Probolinggo, 27 Mei 2016

Kepada
Yth. IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di Probolinggo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devinta Dwi Yuli A, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Bidan UGD Puskesmas Jorongan
Unit Kerja : Puskesmas Jorongan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti melahirkan selama (40 hari), terhitung mulai tanggal 23
Juni 2016 sampai dengan tanggal 01 Agustus 2016 dan selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan
KH. Saman Hudi No.73 RT 01 RW 03 Kelurahan Wiroborang Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Puskesmas Jorongan

dr. Hj. Halilah Puspitasari Devinta Dwi Yuli A, Amd.Keb

NIP. 10740519 200903 2 001
 Probolinggo, 27 Mei 2016
Kepada
Yth. IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di Probolinggo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devinta Dwi Yuli A, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Bidan UGD Puskesmas Jorongan
Unit Kerja : Puskesmas Jorongan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti melahirkan selama (40 hari), terhitung mulai
tanggal 23 Juni 2016 sampai dengan tanggal 01 Agustus 2016 dan selama menjalankan cuti
alamat saya adalah Jalan KH. Saman Hudi No.73 RT 01 RW 03 Kelurahan Wiroborang
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Puskesmas Jorongan

dr. Hj. Halilah Puspitasari Devinta Dwi Yuli A, Amd.Keb

NIP. 10740519 200903 2 001

CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan / Pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2016 Setuju / Tidak Setuju
Oleh yang bersangkutan : KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Cuti Tahunan :- KABUPATEN PROBOLINGGO
2. Cuti Besar :-
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti karena alasan :
penting dr. Shodiq Tjahyono, MMkes
5. Selama cuti tugas-tugas diserahkan Pembina Tingkat I
kepada : NIP. 19640401 198903 1 013

Keputusan Pejabat yang berwenang

memberikan cuti : keberatan / tidak keberatan

An. BUPATI PROBOLINGGO

Sekretaris Daerah

Catatan :
Sebelum surat ijin cuti diterima, yang H. M. Nawi SH.M.Hum
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk Pembina Utama Muda
Meninggalkan pekerjaan NIP. 19590527 198503 1 019