PEMERINTAH KABUPATEN SURAT BUKTI PEMBAYARAN

CILACAP Nomor :..............................

Lembar : I/ II/ III/ IV
Tahun Anggaran : 2017
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :

Terima dari : Terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Jaminan Persalinan (Jampersal)
DAK Non Fisik 2017
Uang sebesar : Rp. 600,000
Dengan huruf : Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Jasa Persalinan An. Ny.................................Tanggal 28 Februari 2017 di
Puskesmas..........

Jumlah Rp.
Untuk pekerjaan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Mengetahui : Setuju dibayar Cilacap, ...................

PPTK Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
Selaku Pengguna Anggaran Penerima

AMIN MUHTADA, SKM, M.Kes dr. MARWOTO, M. Si Terlampir

NIP. 19690318 199203 1 005 NIP. 19610307 198803 1 005

Dibayarkan pada tgl...................... Alamat :

Bendahara Pengeluaran Pembantu

SRI EKA HANDAYANI, SKM, M.Kes

NIP. 19691031 199203 2 001
AYARAN
......................

600,000

600,000

.............................

Penerima

erlampir