DINAS KESEHATAN KAB.

PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS SICINCIN
JL RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 49
Telp.(0751)675118

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya sendiri/*Sebagai orang

Tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa.
Dari penjelasan yang diberikan, telah Saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan.

Sicincin,..201

Petugas / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(..) (.)

*Coret Yang Tidak Perlu