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ANEXO XI

(Sello y Firma)

Municipalidad de: LINCE


ANEXO H - INICIO DE OBRA
N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE DE LICENCIA:


HABILITACIN URBANA N DE RESOLUCIN DE
x EDIFICACIN LICENCIA (*)
(*) Para ser llenado por el funcionario municipal

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:


DA MES AO

11 Setiembre 2017

3. RESPONSABLE DE OBRA: x Arquitecto Ing. Civil

Datos personales

MATEO FANO MIRIAM SOCORRO


Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

19923695 CAP 8164


N DNI / CE N Registro CAP/CIP

4936410 977 282 600 miriammateo_arq@hotmail.com


Telfono fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
Lima Lima Santiago de Surco
Departamento Provincia Distrito
Av. Andrs Tinoco N 532 Piso 4
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. PLIZA CAR O PLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PRESENTA: SI NO CORRESPONDE x
NO

5. PAGO DE VERIFICACIN TCNICA

N DE VISITAS DE INSPECCIN COSTO UNITARIO POR VISITA DE INSPECCIN TOTAL

DA MES AO

FECHA DE PAGO: :

N DE RECIBO :

MONTO (S/.) :
Anexo H (Pg. 2 de 3)

6. CRONOGRAMAS DE VISITAS DE INSPECCIN:

N VISITAS FECHA * MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES


Anexo H (Pg. 3 de 3)
N VISITAS FECHA * MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

* Fecha referencial

SUPERVISOR DE OBRA (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

Nombre(s) y Apellidos N Reg. CAP/CIP Firma y Sello

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA 21 MES Agosto AO 2017

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

Responsable de Obra Administrado

Firma y Sello Firma

Fecha:

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