PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jln Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya Kec. Lambandia

Nomor : 445/ /VER/II/2013.............Penanggo Jaya,19-02-2014

Lampiran : ..........................................................
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban An. MIRNAWATI Binti SUDIRMAN ....

PRO JUSTITIA

Visum et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Agus Junaidi, dokter Puskesmas

Lambandia, menerangkan bahwa atas surat permintaan Visum et Repertum

Luka An. MIRNAWATI Binti SUDIRMAN, No.Pol :VER/01/II/2014/Sek Lambandia

Tertanggal 19 Februari 2014,dari POLRI Daerah Sulawesi Tenggara, Resor

Kolaka, Sektor Lambandia, yang ditandatangani oleh Maryogo, Pangkat

Ajun Komisaris Polisi, NRP 65050431, maka pada Tanggal Sembilan Belas

Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas, Pukul Enam Belas Tiga Puluh waktu

Indonesia Bagian Tengah bertempat di Puskesmas Lambandia, Kecamatan

lambandia, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut

polisi memiliki identitas sebagai berikut : .........................

Nama : Mirnawati Binti Sudirman ....................

Tempat tanggal Lahir : Kolaka, 16 Juni 1991 ........................

Kewarganegaraan : Indonesia......................................

Agama / Suku : Islam / Bugis .................................

Tempat Tinggal : Blok C Kel. Penanggo Jaya Kec. Lambandia Kab.

Kolaka Timur.................................

Orang tersebut dikirim ke Puskesmas Lambandia karena mengalami luka

Ringan, diduga akibat Tindak Pidana Penganiayaan yang terjadi pada hari

Rabu, Tanggal 19 Februari 2014, Pukul 16.30 Wita dimana Korban dan

beberapa rekannya dalam keadaan Piket di didalam Ruang Program

Puskesmas Lambandia Kec. Lambandia Kab. Kolaka Timur..................

........................... HASIL PEMERIKSAAN .........................

Korban datang dalam keadaan sadar dengan Luka Memar pada bagian atas

kepala...............................................................

1. Pada korban ditemukan .............................................

a. Pada Bagian atas Kepala terdapat Luka Memar sepanjang 3,5 cm x 3

cm ...........................................................

2. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang..................

KESIMPULAN : ..........................................................

Sehubungan dengan surat permintaan Visum et Repertum luka An. Mirnawati

Binti Sudirman, No.Pol: VER/01/II/2014 Sek Lambandia, Tertanggal 19

Februari 2014 dari POLRI Daerah Sulawesi Tenggara,Resor Kolaka,Sektor

Lambandia, yang ditandatangani oleh Maryogo, Pangkat Ajun Komisaris

Polisi, NRP 65050431, telah diperiksa seorang korban Perempuan berumur

Dua Puluh Tiga Tahun, Pada pemeriksaan ditemukan luka Memar pada bagian

atas Kepala, dimana Luka tersebut bersifat Luka Ringan yang disebabkan

oleh Kekerasan benda Tumpul yang bisa mengakibatkan korban mengalami

pusing secara tiba-tiba. Untuk sementara waktu Korban belum bisa

melakukan aktifitas sehari-hari.......................................

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan

dokter.................................................................

Dokter Puskesmas Lambandia

dr. Agus Junaidi

Nrptt 211.00.487.84
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jln Sangia Ni Bandera Kel Penanggo Jaya

Nomor : 445/1116/VER/XII/2013.............Penanggo Jaya,20-12-2013

Lampiran : ..........................................................
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban An. Ardi Pranata ................

PRO JUSTITIA

Visum et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Agus Junaidi, dokter Puskesmas

Lambandia, menerangkan bahwa atas surat permintaan Visum et Repertum

Luka An. Ardi Pranata, No.Pol : B/08/XII/2013/ Sek Lambandia Tertanggal

20-12-2013,dari POLRI Daerah Sulawesi Tenggara, Resor Kolaka, Sektor

Lambandia, yang ditandatangani oleh Maryogo, Pangkat Ajun Komisaris

Polisi, NRP 65050431, maka pada Tanggal Dua Puluh Desember Tahun Dua

Ribu Tiga Belas, pukul Sebelas siang waktu Indonesia Bagian Tengah

bertempat di Puskesmas Lambandia, Kecamatan lambandia, telah melakukan

pemeriksaan terhadap korban yang menurut polisi memiliki identitas

sebagai berikut : .....................................................

Nama : Ardi Pranata...................................

Tempat tanggal Lahir : Penanggo Jaya, 04 Maret 2000 ..................

Kewarganegaraan : Indonesia......................................

Agama / Suku : Islam / Bugis .................................

Tempat Tinggal : Kel. Penanggo Jaya Kec. Lambandia Kab.Kolaka

Timur..........................................

Orang tersebut dikirim ke Puskesmas Lambandia karena mengalami luka

Ringan, diduga akibat Tindak Pidana Penganiayaan yang terjadi pada hari

Jumat, Tanggal 20 Desember 2013, pukul 11.00 Wita di Lingkungan SMPN 1

Lambandia Kel. Penanggo Jaya Kec. Lambandia Kab. Kolaka Timur........

........................... HASIL PEMERIKSAAN .........................

Korban datang dalam keadaan sadar dengan Luka Lecet pada Tenggorokan...

3. Pada korban ditemukan .............................................

a. Pada Tenggorokan terdapat Luka Lecet masing-masing sepanjang 1,8

cm x 0,5 cm dan 3 cm x 0,1 cm ..................................

4. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang..................

KESIMPULAN : ..........................................................

Sehubungan dengan surat permintaan Visum et Repertum luka An. Ardi

Pranata, No.Pol: B/08/XII/2013/ Sek Lambandia, Tertanggal 20-12-2013

dari POLRI Daerah Sulawesi Tenggara,Resor Kolaka,Sektor Lambandia, yang

ditandatangani oleh Maryogo, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP

65050431, telah diperiksa seorang korban Laki-laki berumur Tiga Belas

Tahun, Pada pemeriksaan ditemukan luka Lecet pada Tenggorokan dimana

Luka tersebut bersifat Luka Ringan yang disebabkan oleh Goresan Kuku

Jari Tangan dan tidak menganggu Aktifitas sehari-hari serta tidak

menimbulkan Cacat Fisik ...............................................

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan

dokter.................................................................

Dokter Puskesmas Lambandia

dr. Agus Junaidi

Nrptt 211.00.487.84