YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH

MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA

(MINU)
AMBUNTEN SUMENEP MADURA
Jl. KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (0328) 311 088 E_Mail. Minu.ambunten@gmail.com

Sumenep, 20 April 2013

Nomor : Kk.29.11/11/.MI.04/A.5/07/2013
Lampiran : 1 (Satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan
Ruang Kelas Baru (RKB)

Kepada Yth.
Bapak Dirjen Pendidikan Islam Kementrian Agama RI
di-
JAKARTA

Pendidikan adalah suatu hal yang perlu mendapat perhatian seluruh komponen
masyarakat, dan tidak hanya menjadi tanggung jawab sepenuhnya pemerintah.
Kerjasama pemerataan Pendidikan bagi rakyat antara pemerintah dan swasta
sangat penting, untuk itu Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama (MINU)
Ambunten berupaya untuk ikut serta menjadi bagian dalam mewujudkan hal
tersebut.
Sesuai dengan visi kami yaitu menyelenggarakan Pendidikan yang berkualitas
dan terjangkau tidak mudah, untuk itu kami mengajukan Permohonan Bantuan
Dana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul
Ulama (MINU) Ambunten sebagaimana tertuang dalam pengajuan proposal ini.
Bantuan dana tersebut kami perlukan untuk membangun: Ruang Kelas Baru
(ukuran 7x9 m) 3 (tiga) lokal. Ruang kelas yang ada baru 6 (enam) lokal
sedangkan kebutuhan sekolah 9 (sembilan) lokal (1 lokal kelas I, 1 lokal kelas II,
1 lokal kelas III, 1 lokal kelas IV, 1 lokal kelas V, 1 lokal kelas VI).
Pembangunan gedung tersebut mutlak harus dilakukan agar kegiatan
pembelajaran berjalan dengan semestinya. Kami akan membangun secara
bertahap, tentunya dengan memperhatikan perkembangan jumlah anak didik dan
kondisi finansial.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan data-data pendukung lainnya yaitu:
1. Profil Sekolah
2. Piagam MINU.
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Data Pendukung Lainnya
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan pertimbangan dari Bapak
kami ucapakan terima kasih.

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

ASNARI HASIM KARYANTO, S.Pd.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Pon-Pes . Aswaj

KH. MUH. UNAIS ALI HISYAM, M.Pd.I

 PROPOSAL

1. Nama Usulan Kegiatan

a. Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
b. Program Peningkatan Mutu

2. Nama Madrasah : MI. Nahdlatul Ulama (MINU)

NPSN : 20530792
NSS : 111235290269
Status Sekolah : Terakreditasi dari Badan Akreditasi Sekolah Provinsi Jawa Timur
Alamat
a) Jalan : KH. Hasyim Asyari Gg. VII/29 Ambunten Timur 69455
b) Desa : Ambunten Timur
c) Kecamatan : Ambunten
d) Kabupaten : Sumenep

3. Tujuan
a. Untuk dapat menampung masyarakat yang menginginkan Madrasah yang berkualitas dan
terjangkau
b. Untuk melengkapi kekurangan kelas dan fasilitas belajar khususnya Perpustakaan dan
Laboratorium Tekhnologi Informasi dan Komunikasi

4. Keadaan Madrasah
Lokasi Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama (MINU) terletak di desa Ambunten Timur
Kecamatan Ambunten Kabupaten Sumenep yang sebagian ekonomi penduduknya dengan
tingkat ekonomi menengah ke bawah.

Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama hadir ditengah-tengah masyarakat sesuai dengan

kebutuhan masyarakat akan sarana Pendidikan yang berkualitas dan terjangkau berbasis
Agama. Untuk memenuhi keinginan bersama, bantuan pemerintah masih sangat kami
butuhkan.

Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama saat ini dalam melaksanakan proses belajar mengajar
menggunakan ruang kelas yang masih kurang apalagi memenuhi standar Sarana pendidikan
yang ditentukan untuk proses belajar mengajar.

Dengan melihat rombongan belajar yang saat ini dan belum mempunyai ruang kelas yang
memadai, maka Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama sangat membutuhkan lokal baru baik
untuk ruang kelas, untuk perlengkapan penunjang lainnya seperti Perpustakaan dan
Laboratorium serta peningkatan mutu.

5. Uraian Singkat Tentang Tujuan Yang Ingin Dicapai Pada: Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) MI. Nahdlatul Ulama :

I. Tujuan Program
Tersedianya ruang kelas yang sesuai dengan rombongan belajar yang ada di Madrasah
Ibtidaiyah

II. Kegiatan Program

Sosialisasi dan pembentukan tim pelaksanakan pembangunan
Menyusun rencana anggaran biaya
Pelaksanaan Pembangunan
 Penyusunan Laporan Pertanggung Jawaban

III. Indikator Keberhasilan

Jumlah rombongan belajar sesuai dengan jumlah ruang kelas yang tersedia
Siswa dapat melaksanakan proses belajar mengajar dengan ruang kelas yang
memadai dan refresentative.

6. Rincian Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru

Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Rp. 230.000.000,00
Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah.

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

ASNARI HASIM KARYANTO, S.Pd.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Pon-Pes . Aswaj

KH. MUH. UNAIS HISYAM, M.Pd.I

 Diajukan Kepada
Yth. Dirjen Pendidikan Islam
Kementrian Agama RI
Di-
JAKARTA

Jl. KH. Hasyim Asyari Gg. VII/29 Ambunten timur 69455

 PROFIL MADRASAH

1. Nama Madrasah : MI. Nahdlatul Ulama

2. Nomor Statistik : 111235290269
3. Propinsi : Jawa Timur
4. Otonomi Daerah : Sumenep
5. Kecamatan : Ambunten
6. Desa/kelurahan : Ambunten timur
7. Jalan dan Nomor : Jl. KH. Hasyim Asyari Gg. VII/29 Ambunten
8. Kode Pos : 69455
9. Telepon : (0328) 311 088
10. E-mail : minu.ambunten@gmail.com
11. Daerah : Pedesaan
12. Status Madrasah : Swasta
13. Kelompok Madrasah :-
14. Akreditasi :B
15. Surat Keputusan/SK : C/Kw.13.4/MI/3878/2007
16. Penerbit SK ditanda tangani oleh : Drs. Sofyan
17. Tahun Berdiri : 1968
18. Tahun Penegerian :-
19. Kegiatan Belajar Mengajar : Pagi
20. Bangunan Madrasah : Milik Sendiri
21. Jarak Ke Pusat Kecamatan : 1 KM
22. Jarak Ke Pusat Otoda : 28 KM
23. Terletak Pada Lintasan : Kecamatan
24. Perjalanan Perubahan Madrasah :
Tahun 1984 1993 : Terdaftar
Tahun 1995 1999 : Diakui
Tahun 2005 2011 : Terakreditasi C
Tahun 2011 Sekarang : Terakreditasi B
25. Organisasi Penyelenggara : Yayasan
26. Data Siswa
Jumla Siswa
No Kelas Jumlah
Laki-laki Perempuan
1. I 5 5 10
2. II 10 11 21
3. III 5 3 8
IV - 6 6
V 4 4 8
VI 3 5 8
Jumlah 27 34 61
27. Data Ruang Kelas : 6 Ruang kelas (Status Milik Sendiri)
28. Jumlah Rombongan belajar : 9 Rombongan Belajar
29. Guru : 13 Orang
30. Pegawai Tata Usaha : 1 Orang
Pendidikan Guru
Jumlah
No Status Guru JML JML JML JML JML
Total
S-2 S-1 D-3 D-2 SLTA
1. Guru Tetap Yayasan - 9 - - - 9
2. Guru Tidak Tetap Yayasan - 4 - - - 4
3. Guru PNS diperbantukan (DPK) - - - - - -
4. Staf Tata Usaha - 1 - - - 1
Jumlah - 14 - - - 14

31. Sumber Dana Opearsional : BOS

: BSM
32. Sarana dan Prasarana Fisik :

No Gedung/Ruang Jumlah Luas (m2) Status Ket.

1. Ruang kelas 6 216 Milik Sendiri

2. Laboratorum - - -

3. Perpustakaan 1 35 Milik Sendiri

4. Komputer - - -

5. Keterampilan - - -

6. Kesenian - - -

7. Musholla/Masjid 1 83 Milik Sendiri

8. Kamar mandi/WC Guru 1 20 Milik Sendiri

9. Kamar Mandi/WC Siswa 1 20 Milik Sendiri

10. Ruang Guru 1 34 Milik Sendiri

11. Ruang kepala Madrasah 1 25 Milik Sendiri

12. Ruang tamu 1 25 Milik Sendiri

13. Ruang OSIS 1 30 Milik Sendiri

14 Ruang BP/BK - - -
 Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

ASNARI HASIM KARYANTO, S.Pd.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Pon-Pes . Aswaj

KH. MUH. UNAIS HISYAM, M.Pd.I

YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH

MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU)
AMBUNTEN SUMENEP MADURA
Jl. KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (0328) 311 088 E_Mail. Minu.ambunten@gmail.com
 Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan Bantuan Lain
yang Bersumber dari APBN dan APBD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASIM KARYANTO, S.Pd.
Jabatan : Kepala MI. Nahdlatul Ulama
Alamat MINU :
Jalan : KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur
Desa/Kel. : Ambunten timur
Kecamatan : Ambunten
Kab./Kota : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 69455
Telp./HP : (0328) 311088
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis dan bantuan lain
yang bersumber dari APBN dan APBD.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumenep, 01 Maret 2013

Kepala MI. Nahdlatul Ulama

Materai 6000

HASIM KARYANTO, S.Pd.

 YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH
MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU)
AMBUNTEN SUMENEP MADURA
Jl. KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (0328) 311 088 E_Mail. Minu.ambunten@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU MI. NAHDLATUL ULAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HASIM KARYANTO, S.Pd.
Jabatan : Kepala MI. Nahdlatul Ulama
Alamat : desa Ambunten Timur kec. Ambunten kab. Sumenep
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa MI. Nahdlatul Ulama belum pernah
melaksanakan Program Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MI. Nahdlatul Ulama.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumenep, 01 Maret 2013

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

Materai 6000

ASNARI HASIM KARYANTO, S.Pd.

 YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH
MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU)
AMBUNTEN SUMENEP MADURA
Jl. KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (0328) 311 088 E_Mail. Minu.ambunten@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI PROPOSAL,
MENYUSUN DAN MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASIM KARYANTO, S.Pd.
Jabatan : Kepala MI. Nahdlatul Ulama
Alamat MINU :
Jalan : Jl. KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur
Desa/Kel : Ambunten Timur
Kecamatan : Ambunten
Kab/Kota : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 69455
Telp./HP : (0328) 311 088
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai proposal, menyusun dan
mengirim laporan pertanggung jawaban bantuan pembangunan RKB MI. Nahdlatul Ulama.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumenep, 01 Maret 2013

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

Materai 6000

ASNARI HASIM KARYANTO, S.Pd.

 YAYASAN PONDOK PESANTREN AHLUSSUNNAH WALJAMAAH
MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA
(MINU)
AMBUNTEN SUMENEP MADURA
Jl. KH. Hasyim Asyari Gg VII/29 Ambunten Timur 69455 (0328) 311 088 E_Mail. Minu.ambunten@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH MI. NAHDLATUL ULAMA

NOMOR : Kk.29.11/11/.MI.04/A.5/08/2013
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN PEMBANGUNAN RKB
Kepala MI. Nahdlatul Ulama
MENIMBANG 1. Bahwa dalam rangka memperluas kesempatan memperoleh pendidikan
: di MI. Nahdlatul Ulama dan meningkatkan tugas dan fungsi MI.
Nahdlatul Ulama sehingga diperlukan Bantuan pembangunan RKB
MI. Nahdlatul Ulama,
2. Bahwa Bantuan Pembangunan RKB MI. Nahdlatul Ulama
dilaksanakan melalui pemberian Bantuan Pembangunan RKB MI.
Nahdlatul Ulama,
3. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Pembangunan RKB MI. Nahdlatul
Ulama dilaksanakan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Bantuan
Pembangunan RKB MI. Nahdlatul Ulama,
4. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas.
MENGINGAT 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2002 tentang
: Perlindungan Anak.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional.
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2009 tentang Badan Hukum
Pendidikan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
7. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana
telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004;
8. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Preaturan Presiden Nomor 95
Tahun 2007;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang
standar Pendidikan Sekolah Dasar Negeri(SDN);
10. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama (MINU) tahun
2013.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Tim Pelaksana Bantuan Pembangunan RKB MI. Nahdlatul Ulama
Tahun 2013
Kedua Tugas Tim Pelaksana Bantuan Pembangunan RKB MI. Nahdlatul Ulama
: adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahan kepada
perencana/pengawas, menandatangani surat perjanjian pemberian
bantuan, menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuat
laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah
: seluruh kegiatan pelaksanaan Bantuan Pembangunan RKB MI. Nahdlatul
Ulama selesai.
Keempat Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : 25 Februari 2013

Kepala Madrasah Ibtidaiyah

Nahdlatul Ulama

HASIM KARYANTO, S.Pd.

NIY : 046 005 029 003 071
 Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs. Ahlussunnah Waljamaah
Nomor : Kk.29.11/11/.MI.04/A.5/08/2013
Tanggal : 25 Februari 2013

SUSUNAN TIM PELAKSANA BANTUAN PEMBANGUNAN RKB

MI. NAHDLATUL ULAMA

No Nama Unsur Dari Jabatan

(1) (2) (3) (4)

1. HASIM KARYANTO, S.Pd. Kepala MI. Nahdlatul Ulama Ketua

2. ASNARI Ketua Komite Wakil Ketua

3. JAILANI, S.Pd.I Guru/Staf MTs. Ahlussunnah Bendahara

Waljamaah

4. MASTUR, S.Pd.I Bendahara Komite Wakil Bendahara

5. BUSTHAMI, S.Pd.I Masyarakat Anggota

Kepala MI. Nahdlatul Ulama

HASIM KARYANTO, S.Pd.