PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BANYUMANIK SEMARANG

NOMOR : 218/PER/RSB/X/2015

TENTANG

KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT BANYUMANIK SEMARANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT BANYUMANIK SEMARANG

Menimbang : a. bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien dan
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien;

b. bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu kewajiban

pemenuhan sasaran keselamatan pasien;

c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Banyumanik Semarang, maka diperlukan penyelenggaraan ketepatan
identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan Sasaran Keselamatan
Pasien;

d. bahwa agar pelaksanaan pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit

Banyumanik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Banyumanik tentang ketepatan identifikasi
pasien sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan ketepatan
identifikasi pasien Rumah Sakit Banyumanik;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a. b.

c. dan d. perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Banyumanik tentang Kebijakan Ketepatan Identifikasi Pasien Rumah
Sakit Banyumanik Semarang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang Nomor : 445/2456

Maret 2015 tentang Izin Operasional dan Penetapan Klasifikasi
Rumah Sakit Banyumanik;

5. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Nomor : KEP-

004/BP-YAM/II/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Banyumanik Semarang;
 6. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Semarang Nomor :
Kep-060/BP-YAM/XII/2012 tentang Peraturan Perusahaan Rumah
Sakit Banyumanik;

7. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Nomor : KEP-

011/BP-YAM/V/2013 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Banyumanik.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT
BANYUMANIK.

Kedua : Kebijakan Ketepatan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Banyumanik

Semarang sebagaimana tercantum dalam Lampiran.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan ketepatan identifikasi pasien

di Rumah Sakit Banyumanik Semarang dilaksanakan oleh Direktur Rumah
Sakit Banyumanik Semarang.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 10 Oktober 2015
Rumah Sakit Banyumanik Semarang
Direktur,

dr. Akbar Kurniawan

NIK. 11.137
 LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit
Banyumanik Semarang
Nomor : 218 /PER/RSB/I/2016
Tanggal : 10 Oktober 2015

KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT BANYUMANIK SEMARANG

1. Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup
nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan
dan tindakan atau prosedur kepada pasien.
2. Tujuan identifikasi pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien yang datang berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan, pengobatan, tindakan atau prosedur.
3. Semua pasien di Rumah Sakit Banyumanik harus memiliki identitas pasien.
4. Petugas Rumah Sakit Banyumanik yang berhubungan dengan pasien wajib mengidentifikasi
pasien.
5. Pasien diidentifikasi menggunakan 2 (dua) identitas pasien yaitu nama pasien (sesuai e-
KTP), tanggal lahir atau nomor rekam medis, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien.
6. Identifikasi pasien Rumah Sakit Banyumanik menggunakan 3 (tiga) identitas pasien yaitu
nomor rekam medis, nama sesuai e-KTP, tanggal lahir pasien sesuai e-KTP.
7. Seluruh dokumen milik pasien (lembar asesmen, resep, kartu obat, map / amplop pasien,
label, dll) harus memuat data tentang identitas pasien (nomor rekam medis, nama sesuai e-
KTP, tanggal lahir sesuai e-KTP).
8. Apabila ada ketidaksesuain identitas pasien, tidak boleh dilakukan prosedur apapun sampai
didapatkan kesesuaian identitas.
9. Jika ada perubahan data identitas pasien pada kunjungan berikutnya, maka identitas pertama
harus dirubah dengan identitas yang baru (up to date).
10. Pasien yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Banyumanik Semarang harus terpasang
gelang identitas pasien.
11. Identitas pasien rawat inap dicetak berupa label pasien yang ditempel pada gelang identitas
pasien.
12. Identitas pasien rawat inap ditulis manual pada gelang identitas pasien apabila mesin cetak
identitas pasien mengalami kerusakan.
13. Data identitas pasien dengan data yang bisa di dapatkan secara lengkap, maka data identitas
dicetak sebagai label identitas pasien :
a. No RM : .
b. Nama : .
c. Tgl Lahir : .
14. Data identitas pasien tidak dikenal / data tidak bisa di dapatkan secara lengkap, maka data
identitas dicetak sebagai label identitas pasien :
a. No RM : ....
b. Nama : TnY / NyX / AnY / AnX / ByY/ ByX (X : Laki-laki, Y : perempuan)
c. Tgl. Lahir : 01-01- (tahun lahir kira-kira/kesepakatan).
15. Identitas pasien bayi baru lahir di IGD, Kamar Bersalin (VK) atau di Kamar Bedah dengan
ibu yang dikenal yang ditulis secara manual (karena belum ada label identitas bayi baru lahir
dengan ibu yang dikenal) :
a. Bila bayi baru lahir tunggal :
1) By. Ny (Nama ibu bayi)
2) Tanggal, bulan, tahun pasien bayi baru lahir, jam bayi dilahirkan.
b. Bila bayi baru lahir lebih dari satu :
1) ByNy1, ByNy2, dst
2) Tanggal, bulan, tahun pasien bayi baru lahir, jam bayi dilahirkan.
16. Identitas pasien bayi baru lahir di IGD, Kamar Bersalin (VK) atau di Kamar Bedah dengan
ibu yang tidak dikenal yang ditulis secara manual (sebelum tercetak label identitas pasien
bayi baru lahir) :
a. Bila bayi baru lahir tunggal :
1) By. Ny X
2) Tanggal, bulan, tahun pasien bayi baru lahir, jam bayi dilahirkan.
b. Bila bayi baru lahir lebih dari satu :
1) ByNyX1, ByNyX2, dst
2) Tanggal, bulan, tahun pasien bayi baru lahir, jam bayi dilahirkan.
17. Identitas label pasien bayi baru lahir di IGD, Kamar Bersalin (VK) atau di Kamar Bedah
dengan ibu yang dikenal :
a. Bila bayi baru lahir tunggal :
1) No RM : . (Nomor rekam medis pasien bayi baru lahir)
2) Nama : ByNY
3) Tgl Lahir : . (Tanggal bulan , tahun bayi baru lahir).
b. Bila bayi baru lahir lebih dari satu :
1) No RM : . (Nomor rekam medis pasien bayi baru lahir)
2) Nama : ByNy1, ByNy2, dst
3) Tgl Lahir : . (Tanggal bulan , tahun bayi baru lahir).
18. Identitas label pasien bayi baru lahir di IGD, Kamar Bersalin (VK) atau di Kamar Bedah
dengan ibu yang tidak dikenal :
a. Bila bayi baru lahir tunggal :
1) No RM :
2) Nama : By. Ny X
3) Tgl Lahir :Tanggal, bulan, tahun pasien bayi baru lahir, jam bayi dilahirkan.
b. Bila bayi baru lahir lebih dari satu :
1) No RM : .
2) Nama : ByNyX1, ByNyX2, dst
3) Tgl Lahir : Tanggal, bulan, tahun pasien bayi baru lahir, jam bayi
dilahirkan.
19. Pemasangan gelang identitas bayi baru lahir dengan identitas manual segera dipasang setelah
bayi baru lahir pada pergelangan tangan bayi atau pada pergelangan kaki.
20. Pemasangan gelang identitas bayi baru lahir dengan label identitas pasien bayi baru lahir
segera dipasang setelah tercetak label identitas bayi baru lahir pada pergelangan tangan bayi
sebelahnya atau pada pergelangan kaki sebelahnya.
21. Pemasangan gelang identitas pasien pada pergelangan tangan pasien atau pada pergelangan
tangan pasien. Bila tidak memungkinkan dipasang pada baju pasien, setiap ganti baju
dipasang gelang identitas lagi.
22. Sebelum pemasangan gelang identitas pasien dilakukan konfirmasi verbal (dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien) oleh petugas (perawat/bidan) sebelum
pemasangan gelang identitas pasien.
23. Setiap dilakukan pemasangan gelang identitas pasien, petugas harus menjelaskan maksud
dan tujuan gelang pasien dan bahaya jika menolak, melepas dan menutupi gelang identitas
pasien.
24. Pemasangan gelang identitas pasien bertujuan untuk :
a. Memastikan pasien adalah individu yang benar untuk menerima tindakan dan terapi
selama pasien dirawat di Rumah Sakit Banyumanik.
b. Mencocokkan ketepatan tindakan dan terapi terhadap individu yang dimaksud.
25. Pada kunjungan pertama perawat/bidan rawat inap kepada pasien, identifikasi pasien
dilakukan secara verbal (pasien dimintakan menyebut nama pasien dan tanggal lahir pasien)
dan secara visual (dengan melihat untuk mencocokkan identitas pada gelang pasien).
26. Pada kunjungan berikutnya perawat/bidan rawat inap kepada pasien, dilakukan secara visual
saja (melihat gelang identitas pasien).
27. Warna Gelang identitas pasien:
a. Biru untuk pasien laki-laki.
b. Merah muda untuk pasien perempuan.
28. Ukuran gelang :
a. Besar untuk orang dewasa.
b. Kecil untuk bayi dan anak-anak.
29. Semua pasien rawat jalan di Rumah Sakit Banyumanik harus dilakukan konfirmasi identitas
pasien sebelum melakukan pemeriksaan fisik pasien, menulis di catatan medis pasien,
menulis resep, memberikan obat, fisioterapi atau melakukan tindakan medis dan penunjang
medis selama pasien rawat jalan di Rumah Sakit Banyumanik Semarang.
30. Gelang identitas pasien tidak boleh dicoret. Apabila terdapat kesalahan, diganti dengan
gelang identitas yang baru.
31. Pasien yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Banyumanik Semarang yang mempunyai
riwayat alergi harus terpasang kancing gelang penanda alergi warna merah, pasien yang
mempunyai risiko jatuh harus terpasang kancing gelang penanda risiko jatuh warna kuning
dan pasien yang tidak berkenan (menolak) dilakukan resusitasi harus terpasang kancing
penanda identitas pasien DNR (Do Not Resuscitate) warna ungu yang dikancingkan pada
gelang identitas pasien.
32. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis.
33. Prosedur yang membutuhkan identifikasi ulang (konfirmasi identitas pasien) pada :
a. Sebelum melakukan intervensi terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah atau
produk/komponen darah dan pemberian diit gizi khusus).
b. Sebelum melakukan tindakan (misalnya pemasangan infus, intervensi pembedahan dan
prosedur invasive lainnya).
c. Sebelum melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium (misalnya mengambil darah,
mengambil spesimen laboratorium (tinja, urin, dsb) atau material tes penunjang lain.
d. Sebelum melakukan pemeriksaan penunjang/tindakan radiologi (rontgen, USG, dsb).
e. Pada saat akan transfer pasien.
34. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah.
35. Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/komponen darah :
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman penerimaan dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah.
b. Dua orang staf rumah sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran, data
demografik pada kantong darah, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada gelang
identitas pasien.
c. Staf rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
d. Jika staf rumah sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
36. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
37. Pada pasien yang menjalani rawat inap yang akan menjalani intervensi terapi, tindakan atau
prosedur, maka :
a. Petugas medis, keperawatan maupun petugas penunjang medis harus melakukan
identifikasi ulang (konfirmasi identitas pasien) dengan cara memimta pasien
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien (tidak boleh/jangan menyebutkan
nama dan tangal lahir pasien dengan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan
jawaban ya/tidak) dan mengecek gelang identitas pasien secara teliti dan terperinci,
kemudian memeriksa lagi/membandingkan dengan identitas yang tercantum pada
rekam medis pasien.
b. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas pasien dengan
melihat alamat rumahnya yang ada pada rekam medis pasien.
c. Jika data identitas pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
intervensi terapi, tindakan atau prosedur dimulai.
38. Identifikasi pasien yang menjalani operasi :
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi ulang identitas pasien.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas pasien selama dilakukan operasi, maka
seorang perawat di kamar operasi ada yang bertanggung jawab melepas dan memasang
kembali gelang identitas pasien. Gelang identitas pasien yang dilepas harus
ditempelkan didepan rekam medis pasien.
39. Penandaan tambahan pada gelang identitas :
a. Kancing gelang penanda pasien alergi (obat/makanan) warna merah untuk pasien
dengan riwayat alergi obat/makanan ( tidak boleh ditulis nama obatnya/makanannya).
b. Kancing gelang penanda pasien risiko jatuh warna kuning untuk pasien dengan risiko
jatuh tinggi dan sedang .
c. Kancing gelang penanda pasien DNR warna ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resuscitate) yaitu pada pasien yang tidak berkenan untuk dilakukan RJP (Resusitasi
Jantung Paru).
40. Pelepasan gelang identitas pasien dilakukan :
a. Pada pasien rawat inap yang telah selesai masa perawatannya atau akan pulang. Yang
bertugas melepas gelan pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap
pasien selama masa perawatan di rumah sakit (PPJP =Perawat Penanggung Jawab
Pelayanan).
b. Gelang identitas pasien dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai
rencana perawatan selanjutnya kepada pasiendan keluarga. Juga setelah keluarga
pasien menyelesaikan rekening pembayaran dengan menunjukkan bukti kwitansi (jika
ada).
c. Gelang pasien yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan
kecil sebelum dibuang ketempat sampah infeksius.
41. Pada kondisi yang memerlukan pelepasan sementara gelang identitas pasien (misalnya :
karena tindakan medis dan keperawatan), maka segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang identitas pasien yang baru harus dipasang. Pemasangan gelang identitas pasien yang
baru, dilakukan oleh perawat pada unit kerja/ petugas ruangan tersebut.
42. Pasien meninggal dunia : gelang identitas dilepas dan di potong oleh petugas kamar jenazah
pada saat serah terima dengan keluarga pasien.
43. Gelang identitas tidak perlu dilepas apabila pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, dilepas
sesudah sampai ditempat rujukan.