35

BAB III

KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1. Kasus

3.1.1. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. E

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)

Ruang Rawat : Ruang ICU

Tanggal Rawat : 12 Januari 2017

No Medrec : 509293

Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2017

Alamat : Jalan Intan RT. 02 RW. 14 Permatama

Harjamukti Utara Kabupaten Cirebon

35
 36

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan dengan Klien : Istri

Alamat : Jalan Intan RT. 02 RW. 14 Permatama Harjamukti Utara

Kabupaten Cirebon

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran

b. Kronologi Keluhan

Klien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD

Gunung Jati Cirebon tanggal 12 Januari 2017 dengan keluhan:

penurunan kesadaran, muntah 1 kali, saat dilakukan pengkajian

tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, nadi 82nx/ menit, respirasi

24 x/ menit, suhu 360 C dengan GCS (Glasgow Coma Scale) 8

(E:2, V1, M5).

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 Januari 2017

didapatkan tanda-tanda vital TD: 105/70 mmHg, nadi 70/ menit,

respirasi 18 x/ menit, suhu 360 C dengan terpasang bantuan

pernafasan (ventilator) dengan penuh (smcv) dengan GCS

(Glasgow Coma Scale) 5 (E:1, V1, M3), respon dengan

rangsangan nyeri yang tidak organisasi, tidak ada reflek batuk,

terpasang naso gastric tube dan monitor saturasi oksigen.

 37

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Menurut Ny. S, klien sebelumnya belum pernah dirawat di

rumah sakit yang sekarang ini, klien tidak mempunyai penyakit

keturunan maupun penyakit menular.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut Ny. S, dalam keluarga tidak mempunyai/ mengalami

penyakit seperti ini dan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan

maupun penyakit menular.

5. Riwayat Psikologis

Keluarga klien merasa cemas dan khawatir terhadap penyakit

yang dialami sekarang dan keluarga selalu memberi dukungan selama

klien dirawat di rumah sakit.

6. Riwayat Sosial

Keluarga mengatakan hubungan klien dengan lingkungan

sekitar sangat baik, klien selalu mengikuti aktivitas yang ada di

lingkungan.

7. Riwayat Spiritual

Keluarga beranggapan bahwa penyakit yang dialami klien

merupakan ujian dari Allah SWT agar lebih bersabar dan selalu

berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

 38

8. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Hidup/
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Kebiasaan
1 Nutrisi
- Frekuensi 3 x sehari Terpasang NGT
- Porsi makan 1 piring penuh -
- Nafsu makan Ada -

- Jenis makanan Nasi, lauk dan sayur -

- Yang disukai dan kadang buah -
Jengkol, ikan asin
- Pantangan Tidak ada -
- Keluhan
- Alergi Tidak ada -

2 Minum
- Frekuensi 8 gelas / hari -
- Jumlah + 1.600 ml -
- Jenis Air mineral -

3 Pola Eliminasi
BAK
- Frekuensi 3 x/hari Terpasang DC
- Warna Kuning Jernih Kuning
- Jumlah Tidak teratur 200 ml
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAB
- Frekuensi 1 x/hari Selama di RS Belum
- Warna Kuning BAB
- Konsistensi Lembek
- Keluhan Tidak ada

4 Pola Istirahat dan

 39

Pola Hidup/
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Kebiasaan
Tidur
Tidur Malam
- Frekuensi + 8 jam sehari Dalam pengaruh obat
- Keluhan Tidak ada
Tidur Siang
- Frekuensi + 8 jam sehari Dalam pengaruh obat
- Keluhan Tidak ada

5 Personal Hyriene
Mandi
- Frekuensi 2 x sehari Selama di rumah sakit
- Penggunaan klien mandi 2 x/ hari
sabun Ya dan keramas 1 x/hari,
gosok gigi, dan gunting
Oral Hygiene kuku tidak pernah.
- Frekuensi 2 x sehari Klien biasa diseka oleh
- Penggunaan pasta keluarganya pada pagi
gigi Ya hari.

Cuci rambut
- Frekuensi 2 x sehari

- Penggunaan
shampo Ya

Menggunting Dilakukan jika

kuku kukunya panjang

6 Pola Aktivitas dan

Latihan
- Merokok Tidak Selama di RS klien

- Minuman Keras Tidak tidak pernah merokok,

- Ketergantungan Tidak minum minuman keras

Obat dan menggunakan obat

terlarang
9. Pemeriksaan Fisik
 40

a. Kesadaran : Menurun, Sopor GCS 5 (E:1, V:1, M:3)

b. Keadaan Umum : Lemah

c. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 105/70 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Respirasi : 18 x/ menit

Suhu : 360 C

d. Sistem Penglihatan

Kedua mata simetris, tidak memakai alat bantu penglihatan,

sklera an ikterik, konjungtiva an anemis, pupil isokor

e. Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, kebersihan hidung kurang, jalan

nafas tidak bebas, ada sekret, tidak ada benda asing, suara nafas

stridor, pola nafas biot, bunyi nafas stridor, penggunaan otot bantu

nafas retraksi dada, tidak ada reflek hidung, pernafasan 18 x/

menit, terpasang alat bantu pernafasan (ventilator) penuh (smcv)

terpasang saturasi 02, tidak ada reflek batuk.

f. Sistem Pendengaran

Bentuk telinga simetris, tektur kelembaban baik, tidak ada

nyeri tekan, ketajaman pendengaran baik, tidak memakai alat

bantu dengar.

g. Sistem kardiovaskuler
 41

Bunyi jantung reguler dan frekuensi denyut jantung 70 x/

menit, tidak ada pembesaran jantung dan nyeri dada.

h. Sistem Pencernaan

Mukosa bibir dan mulut tidak kotor, lidah tidak kotor, tidak

aa nyeri tekan pada abdomen, tidak ada lesi, bising usus 10 x/

menit, terpasang NGT, ada mual dan muntah, tidak ada caries

gigi.

i. Sistem Persyarafan

Klien tidak mampu merangsang stimulus spontan,

kesadaran sopor, GCS 5, E: 1, V:1, M:3.

j. Sistem Endokrin

Tidak ada benjolan atau pembengkakakn di bagian kelenjar

getah bening, tidak ada hepatomegali dan splenomegali, tidak ada

peningkatan pigmentasi.

k. Sistem Perkemihan

Tidak ada nyeri tekan bagian kandung kemih, tidak ada

sedimen, tidak ada perubahan warna, terpasang DC.

l. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, kuku normal, integritas kulit

baik, turgor kulit baik.

m. Extremitas
 42

Tonus otot : Kuat

Bawah : Simetris 5 5

Atas : Simetris 5 5

Oedema : Tidak ada

10. Data Penunjang

Data Laboratorium (12 Januari 2017)

No Pemeriksaan Hasil Rujukan

1 Hemoglobin 13,5 12-18 g/ dl
2 Leukosit 10.130 4.500 13.000 / ul
3 Trombosit 143 150 400/ ul
4 Hematokrit 40,6 4,5 58/ ul
5 MCV 87,4 82 98 m/ mm3
6 MCH 25,0 27-34 Pg
7 MCHC 33,2 32-36 g/dl
8 RDW CV 12,2 11-16 %
9 RDW SD 41,8 35 56 %
10 Eritrosit 4,65 4,5-5,8/ ul

11. Therapy Obat

Cefoperazon 2 x 1 gr

Manitol 3 x 150 cc

PCT 3 x 1 gr

Sucralfal Syurup 4 x 1 cc

IV Line - RL (500) ml Asering (500 ml)

- - Na Cl (500 ml)

3.1.2. Analisa data

 43

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Trauma Kepala Tidak Efektif Jalan Nafas
-
Intra Kranial
DO :
- Ada penumpukan Jaringan otak rusak
sekret
- Suara nafas stridor Perubahan auto regulasi
- Pola nafas biot Odema Cerebral
- Tidak ada reflek batuk
- GCS 5 (E:1. V: 1, Kejang
M:3)
Bersihan jalan nafas
Obstruksi jalan nafas
Dyspneu
Henti nafas
Perubahan Pola nafas

Ketidak efektifan jalan

nafas

2 DS : Trauma kepala Perubahan Perfusi

- Jaringan
Ekstra kranial
DO :
- Pola nafas biot Terputusnya kontinuitas
- Suara nafas stridor ada jaringan kulit, otot dan
sekret vaskuler
- Tidak ada reflek batuk
- Terpasang alat bantu Gangguan suplai darah
pernafasan (ventilator)
- Capilary refil time Iskemia
(CRT) > 2 detik
- GCS 5, E:1 V:1 M:3 Hipoksia

Perubahan perfusi jaringan

3 DS : Trauma kepala Risiko Kekurangan

- Volume Cairan
Ekstra kranial
DO :
- Klien terpasang NGT Terputusnya kontinuitas
- Pemenuhan nutris jaringan kulit, otot dan
200 ml vaskuler
- Kebutuhan cairan
klien: Perubahan sirkulasi CSS
Na Cl 500 ml
Asering 500 ml Peningkatan TIK

Mual muntah
Pupil Odema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
 44

No Data Etiologi Masalah

Nyeri kepala

Risiko kekurangan volume

cairan

4 DS : Cedera kepala Gangguan Pola Nafas

-
Cedera otak primer
DO :
- Pola nafas biot Cedera otak sekunder
- Bunyi nafas stridor
- Irama nafas tidak Kerusakan sel otak
teratur RR 18 x/menit meningkat
- Penggunaan otot bantu
nafas retraksi dada Peningkatan rangsangan
- Terbantu alat bantu simpatis
pernafasan
sepenuhnya (ventilator Peningkatan tahapan
smcv) vaskuler sistemik dan
peningkatan TD

Penurunan tekanan
pembuluh darah Pulmonal

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Odema Paru

Difusi O2 terhambat

Gangguan Pola Nafas

5 DS : Cedera kepala Perubahan Nutrisi

- Kurang Dari Kebutuhan
Cedera otak primer
DO :
- Klien terpasang NGT Cedera otak sekunder
- Pemasukan Nutrisi
200 ml Kerusakan sel otak
meningkat

Stress

Peningatan katekolamin

Peningkatan sekresi asam

lambung

Mual Muntah
 45

No Data Etiologi Masalah

Asupan nutrisi kurang

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan

3.1.3. Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sputum/ sekret.

2. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kerusakan

penghentian darah oleh hematoma.

3. Risiko kekurangn volume cairan berhubungan dengan gangguan

kesadaran dan fungsi hormonal.

4. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuro vaskuler.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

penurunan tingkat kesadaran.

3.1.4. Intervensi Keperawatan

 46

Nama : Tn. E
Umur : 52 tahun

Diagnosa Rencana Tindakan

No Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Tidak efektif TUM: 1) Kaji kelancaran jalan - Obstruksi dapat
nya bersihan Jalan nafas efektif nafas disebabkan
jalan nafas kembali penggumpalan darah,
berhubungan sputum broncho
dengan TUK: spasme/masalah
penumpukan Setelah tindakan terhadap
sputum/sekret keperawatan selama
1x24 jam diharapkan 2) Evaluasi pergerakan - Pergerakan yang
mempertahankan dada & auskultasi simetris & suara
jalan nafas aspirasi dada napas yang bersih
Dengan kriteria hasil: indikasi pemasangan
- Suara nafas bersih tube yang tepat &
- Tidak terdapat tidak adanya
suara sekret pada penumpukan sputum
selang bunyi alarm banyak
karena peninggian
suara mesin 3) Lakukan pengisapan - Pengisapan lendir
- Sianosis tidak ada lendir dengan waktu tidak serutin dan
kurang dari 15 detik waktu harus di batasi
bila sputum banyak untuk mencegah
hipoksia

4) Lakukan fisioterapi - Meningkatkan

dada setiap 2 jam ventilasi untuk semua
bagian paru dan
memberkan
kelancaran aliran serta
pelepasan sputum

- Menentukan pilihan
2. Perubahan TUM: 1) Tentukan faktor- intervensi
perfusi - Tidak ada tingkat faktor yang
jaringan perubahan berhubungan dengan
serebral kesadaran keadaan tertentu/
berhubungan - Perubahan tanda- yang menye babkan
dengan tanda vital koma penurunan
kerusakan TUK: perfusi
penghentian Setelah dilakukan - Mengkaji adanya
darah oleh tindakan keperawatan 2) Pantau/catat status kecenderungan pada
hematoma selama 1x24 jam neurologis secara tingkat kesadaran dan
diharapkan tidak ada teratur dan potensial peningkan
perubahan perfusi bandingkan dengan TIK
jaringan serebral nilai standar(GCS)
dengan kriteria hasil: - Mengatur kesadaran
mempertahankan 3) Kaji respon motorik
secara keseluruhan &
tingkat kesadaran atas terhadap penglihatan
kemampuan untuk
perbaikan kognisi dan yang sederhana
merespon pada
fungsi motorik rangsangan eksternal
sensorik & menampakan
 47

Diagnosa Rencana Tindakan

No Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
petunjuk keadaan
kesadaran terbaik
pasien

- Penurunan reflek
4) Catat ada/tidaknya menandakan adanya
reflek-reflek tertentu kerusakan pada
seperti menelan, tingkat otak
batuk & babinsky tengah/batang otak

- Kepala yang miring

5) Pertahankan kepala pada salah satu sisi
/leher posisi tengah menekan vena
atau posisi central, jugularis dan
sokong dengan menghambat akan
gulungan handuk mengakibatkan
kecil atau bantal kemungkinan TIK

- Membantu dalam
3. Resiko TUM: 1) Pantau ttv, catat evaluasi derajat defisit
kekurangan Kebutuhan volume adanya hipotensi cairan/keefetikan
volume cairan cairan terpenuhi (termasuk perubahan, pengganti cairan
yang TUK: bostural, takikardia, terapi
berhubungan Setelah dilakukan takipnea dan demam)
dengan tindakan keperawatan - Menunjukan status
gangguan selama 1x24 jam dehidrasi keseluruhan
kesadaran & diharapkan 2) Pertahankan
fungsi - Kebutuhan cairan masukan dan
hormonal kurang keluaran yang akurat
- Mencukupi & hubungkan dengan
kebutuhan cairan bb harian - Menunjukan fungsi
dengan kriteria status hidrasi dan
hasil: 3) Ukur berat jenis perubahan pada
- Cairan pasien urine fungsi ginjal akut
terpenuhi pada respon terhadap
- Tidak ada tanda- pada hipovolemia
tanda dehidrasi
- Perpindahan cairan
dan kekurangan
4) Oservasi kulit atau nutrisi memperburuk
membran mukosa turgor kulit
untuk kekeringan
turgor - Jaringan odema dan
adanya gangguan
5) Ubah posisi tubuh
sirkulasi cenderung
dengan sering
merusak kulit
berikan perawatan
kulit dan sering dan
pertahankan tempat
tidur dan bebas
- Perubahan dapat
lipatan
menandakan
4. Gangguan pola TUM: 1) Pantau frekuensi
komplikasi pulmonal
nafas tidak Mencegah kerusakan irama kedalaman
 48

Diagnosa Rencana Tindakan

No Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
efektif neorovaskular pernafasan, catat (umumnya
berhubungan ketidakmampuan mengakibatkan cedera
dengan TUK: pernafasan otak)/menandakan
kerusakan Setelah dilakukan lokasi/luas terlibat
neurovaskular tindakan keperawatan 2) Angkat kepala tempat otak
selama 1x24 jam tidur sesuai aturan,
diharapkan posisi miring sesuai - Untuk mempermudah
- Tidak adanya indikasi ekspansi paru atau
tanda-tanda dan ventilasi paru &
gejala dapat 3) Anjurkan pasien kemungkinan lidah
membuat diagnosis untuk melakukan nafas yang menyumbat
aktual dengan dalam efektif jika pasien jalan nafas
kriteria hasil: sadar
- Mempertahankan - Mencegah atau
pola nafas tetap 4) Lakukan rontgan menurunkan
efektif thorax atelektasis

5) Berikan oksigen - Melihat keadaan

ventilasi dan tanda-
tanda komplikasi
yang berkembang

- Memaksialkan
oksigen pada daerah
arteri dan membantu
dalam pencegahan
hipoksia

- Faktor ini
5. Perubahan TUM: 1) Kaji kemampuan menentukan
nutrisi kurang Kebutuhan nutrisi pasien untuk pemulihan terhadap
dari kebutuhan terpenuhi menelan, batuk dan jenis makanan
dengan TUK: mengatasi sekresi sehingga pasien
penurunan Setelah dilakukan terlindungi dari
tingkat tindakan keperawatan aspirasi
kesadaran selama 1x24 jam
diharapkan - Fusngsi saluran
Kebutuhan nutrisi 2) Auskultasi bising pencernaan biasanya
tercukupi usus, cepat adanya tetap baik pada kasus
dengan kriteria hasil: penurunan/hilangny cedera kepala jadi
- Nutrisi pasien a suara yang bising usus membran
terpenuhi hiperaktif dalam menentukan
- Tidak ada tanda- respon untuk makan
tanda malnutrisi
- Mengevaluasi
3) Timbang berat
keefektifan/kebutuhn
badab sesuai
mengubah pemberian
indikasi
nutrisi

- Meningkatkan proses
4) Beri makanan dalam
pencernaan dan
julah kecil dan
 49

Diagnosa Rencana Tindakan

No Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
dalam waktu yang kolaborasi pasien
sering terhadap nutrisi yang
di berikan

3.1.5. Implementasi Keperawatan

Nama : Tn. E
No. Medree : 509293
Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Dx Tanggal Tindakan dan Respon Paraf

1. I 13 Januari T : Mengkaji kelancaran jalan napas Eka Agnes
2017 R : Jalan napas klien terdapatpenumpukan secret Wati

T : Mengevaluasi pergerakan dada & Auskultasi

dada
R : Pergerakan dada simetris, jenis pernapasan dada

T : Melakukan pengisapan lendirdengan waktu

kurang dari 15 detik bila sputum banyak
R : Klien mendapat tindakan suction

T : Melakukan fisioterapi dada setiap 2 jam

R : Klien tidak melakukan tindakan fisioterapi dada
karena kesadaran menurun

2. 2 13 Januari T : Menentukan faktor-faktor yang berhubungan Eka Agnes

2017 dengan keadaan tertentu/yang menyebabkan Wati
koma
R : Adanya trauma cedera kepaladan Hematoma

T : Memantau/catat status neurologis secara teratur

dan bandingkan dengan nilai standar (GCS)
R : Neurologis klien menurun pergerakan motorik :
3 dengan pasien penurunan kesadaran

T : Mengkaji respon motorik terhadap penglihatan

yang sederhana
R : Respon motorik menurun dengan pasien
penurunan kesadaran

T : Mencatat ada/tidaknya reflek reflek tertentu

seperti menelan, batuk & babinsky
R : Tidak ada reflek menelan, batuk & babinsky

T : Mempertahankan kepala/leher posisi tengah

 50

No. Dx Tanggal Tindakan dan Respon Paraf

atau posisi central, sokong dengan gulungan
handuk kecil atau bantal
R : Klien mendapatkan tindakan

3. 3 13 Januari T : Memantau ttv, catat adanya hipotensi (termasuk Eka Agnes

2017 Perubahan postural, kaki kardia, takipnea dan Wati
demam)
R : Klien mendapatkan tindakan ttv
TD : 105/70 mmhg
S : 36oC
N : 70x/menit
R: 18x/menit

T : Mempertahankan masukan dan

haluaran yang akurat dan
hubungkan dengan bb harian
R : Klien mendapatkan tindakan
- Haluaran urine : 100 ml
- Masuk cairan Nacl, Rl, Asering
500ml
- Bb : 60kg
T : Ukur berat jenis urine
R : Dalam 1 hari 400ml

T : Mengobservasi kulit/membrane mukosa untuk

kekeringan turgor
R : Mukosa aau membran kulit masih lembab

T : Mengubah posisi tubuh dengan sering berikan

perawatan kulit & sering pertahankan tempat
tidur dan bebas lipatan
R : Klien mendapatkan tindakan

4. 4 13 Januari T : Memantau frekuensi irama kedalaman, pernafas Eka Agnes

2017 an, catat ketidakmampuan pernafasan Wati
R : RR. 18xmenit, irama pernapasan tidak teratur,
klien dibantu alat pernapasan

T : Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas

dalam efektif jika pasien sadar
R : Klien tidak melakukan tindakan, klien mengala
mi penurunan kesadaran

T : Melakukan rontgan thorax

R : Klien mendapatkan tindakan

T : Memberikan oksigen
R : Klien mendapatkan alat bantu pernapasan

5. 5 13 Januari T : Mengkaji kemampuan pasien untuk menelan, Eka Agnes

 51

No. Dx Tanggal Tindakan dan Respon Paraf

2017 batuk & mengatasi sekresi Wati
R : Tidak reflek menelan, batuk &
mengatasi sekresi

T : Mengauskultasi bising usus cepat adanya

penurunan/hilangnya suara yang hiperaktif
R : Bising usus 10x/menit

T : Menimbang berat badan sesuai indikasi

R : BB klien : 60kg

T : Memberikan makan dalam jumlah kecil dan

dalam waktu yang sering
R : Pemasukan nutrisi melaluli selang
NGT susu 200 ml

3.1.6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. E
No. Medree : 509293
Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf

1. 13 Januari 1 S: Eka Agnes
2017 O : Penumpukan sekret sudah mulai Wati
berkurang, tidak ada reflek batuk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan inervensi

2. 13 Januari 2 S: Eka Agnes

2017 O : - Suara nafas stridor Wati
- Pola pernafasan biot,
RR:18x/menit
- Crt 2 detik
- GCS : 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inervensi

3. 13 Januari 3 S: Eka Agnes

2017 O : Cairan klien terpasang elektrolit saja Wati
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inervensi
 52

No. Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf

4. 13 Januari 4 S: Eka Agnes
2017 O : Irama nafas tidak teratur pola nafas Wati
Blot
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inervensi

5. 13 Januari S: Eka Agnes

2017 5 O : Klien terpasang NGI Wati
Nutrisi masuk 200ml
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inervensi

3.2. Pembahasan

3.2.1. Pengkajian Keperawatan (Nursing Assesment)

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan. Pada tahap

ini dikumpulkan semua data dan informasi tentang klien yang dibutuhkan,

seperti: Identitas klien dan Riwayat Kesehatan meliputi: keluhan utama,

riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan yang lalu, Riwayat

kesehatan keluarga, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat tumbuh

kembang, Aspek fisik, aspek psikologis, aspek sosial dan data penunjang.
Pada pengkajian ini pengumpulan data dengan mengambil data

obyektif melalui observasi dan cara pemeriksaan langsung, sedangkan

Data subjektif diambil dengan cara mendengarkan informasi langsung dari

orang tua klien.

Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn. E dengan cedera

kepala berat di Ruang ICU RSUD Kabupaten Cirebon ditemukan beberapa

kendala hal ini dikarenakan klien mengalami penurunan kesadaran

sehingga informasi yang diberikan kadang tidak jelas, namun karena

keluarga sangat kooperatif sehingga permasalahan berkaitan dengan

 53

komunikasi dapat di atasi. Hal ini sesuai dengan pernyataan Keliat (2008),

salah satu faktor yang mendukung keberhasilan asuhan keperawatan

adalah sikap kooperatif klien dan keluarga.

3.2.2. Diagnosa Keperawatan (Nursing Diagnosis)

Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang

diambil dari pengkajian keperawatan. Disini terlihat adanya kesenjangan

antara teori dan praktek yang penulis temukan di lapangan. Dari 5 (lima)

diagnosa keperawatan, semuanya ditemukan pada klien Tn. E, yaitu:

a. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sputum/ sekret.

b. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kerusakan

penghentian darah oleh hematoma.

c. Risiko kekurangn volume cairan berhubungan dengan gangguan

kesadaran dan fungsi hormonal.

d. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuro vaskuler.

Penyusunan diagnosa keperawatan sangat tergantung dari hasil

pengkajian, bila pada saat melakukan pengkajian secara lengkap dan

sistematis tentunya akan ditemukan diagnosa keperawatan sesuai teori,

sebaliknya bila pengkajian kurang lengkap, penarikan diagnosa

keperawatannya menjadi terbatas. Pembuatan laporan ini prioritas

diagnosa keperawatan ditentukan menggunakan konsep kebutuhan

Maslow.
 54

3.2.3. Perencanaan Keperawatan (Nursing Care Plan)

Tahapan perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas

diagnosa keperawatan, penetapan sasaran dan tujuan, penetapan kriteria

evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. Sedangkan tujuan

perencanan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah

masalah keperawatan klien.

Pembuatan perencanaan dilakukan berdasarkan teori. Perencanaan

keperawatan merupakan hal yang penting mengingat evaluasi keperawatan

didasarkan pada perencanaan yang telah disusun sebelumnya. Dalam

penulisan karya tulis ilmiah ini semua perencanaan dapat dilaksanakan.

3.2.4. Pelaksanaan Keperawatan (Nursing Implementation)

Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan

oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan

Implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana

setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal,

intelektual dan teknikal

Dalam pelaksanaannya penulis tidak menemukan kendala karena

klien dan keluarga sangat kooperatif.

3.2.5. Evaluasi Keperawatan (Nursing Evaluation)

 55

Dalam keperawatan, ada dua hal yang perlu di evaluasi, yaitu:

evaluasi proses dan evaluasi hasil Evaluasi proses dilakukan setiap selesai

melaksanakan tindakan keperawatan dan Evaluasi hasil dilakukan dengan

membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah

direncanakan. Begitupun dalam pembuatan studi kasus ini, evaluasi proses

dan evaluasi hasil telah dilaksanakan.

Kendala yang ditemui dalam pembuatan evaluasi ini adalah pada

saat ingin mengetahui respon (pernyataan subyektif) pasien hal ini

dikarenakan adanya penurunan kesadaran sehingga komunikasi kurang

berjalan dengan baik. Solusi untuk mengatasi ini dengan berkomunikasi

dengan keluarga klien, namun ini juga terkendala ketika keluarga klien

yang memahami kondisi pasien pulang ke rumah dan digantikan oleh

keluarga yang lain yang tidak memahami kondisi klien.

Secara keseluruhan proses keperawatan terhadap Tn. E dengan

cedera kepala berat di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Gunung

Jati Kabupaten Cirebon sudah dilaksanakan sesuai standar yang ada

sehingga sangat membantu Tn. E. dan keluarganya untuk memperoleh

kesembuhan.