PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DURIAN DEPUN

Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi
Kab.Kepahiang

Durian Depun, April 2017

Nomor : 445/227 / 0206.1.1 Kepada :

Lamp. : 1 (satu) lembar Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kabupaten Kepahiang
a.n Metriyah Susti, Amd.Keb Di
Kepahiang

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan Cuti Bersalin atas nama :

Nama : Metriyah Susti, SST

NRPPTT : 07.4.33.00639
Jabatan : Bidan Desa Taba Mulan

Untuk cuti bersalin, terhitung mulai tanggal 15 April 2017 s.d 13 Juni 2017 (40 hari), sebagai
bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan surat permohonan yang
bersangkutan.
Untuk selanjutnya kami mohon bantuan Bapak untuk dapat mempertimbangkan permohonan
dimaksud.

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Durian Depun

ERTARINI. SKM
NIP. 19640728 198412 2 001
 Durian Depun, April 2017

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada

a.n Metriyah Susti, SST Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
Di Kepahiang

,Melalui Kepala Puskesmas Durian Depun

Di Durian Depun

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Metriyah Susti, SST
NRPPTT : 07.4.33.00639
Jabatan : Bidan Desa Taba Mulan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 40 hari, terhitung selama cuti dari
tanggal 15 April 2017 s.d 13 Juni 2017 dengan catatan pada tanggal 14 Juni 2017 saya sudah
masuk sebagaimana biasanya dan selama menjalankan Cuti Bersalin tersebut, maka tugas
sehari-hari saya serahkan kepada Veronika sihite, Amd.Keb, NRPPT. 02.4.047.138792
Demikian permohonan Cuti Bersalini ni kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat Saya
Pemohon

Metriyah Susti, SST

NRPPTT. 07.4.33.00639

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Cuti yang sudah pada yang bersangkutan:
1. Cuti Melahirkan
2. CutiBesar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Tahunan
5. Cuti Karena alasan Penting
CATATAN ATASAN LANSUNG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
SETUJU/TIDAK SETUJU
KepalaPuskesmas Durian Depun Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kepahiang

ERTARINI,SKM SUDARNO KUSUMA, SKM,MM

NIP. 19640728 198412 2 001 NIP. 19690614 199001 1 002

BERITA ACARA PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Metriyah Susti, SST
NRPPTT :07.4.33.00639
Jabatan : Bidan Desa Taba Mulan

Di sebut Pihak Pertama

Melimpahkan tugas kepada :

Nama : Veronika Sihite, Amd.Keb

NRPPTT : 02.4.047.138792
Jabatan : Bidan Desa

Di sebutPihakKedua

Dengan Pihak pertama melimpahkan tugas kepada pihak kedua selama cuti dari tanggal 15
April 2017 s.d 13 Juni 2017.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat dengan sebenarnya.

Durian Depun, April 2017

PihakPertama PihakKedua
Yang Menerima Yang Melimpahkan

Veronika Sihite, Amd.Keb Metriyah Susti, SST

NRPPTT. 02.4.047.138792 NRPPTT.07.4.33.00639

KepalaPuskesmas Durian Depun

ERTARINI. SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /0206/1.1

Yang bertanda tangan dibawah ini, Nursisti Harlini Bidan Koordinasi Puskesmas Durian
Depun menerangkan bahwa :

Nama : Metriyah Susti, SST

Umur : 26 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekrjaan : Bidan Desa
Alamat : Desa Taba Mulan

Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan hamil 33 minggu
tafsiran persalinan 05 Mei 2017.
Demikianlahketeranganinidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Dikeluarkan : Durian Depun

PadaTanggal : April 2017

Nursisti Harlini
NIP. 19700430 198911 2 001