FORM PENGKAJIAN DEWASA

Unit : Tanggal Pengkajian : 04-01-2016

Ruang/Kamar : flamboyan Waktu Pengkajian :10.00
Tgl. Masuk : 03-01-16 Jam: Auto Anamnese : V

Allo Anamnese : V
V
V
I. IDENTIFIKASI
V
A. PASIEN
Nama : Ny.T
Umur : 60 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : islam
Warga Negara :Indonesia
Bahasa yang digunakan :jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan :ibu rumah tangga
Alamat Rumah :Rejosari
Dx. Medik : Obs. Vomitus, Ro. Stroke

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :Tn. M
Alamat :Rejosari
Hubungan dgn pasien :Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan pasien merasa mual dan muntah
saat makan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit

hipertensi sejak 1 tahun lalu, Ny T mengatakan merasa tidak bisa menelan dan
merasa mual muntah sekitar 1 minggu, kemudian Ny T dibawa ke puskesmas
terdekat semakin lama bagian tubuh seblah kiri tidak dapat degerakan. Kemudian
tanggal 3 januari Ny T dibawa ke Rs Soewondo.
 3. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
penyakit seperti ini, sebelumnya pasien belum pernah di rawat di RS.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ayah dari Ny T mempunyai riwayat hipertensi.

GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : V Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan :kodisi pasien sadar penuh
2. Tekanan Darah : 170/100 mmHg
MAP :.mmHg

3. Suhu : 36,3 C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi : 22 x/menit

Irama : V Reguler Irreguler
Jenis : V Dada Perut

5. Nadi : 100 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 23cm
2. Tinggi Badan :172cm Berat Badan : 63 kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2
Kesimpulan :..
 C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
Kepala : mesosepal, kulit berminyak tidak ada lesi, rambut hitam dan
putih (uban)
Mata :konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
Hidung :simetris, bersih, tidak ada lesi, terpasang selang sonde
Telinga :simetris, tidak ada instrumen
Mulut :mukosa bibir kering, nafas bau, mulut sedikit miring kekiri
Leher : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Thorax : i : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
p : traktil fomitusbkanan dan kiri sama
p : terdengar suara sonor
A : tidak ada suara tambahan
Abdomen : I : bentik dada simetris
A : bising usus kurang lebih 25x/mnit
P : tidak ada nyeri tekan
P : bunyi pekak
Jantung : I : ictus cordis terlihat
P : ictus cordis dan nadi carotis teraba sama
P : terdengar suara pekak
A : tidak ada suara / bunyi tambahan
Ektremitas : atas : terdapat infus RL 20x/menit pada punggung tangan
kanan ekstremitas kiri tidak dapat digerakan.
Bawah : ektremitas bawah seblah kiri tidak dapat digerakan.
Kekuatan otot :

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Dirumah : keluarga pasien mengatakan jika sakit pasien segera di bawa ke puskesmas
terdekat untuk berobat.
Dirumah sakit : semua akivitas dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh perawat atau
keluarga.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : makan 3x sehari habis dengan nasi, sayur, dan lauk minum 7-8 gelas
sehari, air putih dan teh.
Di Rumah Sakit : keluarga pasie mengatakan Ny T susah makan karena sulit untuk
menelan.
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : keluarga pasien mengatakan pasien Bab 1x sehari, konstipasi, lembek,
BAK 6-7 x sehari warna jernih dan bau khas.
Di Rumah Sakit : pasien BAK kurang lebih 250 cc, pasien menggunakan pempers jika
ingin BAB dan BAK.

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : keluarga pasien mengatakan saat dirumah melakukan aktivitas sediri tanpa
bantuan orang lain tetapi semenjak pasien 1 tahun mengalami stroke dibantu oeh
keluarga.
Di Rumah Sakit : aktivitas dibantu oleh keluarga da perawat

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah : keluarga pasien mengatakan pasien dirumah tidur dibawah pukul 22.00
dan tidur selama 7-8 jam / hari.
Di Rumah Sakit : pasien lebih banyak tidur karena hanya bisa berbaring di tempat
tidur.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah : keluarga pasiaen mengatakan pasien mampu menggunakan kelima panca
inderanya dengan baik dan memahami penyakitnya.
Di Rumah Sakit : pasien kesulitan dalam beraktivitas karena ektremitas sebelah kiri
tidak bisa digerakan.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah : keluarga pasien mengatakan bahwa pasaien mampu menjalankan peranya
ebagai seoramg ibu rumah tangga
Di Rumah Sakit : keluarga pasien mengatakan sekarang hanya mampu berbaring dan
tidak bisa berbuat apa-apa untuk keluarga.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di rumah : keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan keluarga dan
tetangga sekitar rumah
Di Rumah Sakit : pasien bisa berhubungan baik dengan perwat dan dokter

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai 5 orang anak dan tidak
mempunyai masalh seksual.
Di Rumah Sakit : alat reproduksi tdak terpasang kateter
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu cerita dengan
suami atau anaknya.
Di Rumah Sakit : keluarga pasien jika ada masalah dengan keadaan pasien selalu
berkomunikasi atau bertanya dengan perawat atau dokter.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : Keluarga pasiaen mengatakan pasien jika dirumah bisa menjalankan ibadah
setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien tidak bisa menjalankan ibadah karena hanya bisa berbaring
ditempat tidur.

L. DATA PENUNJANG
a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
Pemeriksaan
Darah putih
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
KIMIA
KLINIK
Ureum

b. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

c. PEMERIKSAAN EKG
d. TERAPI
e. DLL

M. ANALISA DATA

NO HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Senin 01-04- ds : keluarga pasien Ketidakmampuan Ketidakefektifan
2016 mengatakan pasien merasa mengabsorbsi nutrisi kurang
mual dan muntah saat makan, nutrien dari kebutuhan
pasien juga sulit untuk tubuh.
menelan
do : pasien terpasang seang
 sonde dan sulit untuk
menjawab pertanyaan dari
perawat, pasien terlihat lemah.
2 Ds : keluarga pasien Hemiparase Hambatan
mengatakan pasien tidak bisa mobilitas fisik
beraktifitas karena ektremitas
seblah kiri tidak bisa
digerakan
Do : pasien bedrest total,
pasien tampak lemah
Kekuatan otot :

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparase
2. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien

O. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hambatan mobilitas fisik b.d heimparase
Tujuan ( SMART ) : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam pasien mampu
meningkatkan aktivitas fisik yang sakit / lemah
Batasan karakteristik :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
3. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
4. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
5. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi

NOC
1. Aktif berpindah tempat
2. Level mobilisasi
3. Self care : ADLs
4. Tranfer performance
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelum atau sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak mampuan mengabsorpsi
nutrien
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 diharapkan nutrisi pasien dapat
terpenuhi
Kriteria hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NOC :
1. Status nutrisi
2. Status nutrisi : makanan dan asupan cairan
3. Status nutrisi : asupan nutrisi
4. Mengontrol berat badan
NIC :
Nutrisi management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Yakinkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Berikan makanan yang terpilih
5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrisi monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
 2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang biasa dilakukan
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
5. Monitor kulit kering dan perubahan pigmen tasi
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
9. Catat jika lidah berwarna magenta , scarlet

P. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA

4-1- 1 09.00 Memberikan suntik injeksi DO: pasien Dewi
2016 -ranitidin 2x1 amp mengaluh mual
- citicolin muntah saat makan
karena sulit
menelan.

DS : pasien tampak
lemas, bicara sangat
pelan dan tidak
1,3 08.00 begiu jelas Joko
Memberikan obat po 1 tablet
paracetamol
DO: obat diminum,
tidak dimuntahkan

1 08.30 DS:Pasien masih Budi

mengeluh pusing

2 10.00 DO: Dewi

DS:

DO:
DS:

Q. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TANGGAL DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD, NAMA
(EVALUASI)
6-1-2012 1 1. Sesuai dengan jumlah diagnosa
keperawatan yang muncul
6-1-2012 1 S: Pasien mengeluh pusing
Jam 14.00 O: TD 130/80 mmHg, S.388C, N.88 x/menit,
P.20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- .
- ..
dst Dst

2. Pada hari ke 2 dst:

a. Data focus : DS dan DO untuk
semua DP atau mungkin ada data
baru
b. SOAP datang
c. SOAP pulang