos factores: por una parte, un mayor arrastre osmtico de solutos
(urea, creatinina) desde el espacio intracelular al extracelular y, en segundo
lugar, por una menor frecuencia de hipotensiones que asegurara una mayor
perfusin tisular sin crear terceros espacios.

CONCLUSIONES

Las sesiones de hemodilisis realizadas con una modulacin de perfiles


logartmicos descendentes de conductividad y uf, son mejor toleradas, con
valores de volumen plasmtico ms conservados, tensin arterial post-
hemodilisis ms normalizada, menos frecuencia de eventos mrbidos
intradilisis y mayor eficacia de dilisis.
Creemos que el ajuste del volumen plasmtico crtico individualizado en cada
paciente, puede evitar an ms la presencia de esta sintomatologa.

AGRADECIMIENTOS

Nuestro agradecimiento al Dr. J. Hernndez Jaras (Jefe de Servicio de Nefrologa)


por su aportacin inestimable para la realizacin de este trabajo.
BIBLIOGRAFIA

1. Bregman H, Daurgirdas J.T, Ing T.S., Complicaciones de la Hemodilisis.


En Daurgirdas J.T., lng T.S (ed) Manual de dilisis (2de) Masson-Little,
Brown S.A. Barcelona 1996.

2. Bonomini V, Coli L. Scolari M.P. Profilling Dilisis: a new approach to dialysis


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3. Leunissen KML. Kooman J P. Van Kuijk N, Van de Sande F,.Preventing


H e m o dyn a mi c i nsta b i l i ty i n patients at r isk for intr a- dialytic hypotens i on.
Nephrol DiaL transplant 11 (sup 2) 11-15 1996.

4. Barranco A, Garca M, Gallardo A, et al, Monitorizacin del volumen plasmtico


a travs del Hematocrito. Comunicacin presentada al XX congreso de la
SEDEN 1995. (Ed. Hospal).

5. Garca Perez M, Barranco Roca A, Barranco Lpez E, et al, Variaciones en el


volumen plasmtico inducido por los cambios de sdio durante la
Hemodilisis. Comunicacin presentada al XXI congreso de la SEDEN. 1996.
(Ed. Hospal).