Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PENILAIAN

NAMA TINDAKAN : MENUNJUKKAN CETAKAN ALGINAT


HARI/TANGGAL :
NAMA PASIEN : OPERATOR :
NO. R. MEDIK : EXAMINER :
*)untuk satu rahang

Skor Keterangan Skor


No Aspek yang dinilai
0 1 2 0 1 2
1 Menunjukkan hasil cetakan Menunjukkan hasil Hasil cetakan ditunjukkan
dengan sopan cetakan tanpa wadah dengan dialas/ dengan
wadah

2 Kondisi permukaan cetakan Banyak yang porus atau Rapi, halus, anatomis
secara umum ada anatomis yang tidak tercetak dengan baik
tercetak

3 Anatomis Rahang Atas, aspek


yang dilihat:
Gigi Geligi Tidak berbentuk baik, ada Tercetak baik
yang tidak tercetak
Frenulum Labialis Tidak tampak Baik
Frenulum Buccalis Tidak tampak Baik
Vestibulum Labialis Tidak tampak Baik
Vestibulum Bukalis Tidak tampak Baik
Papila Incisivum Tidak tampak Baik
Rugae Palatina Tidak tampak Baik
Hamular Notch Tidak tampak Baik
Tuborositas Maksila Tidak tampak Baik
Palatum Tidak tampak Baik
Mucobuccal Fold Tidak tampak Baik
Anatomis Rahang Bawah, aspek
yang dilihat:
Gigi Geligi Tidak berbentuk baik, ada Tercetak baik
yang tidak tercetak
Frenulum Lingualis Tidak tampak Baik
Frenulum Labialis Tidak tampak Baik
Frenulum Buccalis
Vestibulum Labialis Tidak tampak Baik
Vestibulum Buccalis Tidak tampak Baik
Retromolar Pads Tidak tampak Baik
Retromylohyoid Tidak tampak Baik
Mucobucal Fold Tidak tampak Baik
Nilai =
Interpretasi Tanda-Tanda Anatomis Pada Hasil Cetakan :

Rahang Atas Rahang Bawah

1. Gigi Geligi 1. Gigi Geligi


2. Frenulum Labialis 2. Frenulum Lingualis
3. Frenulum Buccalis 3. Frenulum Labialis
4. Vestibulum Labialis 4. Frenulum Buccalis
5. Vestibulum Bukalis 5. Vestibulum Labialis
6. Papila Incisivum 6. Vestibulum Buccalis
7. Rugae Palatina 7. Retromolar Pads
8. Hamular Notch 8. Retromylohyoid
9. Tuborositas Maksila 9. Mucobucal Fold
10. Palatum
11. Mucobuccal Fold