Paludismo
7.1 Antecedentes
El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones
tropicales y subtropicales. En este momento hay ms de 100 pases o zonas con riesgo
de transmisin de la malaria, que son visitados por ms de 125 millones de viajeros
internacionales cada ao.
Cada ao son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en los pases
de riesgo, notificndose, ms de 10.000 enfermos despus de volver a casa. Sin
embargo, debido a la subnotificacin las cifras reales pueden ser considerablemente
mayores. Los viajeros internacionales a pases o zonas con riesgo de transmisin,
procedentes de pases o zonas sin riesgo estn en alto riesgo de malaria y sus
consecuencias, ya que carecen de inmunidad. Los inmigrantes procedentes de pases o
zonas de riesgo que viven actualmente en pases o zonas de no riesgo y vuelven a su
pas de origen a visitar a sus amigos y familiares, tambin, estn igualmente en riesgo
porque carecen de inmunidad o la tienen disminuida.
Aquellos viajeros que enferman durante el viaje les puede resultar difcil acceder a una
asistencia mdica fiable. Los viajeros que desarrollan paludismo al regresar a un pas sin
riesgo, presentan problemas especficos, como: que los mdicos pueden no estar
familiarizados con el paludismo, el diagnstico se puede retrasar y/o los medicamentos
antipaldicos eficaces pueden no estar registrados o disponibles, evolucionando a
formas severas con muchas complicaciones y, consecuentemente, altos ndices de
letalidad.
La presencia de fiebre en un viajero procedente de un pas con riesgo de malaria o
paludismo dentro de los 3 mese siguientes a su llegada, es una potencial emergencia
mdica que se ha de investigar con urgencia para excluirla. Ante la falta de acceso
rpido a un diagnstico fiable, est indicado el tratamiento de emergencia (ver seccin
7. 3. 2.).
7.1.1 Causa
El paludismo esta causado por un parsito protozoario el Plasmodium. El paludismo
humano est producido por cuatro especies diferentes del parsito protozoario
Plasmodium: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Los humanos,
ocasionalmente, pueden llegar a infectarse con una especie de Plasmodium que
normalmente infecta a animales, tal como el P. Knowlesi. Hasta el momento no hay
informes de transmisin humano-mosquito-humano de dicha forma zoonotica de
paludismo.
7.1.2 Transmisin
El parsito del paludismo es transmitido por la especie hembra del mosquito Anopheles,
que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.
La forma ms grave est causada por el P. falciparum que se manifiesta con clnica
variable, como, fiebre, escalofros, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular,
vmitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros sntomas relacionados
con un fracaso orgnico, como, fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas,
colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. Los sntomas iniciales pueden ser
leves y no ser fciles de reconocer como causados por paludismo.
Las formas de paludismo humano causadas por otras especies de Plasmodium, provocan
morbilidad significativa pero raramente son mortales. Recientemente, se han notificado
casos severos de malaria por P.Vivax entre la poblacin que vive en reas o zonas de
riesgo. Casos de las especies P. vivax y P. ovale, pueden permanecer latentes en el
hgado. Las recadas causadas por estas formas hepticas persistentes (hipnozoitos),
pueden producirse meses despus de la exposicin y, en raras ocasiones, hasta varios
aos despus. Los actuales regmenes quimioprofilcticos no las previenen, con la
excepcin de primaquina. La infeccin por P. malariae puede permanecer latente en la
sangre durante muchos aos pero, raramente, es mortal.
La malaria por P. knowlesi es ante todo un problema de salud pblica entre las
poblaciones que viven o trabajan en las zonas boscosas. En los ltimos aos, se han
notificado casos espordicos de malaria P. knowlesi en viajeros. Los seres humanos se
pueden infectar con este parsito de "malaria del mono" durante su estancia en las
selvas tropicales y / o sus reas marginales en el sureste de Asia, dentro de la cadena
natural de esta infeccin, del mono hospedador y los mosquitos vectores. Estos lugares
son parte de Brunei Darussalam, Camboya, China, Indonesia, Laos, Malasia, Myanmar,
Filipinas, Singapur, Tailandia y Vietnam. El parsito tiene un ciclo de vida de 24 horas
y puede dar lugar a fiebre en picos que ocurre a diario, 9-12 das despus de la
infeccin. Los sntomas pueden ser atpicos. Puede ocurrir malaria severa por P.
knowlesi con insuficiencia multiorgnica y, espordicamente, se han descrito casos con
resultados fatales. P. knowlesi no tiene formas persistentes en hgado y las recadas no
tienen lugar.Los viajeros a zonas boscosas del sudeste de Asia, donde se ha notificado
infecciones humanas por P.knowlesi deben protegerse contra las picaduras de mosquitos
entre el anochecer y el amanecer para evitar la infeccin y tomar la quimioprofilaxis
siempre que se indique (ver lista de pases).
Durante las estaciones de transmisin en pases o zonas con riesgo, todos los viajeros no
inmunes expuestos a las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el
amanecer, corren riesgo de contraer paludismo; Esto incluye, a los viajeros previamente
semi inmunes que han perdido (parte de) su inmunidad, durante estancias de 6 meses o
ms en pases o zonas de no riesgo. Los hijos de personas que han emigrado a pases o
zonas sin riesgo, tienen un riesgo mayor de contraer paludismo, principalmente cuando
regresan a zonas paldicas para visitar a parientes y amigos.
7.2 Precauciones
Tanto los viajeros como los que prescriben, deben tener en cuenta los cuatro principios-
el ABCD- de proteccin contra el paludismo, como:
Ser conscientes del riesgo y conocer el periodo de incubacin, los principales
sntomas y la posibilidad de inicio tardo de la enfermedad.
Evitar las picaduras de mosquitos, especialmente, entre el anochecer y el amanecer.
Tomar medicamentos contra el paludismo (quimioprofilaxis), cuando sea necesario,
para evitar que la infeccin progrese llegando a manifestaciones clnicas de la
enfermedad.
Consultar inmediatamente con el mdico para un diagnstico y tratamiento
adecuados, en caso de que aparezca fiebre a partir de 1 semana despus de haber
entrado en un rea donde hay riesgo de paludismo y hasta 3 meses despus (o, en
raras ocasiones, incluso ms tarde) de salir de ella.
7.2.2 Quimioprofilaxis
Se debe prescribir la posologa correcta del antipaldico(s) ms apropiado (si lo hay)
para el lugar o lugares de destino (vase el Listado de Pases y la Tabla 7.2).
Los viajeros y sus mdicos deben ser conscientes de que ningn rgimen profilctico
contra el paludismo proporciona una proteccin completa, pero, una buena
quimioprofilaxis (el cumplimento de la dosificacin de medicamentos recomendados)
reduce el riesgo de enfermedad mortal. Tambin se debe tener en cuenta lo siguiente:
Las indicaciones de dosificacin para los nios deben basarse en el peso
corporal.
(a) Alternativamente, los viajes a zonas rurales de bajo riesgo de infeccin de malaria, la prevencin frente a
las picaduras de mosquito puede combinarse con un tratamiento de reserva.
(b) En determinadas reas con multiresistencia a frmacos, la quimioprofilaxis con mefloquina no est
ampliamente recomendada. En el presente, esto incluye a Camboya, Sudeste de Myanmar y Tailandia.
Quimioprofilaxis prolongada
Los datos no indican un aumento del riesgo de efectos secundarios graves con la
administracin prolongada de mefloquina, si el medicamento es tolerado a corto
plazo. Datos de farmacocintica indican que la mefloquina no se acumula
durante tomas prolongadas.
7.3 Tratamiento
- artemether - lumefantrina
- atovaquone proguanil
- dihidroartemisina-piperaquina
- quinina ms doxiciclina o clindamicina
Volviendo a los viajeros con paludismo severo por P. falciparum, deben ser tratados en
una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento parenteral contra el paludismo debe
ser con artesunato (como primera eleccin), artemeter o quinina. Si estos
medicamentos no estn disponibles, se debera usar quinidina parenteral con un cuidado
seguimiento clnico y electrocardiogrfico.
Las pautas posolgicas para el tratamiento del paludismo sin complicaciones, figuran en
la tabla 7.3. Los detalles del manejo clnico del paludismo grave se abordan en otras
publicaciones de la OMS (ver lectura adicional al final de este captulo).
Los estudios sobre el uso de los tests de diagnstico rpido (TDR) han demostrado
que los viajeros no entrenados tienen problemas a la hora de realizar e interpretar estos
tests, con una tasa inaceptablemente alta de resultados falsos negativos. Los TDR de
calidad realizados por personal bien capacitado son fiables y mantienen buen
rendimiento en pruebas diagnsticas (ver
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77748/1/9789241504720_eng.pdf).
El xito del TRE depende fundamentalmente de la conducta del viajero y del asesor
mdico, que debe dedicar el tiempo necesario para explicar la estrategia. Los viajeros a
los que se prescribe medicamentos de reserva para emergencias, tambin deben recibir
instrucciones por escrito claras y precisas sobre el reconocimiento de los sntomas,
cundo y cmo tomar el tratamiento, los posibles efectos secundarios y la posibilidad de
que falle el medicamento. Si varias personas viajan juntas, se debe especificar la
dosificacin individual del tratamiento de reserva para emergencias. En el caso de los
nios se debe indicar de forma clara la dosificacin en funcin del peso. Los viajeros
deben saber que el autotratamiento es una medida de primeros auxilios y que
deben consultar a un mdico cuanto antes.
En general, los viajeros que llevan tratamiento de reserva para emergencias deben
seguir las siguientes directrices:
Consultar a un mdico inmediatamente si aparece fiebre, 1 semana o ms
despus de haber entrado en una zona con riesgo de paludismo.
Si es imposible consultar a un mdico y/o establecer un diagnstico en un plazo
de 24 horas desde la aparicin de la fiebre, iniciar el TRE y buscar asistencia mdica tan
pronto como sea posible, para realizar una evaluacin completa y excluir otras causas
graves de fiebre.
No tratar el presunto paludismo con los mismos medicamentos utilizados para la
profilaxis.
Es menos probable que se produzcan vmitos con los medicamentos
antipaldicos si, en primer lugar, se baja la fiebre con antipirticos. Si el vmito se
produce en un plazo de 30 minutos desde la toma del medicamento antimalrico, se
debe tomar una segunda dosis completa, y si se produce 30-60 minutos despus de una
dosis, se debe tomar media dosis adicional. Los vmitos acompaados de diarrea
pueden dar lugar a que falle el tratamiento por una mala absorcin del medicamento.
Completar el TRE y reanudar la profilaxis antipaldica 1 semana despus de la
primera dosis del tratamiento.
En principio, las opciones de frmacos para el TRE, son las mismas que para el
tratamiento del paludismo sin complicaciones (seccin 7. 3). La eleccin depender del
tipo de paludismo existente en la zona visitada y del rgimen quimioprofilctico
administrado. El artemeter/lumefantrina ha sido registrado en Suiza y el Reino Unido
para su uso como tratamiento de emergencia para viajeros. La quinina es menos factible
para TRE por el rgimen de tratamiento largo y engorroso, y la dosis-dependiente de
efectos secundarios. Si la quinina se da para TRE, al menos, deben transcurrir 12 horas
entre la ltima dosis de tratamiento de la quinina y la reanudacin de la profilaxis con
mefloquina, para reducir el riesgo de interacciones medicamentosas. La Tabla 7.3
proporciona detalles individuales sobre frmacos.
Quimioprofilaxis en el Embarazo
En las zonas donde slo existe transmisin del P. vivax, se puede utilizar la cloroquina
como quimioprofilaxis. En las reas de transmisin de P. falciparum, puede
administrarse profilaxis con mefloquina durante el segundo y tercer trimestre de
embarazo, aunque, hay informacin limitada sobre su seguridad durante el primer
trimestre.En vista del peligro que plantea el paludismo para la madre y el feto, los
expertos coinciden cada vez ms en que durante el primer trimestre de embarazo
debern evitarse o posponerse a toda costa los viajes a zonas con transmisin de P.
falciparum.. Si esto es realmente imposible, debern adoptarse medidas
preventivas satisfactorias, incluida la profilaxis con mefloquina cuando est
indicada. La doxiciclina est contraindicada durante el embarazo. No hay datos de
seguridad referidos a la exposicin a la combinacin atovaquone/proguanil, por lo que
no se recomienda como quimioprofilaxis durante el embarazo.
Tratamiento en el Embarazo
La Clindamicina y quinina se consideran seguras, incluso, durante el primer trimestre
de embarazo; los derivados de artemisinina se pueden utilizar para tratar el paludismo
sin complicaciones en el segundo y tercer trimestre, y en el primer trimestre se pueden
utilizar slo en caso de que no estn disponibles otros medicamentos adecuados. La
Cloroquina se puede utilizar con seguridad para el tratamiento del paludismo por P.
vivax en el embarazo, pero, el tratamiento con primaquina contra las recadas, debe
posponerse hasta despus del parto. Las embarazadas tratadas de malaria por P. vivax,
deberan continuar con la quimioprofilaxis con cloroquina semanal post-tratamiento
hasta el parto, para evitar una recada durante el embarazo.
Se puede hacer profilaxis de malaria pero se debe evitar el embarazo durante el perodo
de toma de medicamento as como, 1 semana despus en caso de profilaxis con
doxiciclina, 3 semanas despus de atovaquone/proguanil y en los 3 meses siguientes a
la finalizacin de la profilaxis con mefloquina; Si se produce un embarazo durante la
toma de la profilaxis no se considera una indicacin para la interrupcin del mismo.
Se debe recomendar a los padres que no lleven a sus bebs o nios pequeos a
zonas con riesgo de paludismo por P. falciparum. Si no puede evitarse el viaje, es
fundamental proteger cuidadosamente a los nios frente a las picaduras de mosquitos y
darles la quimioprofilaxis adecuada. Los viajeros de larga duracin y los expatriados,
deberan ajustar la dosis de quimioprofilaxis en funcin del incremento del peso del
nio.
Quimioprofilaxis
Tratamiento
Los nios que padecen paludismo agudo causado por P. falciparum, requieren un
seguimiento clnico esmerado ya que pueden empeorar rpidamente. Se deber hacer
todo lo posible por administrar tratamiento oral y estar seguros que se retiene. La terapia
combinada con artemisinina (TCA), con arreglo a la poltica nacional, se puede usar
como tratamiento de primera lnea mientras se est en el extranjero. Las opciones de
tratamiento oral para el tratamiento de reserva para emergencias, as como, para los
viajeros que regresan son: artemeter-lumefantrina (no se recomienda para un peso
inferior a 5 kilos debido a la falta de datos), atovaquone-proguanil (aparentemente
seguro para los nios que pesan 5 kilos o ms, pero los datos son limitados)
,dihidroartemisina-piperaquina (considerada segura en nios por encima de seis meses
y peso de 5 kilos o ms) y quinina ms clindamicina (seguras, pero los datos sobre
clindamicina son limitados). Quinina ms doxiciclina es una opcin para los nios de 8
aos en adelante. El tratamiento parenteral y el ingreso hospitalario estn indicados para
los nios pequeos que no pueden ingerir antipaldicos de forma fiable.
La Cloroquina se puede administrar con seguridad para tratar las infecciones por
P.vivax, P.ovale o P.malariae, en los nios pequeos. El lmite inferior de edad para el
tratamiento con primaquina contra las recadas es de 1 ao.
Tabla 7.3.Uso de medicamentos antipaldicos para el tratamiento del paludismo no complicado en viajeros
Nombre genrico Rgimen de Uso en grupos especiales Principales Comentarios (a)
dosificacin Embarazo Lactantes Nios contraindicacio
nes (a)
Tratamiento de
Artemeter/lumefant 3 das con un
rina total de 6 dosis
comprimido (0, 8, 24, 36, 48 Sin datos, no Sin datos, no No Hipersensibilid Se absorbe mejor si
combinado y 60 horas). recomendad recomendad recomendad ad al se toma con
5-14 kg: 1 a. a. a con menos arremeter y/o alimentos grasos.
comprimido (20 de 5 kilos de lumefantrina. estn disponible
mg de artemeter peso por la tabletas dispersables
ms 120 mg de falta de con sabor adaptado
lumefantrina) datos. a pediatra,
por dosis. aumentando su uso
15-24 kg: 2 en nios pequeos
comprimidos
por dosis.
25-34 kg: 3
comprimidos
por dosis.
35 kg o ms: 4
comprimidos
por dosis.
Atovaquone- Una dosis/da Sin datos, no Sin datos, no Aparenteme Hipersensibilid Tomado con comida
proguanil durante 3 das recomendad recomendad nte seguro en ad al y bebidas lctea
combinado consecutivos. a. a. nios de ms atovaquone y/o puede aumentar la
5-8kg: 2 de 5 kg, pero proguanil; absorcin.
tabletas los datos son insuficiencia Pueden interferir con
peditricas limitados. renal grave la vacuna viva de
diarias (62,5 (eliminacin de tifoidea.
mg de creatinina <30 Las concentraciones
atovaquone ms ml/min.). en plasma del
25 mg de atovaquone se
proguanil por reducen cuando se
tableta) coadministra con
9-10kg: 3 rifampicina,
tabletas rifabutina,
peditricas metoclopramida o
diarias tetraciclina.
11-20kg: 1
tableta de
adulto (250 mg
de atovaquone
ms 100 mg de
proguanil/da) .
21-30kg: 2
tabletas de
adulto/da.
31-40kg: 3
tabletas de
adulto/da.
>40kg: 4
tabletas de
adulto (1 g de
atovaquone ms
400 mg de
proguanil)/da.
Dihydro- Una dosis al da Sin datos, no Sin datos, no Considerada Hipersensibilid Dihidroartemisinina
artemisinina- durante 3 das recomendad recomendad segura en ad a la -piperaquina
piperaquina consecutivos. a. a nios > 5 Kg dihydroartemisi tetrafosfato ha sido
Target = dosis y > de 6 nina y/o registrada por la
de 4 mg / kg / meses de piperaquina Agencia Europea de
da edad. Medicamentos para
dihidroartemisin el tratamiento de la
ina y 18 mg / kg malaria no
/ da complicada en
piperaquina adultos, nios y
Adultos> 50 kg: 3
bebs de entre 6
tabletas al da
durante 3 das meses y ms de un
peso
5 kg.
(a)
Por favor, vase el prospecto del medicamento con la lista completa de contraindicaciones y precauciones. Por favor, vase el
prospecto del medicamento con la lista completa de contraindicaciones.
Estos detalles se indican en el listado de pases junto con informacin sobre las especies
de paludismo predominantes, el estatus de resistencia a los medicamentos antipaldicos
y el tipo de prevencin recomendado. (* = solo riesgo de P. vivax)
Afganistn Gabon
Argelia* Gambia Pakistn
Angola Georgia* Panam
Argentina* Ghana Papua Nueva Guinea
Azerbaijan* Guatemala Paraguay*
Bangladesh Guinea Per
Belize Guinea-Bissau Rusia Federacin *
Benin Guyana Ruanda
Bhutan Hait Santo Tome y Prncipe
Bolivia, Honduras Saud Arabia
Botswana India Senegal
Brasil Indonesia Sierra Leona
Burkina Faso Irn, Islmica Republica Solomon Islas
Burundi Irak* Somalia
Camboya Jamaica Sur frica
Camern Kenia Sri Lanka
Cabo Verde Corea, Repblica Sudan
Centroafricana Democrtica Sudan Del Sur
Republica Suriname
Chad Corea, Republica de* Swazilanda
China Kyrgyzstan* Siria rabe
Colombia Laos Republica Republica*
Comoros Democrtica Tajikistan
Congo Tailandia
Republica Democrtica Liberia Timor-Este
del Congo Madagascar Togo
(antes Zaire) Malawi Turqua*
Costa Rica Malasia Uganda
Costa de Marfil Mali Republica de Tanzania
Djibuti Mauritania Unida
Dominicana Republica Mayotte Uzbekistan*
Ecuador Mxico Vanuatu
Egipto Mozambique Venezuela, Republica
El Salvador Myanmar Bolivariana de Venezuela
Ecuatorial Guinea Namibia
Eritrea Nepal Vietnam
Etiopia Nicaragua Yemen
Filipinas Nger Zambia
Guayana Francesa Nigeria Zimbabwe
Omn
Lectura adicional
Guidelines for the treatment of malaria.2 edition Geneva, World Health Organization,
2009
Malaria vector control and personal protection: report of a WHO Study Group. Geneva,
World Health Organization, 2006 (WHO Technical Report Series, No. 936).
Management of severe malaria: a practical handbook, 2nd ed. Geneva, World Health
Organization, 2000.
Estos documentos estn disponibles en el sitio Web de WHO Global Malaria
Programmer: www.who.int/malaria
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