LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN 3 DAN 4

PUSKESMAS SEWON II

Disusun Oleh:

1. Ardiana Fatma Devi (15/386383/SV/09769)

2. Fusthaathul Anna Azizah (15/380640/SV/08447)
3. Rika Purwantari (15/384616/SV/08973)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III REKAM MEDIS

SEKOLAH VOKASI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2017
 LAPORAN PKL III

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 1: Menganalisis desain formulir rekam medis manual dan elektronik di

puskesmas berdasarkan tiga aspek (anatomi, isi, dan fisik)

Deskripsi:

ANALISIS DESAIN LEMBAR FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT JALAN

KOMPONEN ANALISIS KEADAAN

MASUKAN
FORMULIR
A. ASPEK FISIK
1. Bahan Bahan formulir Bahan kertas belum
pendaftaran sesuai karena hanya
puskesmas berupa kertas HVS
Sewon II 70gram padahal
menggunakan formulir tersebut
kertas HVS 70 merupakan formulir
gram bolak balik (dua sisi).
Sehingga fomulir
seharusnya
menggunakan kertas
HVS 80gram
2. Bentuk bentuk Bentuk kertas potrait.
formulir Sesuai kebutuhan
potrait formulir. Tidak
masalah.
3. Ukuran Kertas HVS Ukuran ini belum
ukuran F4 sesuai dengan standar,
(21.6 x 33 cm) standar untuk kertas
Ada margin formulir seharusnya
untuk hole menggunakan kertas
punches. HVS ukuran A4
(21cmx
29,7cm).Margin yang
disediakan sudah
mencukupi untuk hole
punches
4. Warna
a. Penggunaan tinta yang warna tinta sudah
tinta digunakan sesuai standar.
yaitu tinta
hitam dan jelas
 b. Penggunaan warna kertas warna kertas sudah
list warna putih sesuai standar

5. Kemasan

KEADAAN
B. ASPEK ANATOMI MASUKAN
FORMULIR
1. Heading
a. Judul Belum ada Belum ada judul
judul di sesuai dengan aturan
formulir yang ditulis pada
pendaftaran buku Huffman.
Puskesmas Harusnya
Sewon II dicantumkan judul
yang mencakup
tujuan formulir
dengan jelas.
Judulnya bisa ditulis
"FORMULIR
PENDAFTARAN
PASIEN
PUSKESMAS
SEWON II"
b. identitas ID RS yang ID RS sudah benar
rumah sakit berada diatas jika berada diatas
batas margin batas margin kiri.
kiri hanyalah Tetapi seharusnya ID
nama RS juga
puskesmas mencantumkan
yaitu alamat puskesmas,
"PUSKESMA logo puskesmas, no
S SEWON II" telepon puskesmas.
c. identitas Di formulir Belum ada kotak
pasien sudah terdapat untuk mengisi nomor
nama rekam medis, padahal
pasien,No
BPJS, NIK, Terdapat No registrasi
tempat/tanggal yang seharusnya tidak
lahir, jenis perlu dicantumkan
kelamin,umur, dalam formulir.
golongan
darah, agama,
status
perkawinan,
pendidikan,
nama kk,
pekerjaan,
alamat, nomor
 telepon.

d. Nomor tidak ada Halaman pada

Halaman nomor formulir tidak diketik
halaman langsung melainkan
petugas harus mengisi
secara manual. Hal ini
dapat menghambat
kerja petugas. Lebih
baik diberikan nomor
halaman agar petugas
lebih mudah dan
efektif
e. Tanggal tidak terdapat menurut buku
penerbitan tanggal Huffman, tanggal
penerbitan penerbitan merupakan
salah satu syarat
formulir yang baik
jadi lebih baik
dicantuman bersama
nomor halaman dan
nomor edisi
2. Introduction tidak terdapat dicantumkan
introduction introduction
3. Instruction tidak terdapat dicantumkan
intstruction instruction

4. Body

a. Batas tepi seharusnya batas tepi

body dg bagian dibuat sedikit masuk
lain ke dalam agar saat
nanti map berkas
sudah diganti, tulisan
tetap terbaca.
b. spasi pd tiap ada spasi pada Spasi di formulir
isian tiap isian sudah baik dan setaip
tulisan dapat terbaca
dengan jelas.
 c. Penggunaan setiap isian Garis dan bayangan
garis pd body dipisahkan yang ada di formulir
oleh garis sudah digunakan
untuk memisahkan
dan penekanan setiap
area pengisian pada
formulir.
d. type huruf menggunakan Huruf yang
type huruf digunakan seharusnya
Times New bertype Arial.
Roman
e. cara pengisian Cara pengisian penggunaan cara
body dengan cara pengisian sudah benar
manual dan
optional untuk
item jenis
kelamin
5. Penutup
a. Autentikasi tidak ada seharusnya di setiap
autentikasi formulir harus ada
nama terang dan
tanda tangan
dokter/bidan yang
melayani.
b. Tanggal tidak ada seharusnya
tanggal ditambahkan tanggal
kapan pelayanan
diberikan.

KEADAAN
C. ASPEK ISI MASUKAN
FORMULIR
1. Item Yang ada (lakukan
ceklist)
Data Identitas TIDA
a.
Pasien ADA K MASUKAN
1. Nomor rekam
V
kesehatan pasien
2. Nama pasien V
3. Nama
V
keluarga(marga)
4. Alamat
V
lengkap pasien
5. No telepon
V
rumah
 6. Tanggal lahir
pasien(tgl, bln, V
thn)
7. Umur pasien V
8. Tempat
V
kelahiran
9. Jenis kelamin
V
pasien
10. Status
V
pernikahan
11. Agama
V
pasien
12. Pekerjaan
V
pasien
13. Tempat kerja V
14. Pendidikan V
Data Identitas
b. Penanggung TIDA
Jawab ADA K MASUKAN
1. Nama
Penanggungjawa V
b
2. Umur &
Tempat V
kelahiran
3. Alamat
penanggungjawa V
b
4. Orang yang
V
dapat dihubungi
5. Hubungan
dengan orang
V
yang dapat
dihubungi
6. Alamat orang
yang dapat V
dihubungi
7. Nomor
telepon orang
V
yang dapat
dihubungi
TIDA
c. Data Medis ADA K MASUKAN
1. Diagnosis
V
masuk
2. Diagnosis
V
utama
3. Diagnosis lain V
 4. Tindakan
V
utama
5. Tindakan lain V
6. Kode
V
diagnosis utama
7. Kode
V
diagnosis lain
8. Infeksi
V
Nosokomial
9. Penyebab
Infeksi V
Nosokomial
10.Imunisasi
yang pernah di V
dapat
Data Masuk TIDA
d.
dan Keluar ADA K MASUKAN
1. Tanggal,
bulan, tahun V
masuk RS
2. Jam masuk
V
RS
3. Jenis
V
pelayanan/klinik
4. Nama bangsal V
5. Tanggal
V
rawatan terakhir
6. Di rawat yang
V
ke
7. Cara masuk
V
RS
8. Tanggal,
bulan, tahun V
keluar RS
9. Jam keluar RS V
10. Diteruskan
V
ke
11.Pulang ke
V
(rumah, aps)
12.Dirujuk (ke,
V
meninggal)
13. Lama
V
dirawat
14.Alasan
V
dirawat
15. Nama dan
alamat dokter V
yang merujuk
 16.Nama dokter
V
yang merawat
17. Tanda tangan
dokter yang V
merawat
18.Keadaan
V
Keluar
e. Data Asuransi ADA TIDAK MASUKAN
1. Nomor
V
asuransi
2. Nama
V
asuransi
KEADAAN
2. Terminologi MASUKAN
FORMULIR
a. Penggunaan V Penggunaan
istilah singkatan dan simbol
mudah untuk
b. Penggunaan
V dipahami dan
singkatan
dimengerti karena
c. Penggunaan menggunakan
simbul V singkatan yang
umum.
ANALISIS DESAIN LEMBAR FORMULIR KARTU ANAK
 KOMPONEN
ANALISIS
KEADAAN FORMULIR MASUKAN
A. ASPEK
FISIK
1. Bahan Berat dan tebal > 80gr Sudah sesuai, karena standarnya
adalah 80gr. Sehingga sewaktu
formulir digunakan untuk menulis,
tinda tidak tembus kebelakang.
2. Bentuk Bentuk potrait Sesuai dengan kebutuhan formulir

3. Ukuran kertas ukuran F4 (21 cm x Ukuran kertas sudah sesuai.

29,7) margin terlalu kecil Mengingat item dalam formulir yang
lumayan banyak, sehingga dengan
mengunakan kertas berukuran folio isi
formulir pun menjadi tidak terlalu
padat. Selain itu, ukuran ini juga sudah
disama ratakan dengan ukuran
formulir yang lain, sehingga baik
formulir dengan map nya sudah pas.
4. Warna Kuning Bertujuan untuk membedakan formulir
satu dengan yang lainnya, mengingat
jumlah formulir di Puskesmas Sewon
2 yang hanya 3. Dengan menggunakan
warna kuning(berbeda) akan
mempermudah petugas dalam
menemukan formulir.
a. Penggunaan tinta Hitam Sesuai standar
b. Penggunaan list Kuning Sudah sesuai standar
warna
5. Kemasan Yaitu map yang berbahan Sebaiknya segera merealisasikan
dasar plastik polos tanpa pencetakan map yang terbaru.
tulisan. Bahkan penulisan Berbahan kertas tebal, dengan holder,
nomor rekam medisnya pun nama, nomor rm, tanggal periksa
juga dituliskan langsung di terakhir, dan alergi yang terdapat pada
formulir pada sisi pojok sampul depan.
kanan bawah dengan
boardmarker hitam
permanen.

B. ASPEK
KEADAAN FORMULIR MASUKAN
ANATOMI
1. Heading
 Tengah atas Judul berada pada tengah atas dan juga
a. Judul di sebelah kanan formulir. Hal ini
sudah sesuai dengan aturan yang
ditulis pada buku Huffman. Judul juga
sudah mencakup tujuan formulir
dengan jelas.
Letak di pojok kiri atas. ID Puskesmas berada di pojok kiri
b. identitas rumah Identitas kurang lengkap atas. Namun hanya tertulis
sakit DEPARTEMEN KESEHATAN RI
PUSKESMAS SEWON II BANTUL.
Seharusnya ID Puskesmas juga
mencantumkan alamat puskesmas,
logo puskesmas, no telepon
puskesmas.

Lengkap Meliputi nama anak, tgl lahir, jenis

c. identitas pasien kelamin yang berupa check list, tempat
kelahiran, alamat, berat waktu lahir,
nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah,
pekerjaan ibu, macam persalinan,
pelayanan persalianan oleh:, dan anak
nomor.
Letak data tanggal lahir dan temapat
kelahiran terpisah oleh jenis kelamin.
Alangkah lebih baik jika tempat dan
tanggal lahir dijadikan satu saja, atau
minimal disampingnya, jangan disela
oleh item lain, karena ada
membingungan pasien/ petugas yang
mengisi
Tidak ada nomor halaman Menurut buku Health Information
d. Nomor Halaman Management (Huffman) apabila
terdapat halaman ganda pada formulir,
nomor halaman harus dibuat. Nomor
halaman bisa berupa urutan angka atau
alfabet, dan bisa terletak pada sudut
kanan atas atau kanan bawah. Ini akan
membantu pencetak dalam menyusun
material untuk dicetak dan disusun.
Tidak ada Menurut buku Health Information
e. Tanggal Management (Huffman) tanggal
penerbitan penerbitan harus ada. Batas kanan
bawah merupakan tempat terbaik
untuk tanggal penerbitan. Ada lokasi
ini, perobekan atau tertutupnya
informasi dapat dihiindarkan kalau
formulir di staple pada sudut kiri atas.
2. Introduction Tidak ada Di adakan sebagai pedoman pengisian
formulir

3. Instruction Tidak ada Di adakan sebagai pedoman pengisian

formulir

4. Body Ada

Margin terlalu sempit, Standar margin minimum menurut

a. Batas tepi body terutama pada bagian kiri Huffman :
dg bagian lain kertas - Atas : 2/16
- Bawah : 3/6
- Sisi : 3/10
Margin sebelah kiri terlalu sempit,
sehingga tidak cukup ruang untuk
daerah kerja lobang pemegang (holder)
yang membantu penahan kertas selama
proses percetakan, dan untuk
merapikan kertas ketika beberapa kopi
formulir dicetak dalam lembaran besar
sekali gus.
Sesuai standar Menurut Menurut buku Health
b. spasi pd tiap isian Information Management (Huffman)
halaman 43. Spasi terdiri dari dua
macam, yaitu spasi mesin dan spasi
manual. Horisontal spasi mesin
standarnya adalah 1/10 1/12,
sementara untuk vertikal adalah 1/6
(kelipatannya) hal ini dimaksudkan
agar memberikan ruan entry
maksimum dan tidak terkesan terlalu
padat.
Sementara untuk horinsontal spaci
manual adalah 1/6 dan untuk
verticalnya adalah 1/4 - 1/3.
Menggunakan garis bolders, Prinsipnya dengan menggunakan garis
c. Penggunaan garis kotak garis, dan kotak ballot pada body, akan meningkatkan
pd body (pemungutan suara) ruangan yang tersedia pada formulir
sampai dengan 25%.
Garis bolder adalah garis yang
engelilingi baggian tertentu formulir,
fungsinya adalah guna menonjolkan
sebuah bagian. Ini merupakan pilihan
yang baik.
 Menggunakan huruf Times Untuk suatu formulir , paling baik
d. type huruf New Roman ukuran 12 dan menggunakan sedikit mungkin jenis
14(untuk bagian tertentu) dan ukuran huruf. Untuk formulir ini,
Puskesmas sewon II hanya
menggunakan satu jenis huruf saja.
Sementara untuk penekannya,
menggunakan ukuran huruf yang lebih
besar yaitu 14 ditambah dengan
BOLD
Isian tangan -
e. cara pengisian
body

5. Penutup

Satu lembar terdiri dari dua Sebaiknya baik halam pertama

a. Autentikasi muka (halaman) tetapi maupun dua. Keduanya harus tetap
autentikassi hanya terdapat memberikan paraf nya sebagai
pada lembar halaman kedua autentikasi berkas(informasi).
bagian pemeriksaan Terutama pada tabel status gizi anak.
kesehatan anak. Sementara Seharusnya tetep diberi kolom
halaman kedua tidak ada paraf(autentikasi)
kolom autentikasi.
Ada -
b. Tanggal

C. ASPEK ISI KEADAAN FORMULIR

a. MASUKAN
Data Identitas ADA TIDAK
Pasien
Pada formulir tertulis, no. Indek,
biasanya petuas malah menuliskan
1. Nomor rekam v nomor rekam medisnya pada bagian
kesehatan pasien pojok kanan bawah berkas.
Solusi : editing
Sebaiknya dituliskan dengan huruf
V kapital dengan penambahan nama
2. Nama pasien
sesuai aturan yang disepakati.
Tidak ada nama marga
3. Nama v
keluarga(marga)
Dituliskan sampai dengan Provinsi, aar
4. Alamat lengkap v memudahkan sewaktu input data di I-
pasien Health
 Atau minimal nomor HP yang dapat
5. No telepon v dihubungi
rumah
Wajib diisi untuk menentukan umur
6. Tanggal lahir v
pasien(tgl, bln, thn)
Wajib diisi untuk memudahkan
v
7. Umur pasien pembuatan laporan
Wajib diisi
V
8. Tempat kelahiran
Wajib diisi
9. Jenis kelamin V
pasien
Formulir kartu anak
10. Status V
pernikahan
Solusi : editing
V
11. Agama pasien
Formulir kartu anak, yang ada adalah
12. Pekerjaan V pekerjaan ayah dan ibu
pasien
Formulir kartu anak
V
13. Tempat kerja
V
14. Pendidikan
b. Data Identitas
Penanggung ADA TIDAK MASUKAN
Jawab

1. Nama v
Penanggungjawab

2. Umur & Tempat V

kelahiran

3. Alamat V
penanggungjawab

4. Orang yang dapat v

dihubungi

5. Hubungan
V
dengan orang yang
dapat dihubungi

6. Alamat orang
v
yang dapat
dihubungi
7. Nomor telepon
V
orang yang dapat
dihubungi
c. Data Medis ADA TIDAK MASUKAN

V
1. Diagnosis masuk
V
2. Diagnosis utama
V
3. Diagnosis lain
V
4. Tindakan utama
V
5. Tindakan lain

6. Kode diagnosis V
utama

7. Kode diagnosis V
lain

8. Infeksi V
Nosokomial

9. Penyebab Infeksi V
Nosokomial

10.Imunisasi yang V
pernah di dapat
d. Data Masuk dan
ADA TIDAK MASUKAN
Keluar

1. Tanggal, bulan, V
tahun masuk RS
V
2. Jam masuk RS

3. Jenis V
pelayanan/klinik
V
4. Nama bangsal

5. Tanggal rawatan V
terakhir
V
6. Di rawat yang ke
V
7. Cara masuk RS
 8. Tanggal, bulan, V
tahun keluar RS
V
9. Jam keluar RS
V
10. Diteruskan ke

11.Pulang ke V
(rumah, aps)

12.Dirujuk (ke, V
meninggal)
V
13. Lama dirawat
V
14.Alasan dirawat

15. Nama dan

V
alamat dokter yang
merujuk

16.Nama dokter
yang merawat V

17. Tanda tangan

dokter yang
merawat V

18.Keadaan Keluar V
e. Data Asuransi ADA TIDAK MASUKAN

V
1. Nomor asuransi
Sebaiknya di tuliskan apakah itu
V BPJS, Jamkesmas, Jamkesda, dan lain
2. Nama asuransi
sebagainya.
f.Terminologi KEADAAN FORMULIR MASUKAN

a. Penggunaan
V
istilah

L : laki- laki
P : perempuan
B.B : berat badan
b. Penggunaan
V Tgl : tanggal
singkatan
No : nomor
Jenis jenis imunisasi.
Istilah harus merupakan sesuai yang
 disepakati bersama antar unit terkait

c. Penggunaan
V -
simbul
 ANALISIS DESAIN LEMBAR FORMULIR KARTU IBU
KOMPONEN ANALISIS
KEADAAN FORMULIR
A. ASPEK FISIK
1. Bahan bahan formulir dari kertas
hvs 70 gram
2. Bentuk bentuk formulir yaitu potrait
pada halaman pertama dan
landscape pada halaman
kedua.
3. Ukuran ukuran formulir kartu ibu
yaitu kertas HVS ukuran A4
(21cmx 29,7cm).
4. Warna warna kertas yaitu putih.
tinta pada kertas berwarna
hitam.
a. Penggunaan tinta
tidak ada penggunaan list
warna.
b. Penggunaan list warna
5. Kemasan kemasan untuk formulir ini
adalah map rekam medis
yang terbuat dari plastik
yang transparan polos
MASUKAN
Bahan kertas belum
sesuai karena hanya
berupa kertas HVS
70gram padahal
formulir tersebut
merupakan formulir
bolak balik (dua sisi).
Sehingga fomulir
seharusnya
menggunakan kertas
HVS 80gram
sudah sesuai dengan
kebutuhan formulir
sehingga tidak
masalah.
ukuran sudah sesuai
dengan standar
sudah sesuai dengan
standar.
sudah sesuai dengan
standar.
sesuai dengan
kebutuhan.
sebaiknya map rekam
medis menggunakan
map yang tebal dan
tidak menerawang. Di
depan map rekam
medis juga harus ada
identitas dari pasien,
nomor rekam medis,
alamat, dan alergi
obat.
B. ASPEK ANATOMI KEADAAN FORMULIR MASUKAN

1. Heading

a. Judul judul formulir berada di sudah sesuai dengan

bagian tengah. Judul juga standar yang ada di
sudah mencakup tujuan buku Huffman.
formulir secara jelas.
b. identitas puskesmas sudah ada identitas seharusnya identitas
puskesmas puskesmas tidak
hanya terdiri dari
nama puskesmasnya
saja tetapi juga ada
logo dan alamat
puskesmas.
c. identitas pasien di formulir sudah terdapat sudah sesuai.
nama lengkap, nama
suami/keluarga, tanggal
lahir, alamat domisili, desa,
kabupaten, pendidikan,
pekerjaan ibu, pekerjaan
suami, umur, dan agama
d. Nomor Halaman sudah ada nomor halaman di sudah sesuai.
setiap lembarnya

e. Tanggal penerbitan tidak ada tanggal penerbitan. seharusnya perlu

ditambahkan tanggal
penerbitan agar
petugas tidak salah
dalam mengambil
formulir baru atau
lama
tidak terdapat introduction seharusnya ada
2. introduction untuk
Introduction menjelaskan tujuan
formulir.
tidak terdapat instruction seharusnya ada
3. instruksi umum yang
Instruction singkat dan jelas pada
bagian atas formulir.

4. Body
 a. Batas tepi body dg batas tepi terlalu mepet.
bagian lain
b. spasi pd tiap isian spasi pada tiap isian sudah
baik dan tulisan sudah
terbaca dengan jelas.
seharusnya batas tepi
dibuat sedikit masuk
ke dalam agar saat
nanti map berkas
sudah diganti, tulisan
tetap terbaca.
sudah sesuai standar.

c. Penggunaan garis pd Garis yang ada di formulir sudah sesuai standar.

body sudah digunakan untuk
memisahkan dan penekanan
setiap area pengisian pada
formulir.
d. type huruf menggunakan jenis font sudah sesuai standar.
yang standar yaitu Arial

e. cara pengisian body cara pengisian secara sudah sesuai standar.

manual

5. Penutup

a. Autentikasi belum ada nama terang seharusnya di setiap

dokter dan autentifikasi formulir harus ada
nama terang dan tanda
tangan dokter/bidan
yang melayani.
b. Tanggal tidak ada tanggal. seharusnya
ditambahkan tanggal
kapan pelayanan
diberikan.

C. ASPEK ISI KEADAAN FORMULIR MASUKAN

1. Item Yang ada (lakukan ceklist)
a. Data Identitas Pasien ADA TIDAK MASUKAN
 seharusnya ada kolom
tersendiri untuk
mengisi nomor rekam
medis pasien. Selama
1. Nomor rekam kesehatan ini menuliskan nomor
v
pasien rekam medis pasien
hanya menggunakan
spidol yang letaknya
ditulis di sebelah
kanan bawah.
2. Nama pasien v
3. Nama keluarga(marga) v
4. Alamat lengkap pasien v
ditambahkan nomor
5. No telepon rumah v telepon / nomor hp
pasien
6. Tanggal lahir pasien(tgl,
v
bln, thn)
7. Umur pasien v
8. Tempat kelahiran v
tidak dicantumkan
karena ini merupakan
9. Jenis kelamin pasien v
formulir kartu ibu
(khusus perempuan).
seharusnya
dicantumkan, karena
untuk mengetahui ibu
10. Status pernikahan v
tersebut masih dengan
suami atau sudah
bercerai.
11. Agama pasien v
12. Pekerjaan pasien v
13. Tempat kerja v
14. Pendidikan v
Data Identitas
b.
Penanggung Jawab ADA TIDAK MASUKAN
1. Nama
V
Penanggungjawab
2. Umur & Tempat
V
kelahiran
3. Alamat
V
penanggungjawab
4. Orang yang dapat
V
dihubungi
 5. Hubungan dengan orang
V
yang dapat dihubungi
6. Alamat orang yang
V
dapat dihubungi
7. Nomor telepon orang
V
yang dapat dihubungi
c. Data Medis ADA TIDAK MASUKAN
1. Diagnosis masuk V
2. Diagnosis utama V
3. Diagnosis lain V
4. Tindakan utama V
5. Tindakan lain V
6. Kode diagnosis utama V
7. Kode diagnosis lain V
8. Infeksi Nosokomial V
9. Penyebab Infeksi
V
Nosokomial
10.Imunisasi yang pernah
V
di dapat
d. Data Masuk dan Keluar ADA TIDAK MASUKAN
1. Tanggal, bulan, tahun
V
masuk RS
2. Jam masuk RS V
3. Jenis pelayanan/klinik V
4. Nama bangsal V
5. Tanggal rawatan
V
terakhir
6. Di rawat yang ke V
7. Cara masuk RS V
8. Tanggal, bulan, tahun
V
keluar RS
9. Jam keluar RS V
10. Diteruskan ke V
11.Pulang ke (rumah, aps) V
12.Dirujuk (ke,
V
meninggal)
13. Lama dirawat V
14.Alasan dirawat V
 15. Nama dan alamat
V
dokter yang merujuk
16.Nama dokter yang
V
merawat
17. Tanda tangan dokter
V
yang merawat
18.Keadaan Keluar V
e. Data Asuransi ADA TIDAK MASUKAN
1. Nomor asuransi V
2. Nama asuransi V
2. Terminologi KEADAAN FORMULIR MASUKAN
Istilah dalam
a. Penggunaan istilah V kebidanan
istilah dalam
b. Penggunaan singkatan V kebidanan.

c. Penggunaan simbul V

ANALISIS DESAIN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

KOMPONEN ANALISIS
KEADAAN FORMULIR MASUKAN
A. ASPEK FISIK
1. Bahan Tidak ada Tidak ada

2. Bentuk Potrait
3. Ukuran

4. Warna Abu-Abu

a. Penggunaan tinta Hitam

b. Penggunaan list warna Hitam

B. ASPEK ANATOMI KEADAAN FORMULIR MASUKAN

1. Heading
Seharusnya
ada judul di
tengah, kanan
a. Judul Tidak ada
atas, atau kiri
atas agar
memperjelas.
seharusnya
dicantumkan
identitas
puskesmas
b. identitas puskesmas Tidak ada yang meliputi
nama
puskesmas,
logo, dan
alamat.
di formulir sudah terdapat nama
pasien, jenis kelamin, tempat
tanggal lahir, umur, pekerjaan,
c. identitas pasien
pendidikan, alamat, status
perkawinan, no telp, dan nama
ayah/ibu/suami/isteri
tidak ada
d. Nomor Halaman

Tidak ada
e. Tanggal penerbitan
 tidak ada
2. Introduction

Tidak ada
3. Instruction

4. Body

a. type huruf Times New Roman ukuran 14

b. cara pengisian body Dengan mengetik

5. Penutup

tidak ada
a. Autentikasi

b. Tanggal ada di bagian tengah atas

C. ASPEK ISI KEADAAN FORMULIR MASUKAN

1. Item Yang ada (lakukan ceklist)
a. Data Identitas Pasien ADA TIDAK MASUKAN
1. Nomor rekam
V
kesehatan pasien
2. Nama pasien V
3. Nama
V
keluarga(marga)
4. Alamat lengkap pasien V
5. No telepon rumah V
6. Tanggal lahir
V
pasien(tgl, bln, thn)
7. Umur pasien V
8. Tempat kelahiran V
9. Jenis kelamin pasien V
10. Status pernikahan V
11. Agama pasien V
12. Pekerjaan pasien V
13. Tempat kerja V
 14. Pendidikan V
Data Identitas
b.
Penanggung Jawab ADA TIDAK MASUKAN
1. Nama
V
Penanggungjawab
2. Umur & Tempat
V
kelahiran
3. Alamat
V
penanggungjawab
4. Orang yang dapat
V
dihubungi
5. Hubungan dengan
orang yang dapat V
dihubungi
6. Alamat orang yang
V
dapat dihubungi
7. Nomor telepon orang
V
yang dapat dihubungi
c. Data Medis ADA TIDAK MASUKAN
1. Diagnosis masuk V
2. Diagnosis utama V
3. Diagnosis lain V
4. Tindakan utama V
5. Tindakan lain V
6. Kode diagnosis utama V
7. Kode diagnosis lain V
8. Infeksi Nosokomial V
9. Penyebab Infeksi
V
Nosokomial
10.Imunisasi yang
V
pernah di dapat
Data Masuk dan
d.
Keluar ADA TIDAK MASUKAN
1. Tanggal, bulan, tahun
V
masuk RS
2. Jam masuk RS V
3. Jenis pelayanan/klinik V
4. Nama bangsal V
5. Tanggal rawatan
V
terakhir
6. Di rawat yang ke V
 7. Cara masuk RS V
8. Tanggal, bulan, tahun
V
keluar RS
9. Jam keluar RS V
10. Diteruskan ke V
11.Pulang ke (rumah,
V
aps)
12.Dirujuk (ke,
V
meninggal)
13. Lama dirawat V
14.Alasan dirawat V
15. Nama dan alamat
V
dokter yang merujuk
16.Nama dokter yang
V
merawat
17. Tanda tangan dokter
V
yang merawat
18.Keadaan Keluar V
e. Data Asuransi ADA TIDAK MASUKAN
1. Nomor asuransi V
2. Nama asuransi V
2. Terminologi KEADAAN FORMULIR MASUKAN

a. Penggunaan istilah V

b. Penggunaan singkatan V

c. Penggunaan simbul V

Bahasan dan Saran (Solusi):

Menurut Huffman (1994), kegiatan analisis terdiri dari 3 aspek, yaitu aspek fisik, aspek
anatomi, dan aspek isi. Pada anatomis fisik lembar rawat jalan, bahan yang digunakan adalah
kertas HVS. Bentuk dari form rawat jalan adalah potrait, sebab form rawat jalan tidak
memerlukan banyak kolom. Ukuran dari form ini 21,6 x 33 cm dan isi identitas dari pasien
dari kertas yang ada. Warna dan tinta yang digunakan dalam lembar ini tidak mengganggu
pandangan saat akan diisikan. Kemasan dari form ini adalah map plastik transparan, hal ini
tidak menjaga kerahasiaan data medis dari rekam medis pasien. Oleh karena itu akan lebih
baik apabila rekam medis diberi sampul yang dapat menutup data medis rekam medis pasien.
Pada aspek anatomik rekam medis rawat jalan tidak memiliki heading yang mencerminkan
maksud dari formulir, posisi standar judul adalah kiri atas, tengah , kanan atas, kiri bawah
atau kanan bawah. Pada heading sudah memiliki ID puskesmas akan tetapi kurang lengkap.
ID formulir dari form rawat jalan tidak ditemukan hal ini akan menyulitkan saat dilakukan
revisi formulir rawat jalan. Body dari formulir cukup jelas dan rapi.

Aspek isi dari formulir rawat jalan berkaitan dengan terminologi yang terdiri dari istilah
medis, singkatan dan simbol. Dalam analisi aspek isi kelengkapan item pemilik RM cukup
lengkap. Oleh karena di Puskesmas Sewon II hanya melayani rawat jalan, maka tidak
diperlukan informasi yang mendalam mengenai penanggungjawab pasien. Istilah medis,
singkatan dan simbol dari kolom tidak ditemukan

Pada formulir elektronik hal yang perlu dibahas adalah bagaimana format layar saat
digunakan dan bagaimana hasil cetakannya. Akan tetapi formulir elektronik di Puskesmas
Sewon II tidak dicetak maka hanya dilakukan analisis format layar. Dari isi format layar
sendiri tidak jauh berbeda dengan lembar rekam medis rawat jalan. Perbedaannya terletak
pada sub bagian pelayanan yang dituju pasien. Format rekam medis elektronik ini tidak
memiliki judul formulir dan warna dari isian kolom dibuat berbeda. Hal ini digunakan untuk
penekanan mengenai apa yang diisikan.

LAPORAN PKL III

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 2 : Mengetahui metode evaluasi untuk menentukan berkas rekam medis

aktif dan inaktif serta sistem penyusutan rekam medis.
Deskripsi:

Deskripsi Puskesmas:

Menurut hasil wawancara dengan petugas di Puskesmas Sewon II belum pernah melakukan
penyusutan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang sebelumnya telah rusak terkena
bencana alam gempa bumi pada tahun 2006. Hal tersebut menyebabkan semua pasien yang
pernah berobat di puskesmas tersebut dianggap pasien baru.

Saat ini Puskesmas Sewon II juga belum memiliki metode evaluasi untuk menentukan berkas
rekam medis aktif dan inaktif karena belum ingin melakukan penyusutan berkas rekam
medis.

Bahasan dan Saran:

Rekam medis ada 2 jenis, yaitu rekam medis aktif dan rekam medis inaktif. Rekam
medis aktif adalah rekam medis yang masih digunakan untuk px berobat dan masih berada di
ruang penyimpanan di unit rekam medis. Rekam medis inaktif adalah rekam medis yang telah
disimpan minimal selama 5 tahun di unit rekam medis sejak tanggal terakhir pasien tersebut
dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 tahun setelah pasien meninggal dunia.

Dasar hukum pelaksanaan penyusutan rekam medis di Puskesmas terdapat di Permenkes

No 269 tahun 2008 pasal 9, yaitu:

(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien tersebut.
(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.
Tatacara pemindahan rekam medis aktif menjadi inaktif:

Pemindahan adalah kegiatan memindahkan arsip inaktif dari central file yang
ada di unit kerja ke pusat arsip. Tatacara pemindahan:

1. Perhatikan tanggal kunjungan terakhir.

2. 2 tahun dari kunjungan terakhir dipisahkan.
3. RM inaktif dikelompokkan sesuai tahun terakhir kunjungan.
Pemusnahan Berkas Rekam Medis:
 Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang
telah berakhir fungsi & nilai gunanya. Penghancuran dilaksanakan secara total dengan
membakar, mencacah, daur ulang sehingga tak dikenali lagi bentuknya

Tatacara Pemusnahan Rekam Medis:

a. Pembentukan TIM Pemusnahan yang disahkan oleh Kepala Puskesmas. Terdiri
dari:
1. Unsur rekam medis
2. Tata usaha
b. Membuat daftar pertelaan:

No Nomor RM Tahun Jangka Waktu Diagnosis Akhir

Penyimpanan
1 2 3 4 5

Sumber: Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160

Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan dimusnahkan:

1. Nomor : nomor unit arsip rekam medis.

2. Nomor Rekam Medis : nomor arsip rekam medis yang akan disimpan.

3. Tahun : tahun terakhir kunjungan / pelayanan pasien di rumah sakit.

4. Jangka Waktu Penyimpanan : menunjukkan jangka / tenggang waktu yang

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
ditentukan oleh komite rekam medis untuk penyimpanan arsip rekam medis
Pada hari ini..........................
inaktif yang mempunyai nilai guna tertentu.
Yang bertandatangan di bawah ini:
5. Diagnosis
1. .................. Akhir: diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir dilayani di
unit pelayanan
2. .................. Rumah Sakit atau diagnosa yang paling dominan bagi pasien
Telahyang mempunyai
melakukan lebiharsip
pemusnahan daridengam
satu diagnosa.
cara...........terhadap.......... sebagaimana tercantum pada
daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada berira acara pemusnahan ini.
c. Penentuan pelaksanaan
Selanjutnya yang bertanda pemusnahan
tangan dibawah ini menyatakan bahwa............ tersebut diatas telah
1. Dibakar
dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun bentuknya.
2. Dicacah/
Demikian beritadibuat bubur
acara pemusnahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan pembagian sebagai berikut:
3. Pihak ke 3 disaksikan TIM pemusnah
- Lembar
d. Pembuatan Berita ke 1 ...............
Acara Pemusnahan
-
1. Ditandatangi 2ketua
Lembar ke ...............
& sekretaris & diketahui kepala puskesmas
- Lembar ke 3 ...............

.....................,............2010 ttd.......................................
Mengetahui / menyetujui ttd.......................................

.........................................
 Sumber: Sulistyo Basuki (2003)
e. Khusus rekam medis yang rusak dapat langsung dimusnahkan, dengan membuat
pernyataan diatas segel diketahui kepala puskesmas.
Saran untuk puskesmas:
Sebaiknya Puskesmas Sewon II melakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan
inaktif karena rak penyimpanan yang ada sudah penuh dan sesak. Rak yang penuh dan
sesak menyebabkan petugas kesulitan saat mengambil dan mengembalikan berkas rekam
medis. Setelah adanya pemilihan berkas rekam medis aktif dan inaktif alangkah baiknya
Puskesmas Sewon II juga melakukan kegiatan penyusutan berkas rekam medis.

LAPORAN PKL III

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 3: Menjelaskan kegiatan statistik di puskesmas yaitu pengumpulan data,

pengolahan data dan termasuk penampilan statistik dasar, statistik morbiditas dan
mortalitas, serta produktivitas unit kerja.

Deskripsi:
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas di Puskesmas Sewon II, sumber data
pertama kali didapat dari penerimaan pasien dimana pasien mendaftarkan diri sesuai dengan
tujuan pasien tersebut berkunjung ke puskesmas dan dilanjutkan dengan pemeriksaan di
poliklinik puskesmas. Pencatatan di setiap unit pelayanan kesehatan akan
mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan ke dalam berkas rekam medis dan e-health (simpus).

Selain itu, data juga bisa didapatkan dari pihak eksternal puskesmas seperti kader, posyandu,
dan bidan. Hasil dari data tersebut dapat berupa laporan penyakit, gizi, kesehatan ibu dan
anak, kematian ibu dan anak. Data yang ada di dalam puskesmas akan diolah menggunakan
e-health. Sedangkan data eksternal akan diolah oleh masing-masing bagian, seperti gizi akan
diolah oleh bagian gizi, kematian ibu dan anak akan diolah oleh bidan. Hasil dari data yang
telah diolah oleh masing-masing bagian tersebut akan disetorkan ke programmer gizi.
Programmer gizi akan menganalisis dan melakukan penyajian data yang selanjutnya menjadi
infromasi.

Penampilan statistik dasar yang ada di Puskesmas Sewon II berupa:

1) Peta
Pada umumnya penyajian dalam bentuk peta memuat batas-batas wilayah, fasilitas
penduduk, sarana komunikasi, dan memberikan gambaran tentang situasi suatu daerah
secara geografis.
2) Tabel
Berikut merupakan macam-macam tabel yang dipakai:
a. Tabel khusus, berupa tabel sederhana yang mudah dibaca dan diamati serta berisi
keterangan-keterangan untuk memperjelas tabel induk.
b. Tabel referensi, berupa tabel yang sangat terperinci sehingga disebut pula tabel induk.
3) Grafik
Grafik merupakan cara penyajian data dengan bentuk gambar atau kurva.

Macam-macam grafik yang sering dipakai dalam penyajian data adalah, sebagai berikut:

a. Grafik garis
Ada tiga bentuk garis, yaitu:
I. Grafik garis tunggal
II. Grafik garis ganda
III. Grafik garis komponen ganda
b. Grafik balok
Seperti halnya dengan grafik garis, grafik balok, dikenal pula:
I. Grafik balok tunggal
II. Grafik balok ganda
III. Grafik balok komponen berganda
 c. Grafik lingkaran/serabi
d. Grafik gambar
Penyajian data dalam bentuk gambar biasanya menggunakan gambar-gambar atau
karikatur atau simbol-simbol dari data yang bersangkutan.
Data statistik morbiditas Puskesmas Sewon II bersumber dari data pemeriksaan BP
Umum yang dimasukkan dalam e-health. Sedangkan data mortalitas di Puskesmas Sewon
II tidak ditemukan karena puskesmas tersebut hanya menangani rawat jalan/penyakit dan
kejadian yang tidak beresiko.
Produktivitas unit kerja di Puskesmas Sewon II khususnya di bagian Tempat Penerimaan
Pasien dapat dilihat dari banyaknya kunjungan pasien yang datang ke Puskesmas Sewon
II.

Bahasan dan Saran (Solusi):

Menurut Huffman (1994) dalam Budi (2011), kegiatan statistik melibatkan beberapa
hal yaitu pengumpulan data, analisis, interpretasi data dan presentasi data. Statistik fasilitas
pelayanan kesehatan merupakan statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data dari
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghasilkan informasi, fakta,
dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di suatu tempat. Sistem statistik
bertanggung jawab terhadap beberapa urusan diantaranya menangani untuk urusan sensus
harian dan morbiditas pasien rawat jalan, sensus harian dan morbiditas pasien rawat inap,
pelaporan rumah sakit dan pelayanan surat keterangan medis.

Menurut teori ada beberapa tahapan pengelolaan data yaitu: pengumpulan data,
pengolahan data, analisis data dan penyajian data yang selanjutnya berupa sebuah informasi
yang mudah di proses oleh pihak terkait. Dalam Puskesmas Sewon II sudah sesuai dengan
tahap-tahap diatas.

Produktivitas unit kerja adalah ukuran pelayanan yang telah dilakukan oleh suatu unit
kerja, sehingga dapat meningkatkan kualitas unit kerja tersebut (Huffman, 1994).
Produktivitas di Puskesmas Sewon II khusunya di unit rekam medis dapat dilihat dari jumlah
kunjungan pasien ke Puskesmas Sewon II dengan jumlah kunjungan perhari yang rata-rata
lebih dari 100 kunjungan.
 LAPORAN PKL III

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 4: Menganalisis kuantitatif berkas rekam medis.

Deskripsi:

Berdasarkan observasi yang kami lakukan di Puskesmas Sewon II Bantul, ternya Puskesmas
belum pernah melakukan analisis kuantitatif pada berkas rekam medis.

Kemudian kami mencoba untuk melakukan analisis kuantitatif terhadap 30 berkas acak, 30
berkas dilakukan oleh 3 mahasiswa, yang setiap mahasiswa menganalisis 10 berkas. Format
analisis yang digunakan yaitu:

- Komponen yang dianalisis adalah identifikasi, laporan yang penting, autentifikasi, dan
pendokumentasian yang benar. Namun dari ke empat komponen ini, tidak semuanya
dapat di analisis, dikarenakan keterbatasan data yang ada. Pada dasarnya Puskesmas
 Sewon II adalah puskesmas rawat jalan. Sehingga item item yang berkaitan dengan
data rawat inap belum dapat teridentifikasi.
- Setiap item pada setiap komponen menyesuaikan item yang ada di Puskesmas Sewon
II Bantul.
- Item tersebut digolongkan dalam 5 penilaian yaitu
a. Ada lengkap : bila terisi lengkap
b. Ada tidak lengkap : bila terisi namun tidak lengkap
c. Tidak ada : tidak terdapat isi (kosong)
d. Ada benar : bila terisi dan sesuai dengan aturan
e. Ada tidak benar : bila terisi namun tidak sesuai dengan aturan.

30 berkas yaitu mempunyai nomor RM sebagai berikut: (lampiran)

Pembahasan :

Menurut Huffman 1994:

Analisis kuantitatif adalah review terhadap dokumentasi di dalam catatan medis yang
dirancang untuk membantu penyedia layanan kesehatan memperbaiki dokumentasinya.
Analisis ini diharapkan dapat memperbaiki praktek dokumentasi. Analisis bisa diartikan suatu
review area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi defisiensi spesifik. Area yang
ditentukan biasanya tertulis di dalam suatu prosedur yang dikembangkan oleh penyedia
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan dari penyedia pelayanan kesehatan, dan standar
dari badan-badan pemberi lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.

Komponen analisi kuantitatif diantaranya:

1. Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir

2. Laporan yang penting
3. Autentifikasi (tanda tangan dan nama terang)
4. Pendokumentasian yang benar

Berikut prosentase analisis kuantitatif yang telah dilkukan di Puskesmas Sewon II Bantul:

KOMPONEN PROSENTASE
NO
KOMPONEN LENGKAP TDK LENGKAP TIDAK
1 IDENTIFIKASI 84,4% 14% 1,6%
2 LAPORAN PENTING 64.6% 33.4% 0%
 3 AUTENTIKASI 0% 0% 0%
4 PEMBETULAN KESELAHAN 64% 36% 0%

Berikut grafik dari prosentase:

Kesimpulan:

Setelah dilakukan analisis kuantitatif disimpulkan

a. Identifikasi
- Lengkap : 84,4%
- Tidak lengkap : 14%
- Tidak ada : 1,6 %
b. Laporan penting
 - Lengkap : 64,6%
- Tidak lengkap : 33,4%
- Tidak ada : 0%
c. Autentifikasi
- Lengkap : -
- Tidak lengkap : -
- Tidak ada : -
d. Pendokumentasian yang benar
- benar : 64%
- Tidak benar : 34%

Bahasan dan Saran (Solusi):

Pada aspek identifikasi pasien, kesalahan yang sering terjadi adalah ketidaklengkapan data
jenis kelamin dan umur. Dalam hal ini sosialisasi harus diberikan kepada petugas
pendaftaran, agar memperhatikan hal hal kecil yang sering dilupakan seperti ini. Item jenis
kelamin telah di desain dengan L/P agar memudahkan petugas untuk melingkari/ mencoret
salah satu, sehingga tidak perlu menulis ulang.

Pada aspek laporan yang penting, kami hanya dapat mengidentifikasi item diagnosa,
dikarenakan item yang lain biasanya hanya terdapat pada formulir rawat inap saja. Pada item
diagnosa ini, sering kali Dokter yang berwenang menegakkan diagnosis hanya menuliskan
kode penyakitnya saja, tanpa di sertai dengan cara Pendokumentasian yang benar. Seharusnya
dalam menuliskan diagnosa, harus sesuai dengan ICD 10, tidak boleh kode saja, ataupun
kalimat anamnese dalam bahasa indonesia saja, artinya harus lengkap disertai diagnosa dalam
bahasa medis. Maka sebaiknya, dilakukan sosialisasi, supaya baik petugas rekam medis,
ataupun tenaga kesehatan yang berwenang mengisikan pada form rekam medis pasien sama
sama tahu standar yang diharapkan, dan dapat menyamakan presepsi, untuk dapat
meningkatkan kualitas data yang maximal.
 LAPORAN PKL IV

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 1: Menjelaskan aspek hukum yang berkaitan dengan rekam medis di

puskesmas.

Deskripsi:

1. Kepemilikan berkas rekam medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan Puskesmas Sewon
II Bantul yang memang harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien, oleh karena itu setiap permintaan maupun isian
rekam medis pasien harus dengan seijin pasien yang bersangkutan jka akan digunakan
kecuali untuk keperluan hukum, pembutan laporan, pendidikan, riset, pembuatan
SKM (Surat Keterangan Medis), rujukan ke institusi pelayanan kesehatan lain (untuk
keperluan pasien), riset dan evaluasi. Jika untuk keperluan tersebut di Puskesms
Sewon II Bantul memang berkas bisa langsung digunkan tanpa ada perizinan yang
terrulis.
2. Kerahasiaan berkas rekam medis
Formulir rekam medis di Puskesmas Sewon II Bantul disimpan di map rekam medis,
map rekam medis bahan plastik yang transparan, pada map tersebut juga tidak
terdapat identitas pasien, Tidak ada pengait juga antara formulir dengan map sehingga
formulir riskan akan jatuh. Map rekam medis disimpan di rak yang terletak dibagian
pendaftaran rak tersebut diletakkan pada ruang yng tertutup, jika ada teng kesehatan
maupun puskesmas yang akan mengambil berkas untuk kebutuhan puskesmas
diambilkan oleh petugas pendaftaran yang bersangkutan. Jika petugas mengambil
 sendiri berkas tersebut juga lngsung diperbolehkan ambil, map tersebut disusun secara
straight numerical system.
Sistem pendistribusian berkas rekam medis yang dilakukan yaitu pada saat pagi
pendistribusian dilakukan oleh petugas pendaftaran, atau terkdang diambil oleh
perawat BP Umum. Jika sudah siang hari dan sepi berkas rekam medis dibawa
langsung oleh pasien ke BP Umum/rujukan, jika BP Gigi dn KIA memang dibawa
sendiri oleh pasien yang bersangkutan ke BP yang dituju. Pada proses pendistribusian
berkas jika observasi dilapangan dengan map transparan, formulir tidak dikaitkan di
map, map tidak ada identitasnya sehingga retntan formulir jatuh dan map yang
tertukar.
3. Pelepasan informasi

Yang boleh mengisi itu tenaga kesehatan seperti dokter, perawat, tenag penunjang
seperti laborat. Sedangkan yang boleh menggunakan itu mengakses berkas rekam
medis mupun dt meid elektronik hanya boleh untuk kalangn sendiri yaitu hanya untuk
petugas Puskesmas Sewon II Bantul dan itu hanya untuk keperluan puskesmas saja.
Selain itu berkas rekam medis maupun database rekam medis boleh untuk kperluan
pendidikan dan penelitian bagi yang membutuhkan. Proses peminjaman tersebut baik
petugas maupun mahsiwa yang akan melakukan penelitian tidak ada perizinan
tertullis, proses perijinannya jika untuk penelitian sebagai berikut hanya melampirkan
surat ijin penelitian. Pada saat peminjaman tidak terdapat buku register peminjaman
berkas rekam medis sehingga ketika ada yang memninjm berkas tidak dapat terlihat
siapa yang meminjam berkas tersebut sehingga jika berkas rekam medis diperunakan
untuk pelayanan tidak ada sulit dilacak untuk keberadaannya.

Bahasan dan Saran (Solusi):

Berdasar permenkes tahun 2009 tentang rekam medis tercantum pada BAB V pasal 12
tentang kepemillikan, pemanfaatan, dan tanggungjawab bahwa:

- berkas rekam medis milik saran pelayanan kesehatan

- isi rekam medis milik pasien

Berdasar UU 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran :

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau saranapelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau doktergigi dan tenaga kesehatan yang berwenang mengisi
berkas rekam medis.

Dalam pelaksanaannya berkas rekam medis di distribusikan oleh petugas Filling yang
merangkap sebagai petugas distribusi. Hal tersebut sudah sesuai dengan permenkes diatas
bahwa berkas rekam medis adalah milik fasyankes, sedangkan isinya adalah milik pasien,
sehingga berkas tidak boleh dibawa oleh pasien sendiri. Namun yang perlu dipertimbangkan
kembali adalah map berkas yang masih mengunakan map plastik transparan serta tidak ada
pengait antar formulir dan map. Sehingga dalam pelaksanaannya berkas rekam medis harus
sangat dijaga kerahasiannya oleh petugas, karena memang disebutkan dalm UU 29 tahun
2004 berkas rekam medis miik sarana pelayanan kesehatan yang harus dijaga kerahasiaannya.

Berdasar Permenkes tahun 2009 tentang rekam medis tercantum pada BAB V pasal 13
tentang kepemillikan, pemanfaatan, dan tanggungjawab bahwa :

Pemanfatan rekam medis dapat dipakai sebagai:

a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b. alat bukti dalam proses penegakkan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan;
e. data statistik kesehatan.

Pemanfatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Berdasar permenkes 269 tahun 2008 pasal 13 bahwa pemanfaatan berkas rekam medis yang
ada di puskesmas seown II bantul sudah sesuai, karena peminjaman berkas rekam medis
yang akan dipergunakan untuk keperluan puskesmas, pendidikan bisa lngsung digunakan.
Namun pada saat pengambilan tersebut tidak adanya buku register peminjman berkas
sehingga nanti saat membutuhkan berkas untuk pelayanan berkas tersebut tidak ada sulit
untuk mencari keberadaan berkas tersebut, namun jika da buku register bisa mempermudah
pencaraian berkas saat dibutuhkan, dan mencegah terjadinya miss file.
Saran:

a. Memodifikasi map RM dengan memberikan identitas pada map RM dan supaya map
tidak transpran
b. Membuat buku register peminjaman berkas rekam medis.
c. Pengadaan tracer. (Budi2011)

Pengadaan AC, dikarenakan untuk suhu udara di ruang penyimpanan rekam medis berkisar
antara 18-28 C sedangkan kelembaban 50 % 65 %, karena Indonesia negara tropis.
Pemasangan air condition (AC) juga bisa mengurangi banyaknya debu.
 LAPORAN PKL IV

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 2: Mengetahui jenis-jenis pelaporan yang dibuat di puskesmas beserta

pelaksanaan dan kebijakannya.

Deskripsi:

Pelaporan SP2TP di Puskesmas Sewon II saat ini sebagai berikut:

1. Laporan Data Kesakitan (LB1)
Laporan ini berisikan jumlah kasus baru dan lama dan jumlah kunjungan kasus per
golongan umur. Laporan ini dilakukan setiap bulan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Bantul paling lambat 10 bulan berikutnya dalam bentuk soft copy. Pengumpulan laporan
bersumber dari data setiap poli pelayanan yang dientry ke SIMPUS. Petugas yang
bertanggung jawab mengirim e-mail ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul.
2. Laporan Obat-obatan (LB2)
Laporan bulanan 2 berisi tentang data pemakaian dan permintaan obat setiap bulan.
Laporan bulanan 2 ini dikerjakan oleh bagian pelayanan obat/farmasi. LB2 dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dalam
bentuk soft copy dan untuk data yang dikirim ke gudang farmasi berbentuk hard copy.
3. Laporan Gizi, KIA-KB dan Penyakit Menular (LB3)
Laporan ini berisikan tentang kegiatan seperti: gizi, KIA, KB, Imunisasi, penyakit
menular, rabies, filaria, frambusia, diare, ISPA, TB Paru yang dilakukan di Puskesmas
setiap bulan. Laporan ini dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk soft copy.
4. Laporan Kegiatan Puskesmas (LB4)
Laporan ini berisi tentang kunjungan Puskesmas, kunjungan kartu sehat (KS), kunjungan
asuransi kesehatan lainnya, kunjungan rawat jalan, kegiatan perawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan UKGS, penyuluhan masyarakat, kesehatan lingkungan,
 laboratorium. Laporan ini dilakukan setiap bulan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bantul paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk soft copy.
Pengumpulan laporan bersumber dari data penanggung jwab program yang telah mengisi
form yang telah ada kemudian petugas tersebut mengirimkan laporan bulanan 3 ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul.
5. Laporan Kejadian Luar Biasa
Laporan ini terdiri dari laporan W1 (Laporan Wabah Harian) dan W2 (Laporan Kejadian
Luar Biasa/wabah mingguan). Laporan ini berisikan tentang kejadian yang muncul di
masyarakat tentang suatu penyakit yang berbahaya dan dapat menyebabkan kematian
dengan cepat. Penyakit yang termasuk dalam kejadian luar biasa meliputi diare, kolera,
DHF, DSS, encephalitis, meningitis, typhus ABD, rabies, anthraks/pess, keracunan.
Sumber data W2 diperoleh melalui register dari rekam medis yang dibuat oleh perawat.
Pada laporan W1 dibuat jika ada kejadian luar biasa (KLB) yang datanya bersumber dari
laporan W2 yang telah dikaji lebih lanjut. Laporan kejadian luar biasa (KLB) dilaporkan
1x24 jam setelah kejadian dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Laporan ini
sudah dilaporkan tepat waktu. Laporan kejadian luar biasa (KLB) di Puskesmas Sewon II
dikerjakan oleh petugas survailance dengan cara manual dan komputerisasi.
6. Pelaporan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Laporan SPM (Standar Pelayanan Minimal) diantaranya berisikan tentang kunjungan ibu
hamil, pertolongan ibu hamil oleh bidan atau tenaga kesehatan lain, kunjungan balita,
pemberian asi ekslusif, kasus gizi buruk, desa siaga. Petugas penanggung jawab meng-
entry dan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul dalam bentuk soft copy.

Mekanisme pelaporan di Puskesmas Sewon II:

Mekanisme pelaporan di Puskesmas Sewon II yaitu data yang masuk pada e-health diolah
menggunakan e-health, hasil data yang diolah di e-health tadi telah sesuai formatnya
seperti yang ditentukan oleh Dinas Kesehatan Bantul. Yang bertanggungjawab dalam
mengirimkan data melalui email ke Dinas Kesehatan Bantul adalah programmer gizi.

Bahasan dan Saran (Solusi):

1. Pengertian SP2TP
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) adalah kegiatan
pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga dan upaya pelayanan kesehatan
di puskesmas yang telah disederhanakan sesuai Keputusan Direktur Jenderal
Pemberdayaan Kesehatan Masyarakat No. 590/BM/DJ/Info/v/96 tentang
penyederhanaan SP2TP (DepKes RI, 1997).
2. Tujuan SP2TP
a. Tujuan Umum
Didapatnya semua hasil kegiatan puskesmas (termasuk puskesmas dengan tempat
tidur, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Bidan Desa dan Posyandu) dan
data yang berkaitan serta dilaporkannya data tersebut kepada jenjang administrasi
diatasnya sesuai kebutuhan secara benar, berkala dan teratur, guna menunjang
pengolahan upaya kesehatan masyarakat.
b. Tujuan Khusus
Tercatatnya semua data.
Terlaporkannya data ke tingkatan yang lebih atas.
Terolahnya data menjadi suatau informasi puskesmas.
Diperolehnya kesamaan pengertian tentang SP2TP.
Tertatanya mekanisme pencatatan di tingkat puskesmas.
Tertatanya alur data.
Mantapnya pelaksanaan SP2TP disemua jenjang administrasi.

3. SP2TP terdiri dari:

1) LB 1
a. Kasus baru
b. Kasus lama
2) LB 2
a. LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat)
b. LPLPV (Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Vaksin)
3) LB 3
a. Gizi
b. Pengamatan penyakit menular
c. KIA
d. Imunisasi
e. Kerwa
f. KB
4) LB4
a. Kunjungan Puskesmas
b. Rawat tinggal
c. KPKM
d. PMDKG
e. Kes. Sekolah
f. Kes. Olahraga
g. Kesling
h. KPKM
i. Lab
5) LB1S
Laporan ini membuat data penderita penyait yang dapat dicegah dengan
imunisasi, penyakit infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) dan diare.
6) LB2S
Laporan ini memuat data KIA, Gizi, tetanus neonatorum dan penyakit akibat
kerja. Hanya puskesmas dengan ruang rawat inap yang membuat LB2S
7) LT 1
 a. Umum
b. Keadaan sarana puskesmas
c. PSM
d. Program pemberantasan penyakit dan gizi
e. Dasar UKS
f. Sasaran
g. Program pendidikan dan pelatihan
h. Kesehatan jiwa
i. Kesehatan lingkungan
8) LT 2 (Kepegawaian)
a. Tenaga (PNS) di Puskesmas
b. Tenaga (PTT) di Puskesmas
c. Tenaga (PNS) di Puskesmas Pembantu
9) LT 3
a. Manfaat
b. Kebutuhan, permintaan, penerimaan
c. Sumber
d. Termasuk peralatan Puskesmas Pembantu
Kendala yang ditemui saat pengumpulan data adalah masih terdapat data yang
dikumpulkan secara hard file
Saran (Solusi)
Data yang dikumpulkan secara hard file membuat data harus diinput dua kali.oleh
karena itu sebaiknya semua data yang dikumpulkan ke pengolah data berupa soft
file agar dapat segera di olah oleh pengolah data. Selebihnya data yang masuk dan
diolah oleh e-health secara langsung dikirim oleh pengolah data. Dalam
pengolahannya sendiri tidak ada kendala yang berarti.
 LAPORAN PKL IV

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 3: Mengidentifikasi dokumen terkait akreditasi di puskesmas khususnya di

bidang rekam medis.

Deskripsi:

Berdasarkan Instrumen Akreditasi Puskesmas tahun 2016, dokumen yg dibutuhkan untuk

akreditasi puskesmas terkait rekam medis adalah sebagai berikut :

CEKLIST DOKUMEN TERKAIT AKREDITASI BAGIAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS SEWON II

BAB 1-2 ADMEN

ELEMEN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN KET
PENILAIAN ADA TIDAK
1.1.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang informasi X
jenis pelayanan
Brosur tentang informasi jenis pelayanan X

Flyer tentang informasi jenis pelayanan X

Papan pemberitahun tentang informasi X
jenis pelayanan
Poster tentang informasi jenis pelayanan X
1.1.1.2 Brosur tentang informasi jenis dan X
jadwal pelayanan
Flyer tentang informasi jenis dan jadwal X
pelayanan
Papan pemberitahuan tentang informasi X
jenis dan jadwal pelayanan
 Poster tentang informasi jenis dan jadwal X
pelayanan
1.1.3.3 Bukti perbaikan mekanisme kerja dan X
teknologi yang tepat dalam pelayanan
sebagai hasil inovasi perbaikan
(penggunaan simpus)
1.2.1.1 SK kepala puskesmas tentang jenis X
pelayanan yang disediakan

Jadwal pelayanan + pengesahan X

1.2.4.1
1.2.5.7 Alur kerja (pendaftaran dan X
penyimpanan) yang ada tanggal revisi
1.2.6.1 SOP manajemen keluhan dan upan balik X
dari masyarakat
Media komunikasi yang disediakan X
untuk menyampaikan umpan balik(kotak
keluhan, SMS keluahan)
2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga kerja X
RM

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis X

tenaga (RM)
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan + X
rencana pemenuhan + tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada X
(pendaftaran + penyimpanan)
Bukti STR dan SIK (untuk X
menginformasikan)
2.3.2.1 Uraian tugas pendaftaran dan X
penyimpanan
2..3.4.4 STR RM dll (kelengkapan file) X
2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana X
penngembangan SDM RM (STTPL,
sertifikat dst)
2.3.4.6 Kebijakan pengembangan SDM X
(pengiriman, laporan, evaluasi)
2.3.5.4 SOP untuk mengikuti seminar, X
pendidikan, pelatihan
BAB 7 PENDAFTARAN

ELEMEN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN KET

PENILAIAN ADA TIDAK
7.1.1 1) SOP pendaftaran X
2) bagan alur pendaftaran X
3) SOP penilaian kepuasan pelanggan X
4) formulir survey pasien (kotaksaran, X
sms)
5) Hasil survey dan tindak lanjut X
6) SOP identifikasi pasien, X
7.1.2 1) media informasi ditempat pendaftaran X
(jadwal pendaftaran, jadwal dokter,
tarif),
2) Hasil evaluasi terhadap penyampaian X
informasi di tempat pendaftaran,
3) SOP penyampaian informasi X
ketersediaan informasi langsung tidak
langsung (sarana pelayanan, tarif, jenis
pelayanan, rujukan),
4) MOU tempat rujukan (daftar) X
7.1.3 1) informasi hak dan kewajiban pasien X
atau keluarga,
2) SOP penyampaian hak dan kewajiban X
pasien kepada pasien dan petugas,
3) bukti-bukti pelaksanaan penyampaian X
informasi,
4) persyaraan kompetensi petugas X
pendaftaran
5) daftar sertifikat pelatihan, X
6) SOP pendaftaran, X
7) SOP Koordinasi dan komunikasi X
antara pendafatran dengan unit lain (SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien),
8) Brosur, leaflet, poster ttg hak dan X
kewajiban pasien,
9) presensi atau notulen rapat ttg X
sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
7.1.4 1) SOP alur pelayanan pasien, X
 2) brosur, papan pengumuman ttg jenis X
dan jadwal pelayanan,
3) MoU rujukan, X
4) bukti pelaksanaan rujukan X
7.1.5 1) SOP identifikasi hambatan bahasa, X
budaya, kebiasaan dan penghalang lain.
7.2.1 1) SOP kajian awal yang memuat X
informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian.

7.2.2. dilakukan identifikasi informasi apa saja X

yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis.
7.4.3 1) rencana layanan didokumentasikan X
dalam rekam medis. rekam medis
(formulir rekam medis yang memuat
informasi)
7.4.4 adanya formulir informed consent X
7.6.1 5) yaitu layanan yang diberikan kepada X
pasien didokumentasikan.
7) yaitu perubahan rencana layanan X
tersebut dicatat dalam rekam medis.
( desain formulir rekam medis yang
informasi yang diiperlukan)
7.7.1 5) yaitu anestesi lokal dan sedasi, teknik X
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien. (rekam medis
anestesi)
7.7.1 6) yaitu laporan/catatan operasi X
dituliskan dalam rekam medis.
 7) yaitu status fisiologi pasien dimonitor X
terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis. ( rekam medis pembedahan)

BAB 8 PENYIMPANAN

ELEMEN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN KET

PENILAIAN
ADA TIDAK
8.2.4 2) yaitu efek samping obat X
didokumentasikan dalam rekam medis.
( rekam medis farmasi)
8.4.1 1) SK ttg standarisasi kode klasifikasi X
diagnosis dan terminology yang
digunakan,
2) Daftar kode penyakit yang sering X
muncul,(KURANG ICD-9)
3) SK pembakuan singkatan X
8.4.2 1) SK akses terhadap rekam medis, X
2) SOP akses terhadap rekam medis X
8.4.3 1) SK pelayanan rekam medis dan X
metode identifikasi pasien,
2) SK ttg pengkodean wilayah X
3) SK ttg penyimpanan, X
4) SK ttg dokumentasi rekam medis, X
5) SOP penyimpanan rekam medis, X
8.4.4. 1) SK tentang isi rekam medis X
2) SOP penilaian kelengkapan dan X
ketepatan isi rekam medis,
3) cek list kelengkapan berkas, X
4) hasil kelengkaan (persentasi X
kelengkapan),
5) tindak lanjut, X
6) SOP kerahasiaan rekam medis X
Bahasan dan Saran (Solusi):

Berdasarkan analisis dan wawancara kami terkait dokumen akreditasi di bidang rekam medis,
Puskesmas Sewon telah memenuhi seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk proses akreditasi
baik pada bagian Administrasi dan Menejemen, Pendaftaran, dan Penyimpanan. Saat kami
wawancara, ternyata pada tanggal 02 Mei 2017 sampai tanggal 04 Mei 2017 telah
dilaksanakan pendampingan untuk keperluan akreditasi oleh Prodi Rekam Medis Sekolah
Vokasi UGM.
 LAPORAN PKL IV

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UGM

Tujuan 4: Mengetahui hubungan antar profesi kesehatan khususnya peran perekam

medis di puskesmas.

Deskripsi :

Berdasarkan pengamatan dan wawancara selama PKL di Puskesmas Sewon II Bantul,

hubungan antar profesi kesehatan khususnya peran perekam medis yaitu :

1. Hubungan profesi Perekam medis dan Dokter Umum

Perekam Medis

Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan, rujukan, Gawat
Darurat.

Bertanggung jawab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat jalan
,rujukan, Gawat Darurat untuk keperluan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan nomor
rekam medis pasien yang mendaftar.

Dokter Umum

Bertanggung jawab terhadap data hasil pelayanan seperti diagnosis, kode diagnosis,
tindakan dan obat untuk keperluan kesinambungan pemeriksaan pasien jika akan berobat lagi.

2. Hubungan profesi Perekam Medis dan Dokter Gigi

Perekam Medis

Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan poli gigi,

Bertanggung jawab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat poli gigi
untuk keperluan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan nomor rekam medis pasien
yang mendaftar.

Dokter Gigi
 Bertanggung jawab terhadap data hasil pelayanan seperti diagnosis, kode diagnosis,
tindakan dan obat untuk keperluan kesinambungan pemeriksaan pasien jika akan berobat
lagi.

3. Hubungan profesi Perekam Medis dan Bidan

Perekam Medis

Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan poli KIA
(Kesehatan Ibu dan Anak)

Bertanggung jawab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat jalan poli
KIA untuk keperluan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan nomor rekam medis
pasien yang mendaftar.

Bidan

Bertanggung jawab terhadap data hasil pelayanan seperti diagnosis, kode diagnosis,
tindakan dan obat untuk keperluan kesinambungan pemeriksaan pasien jika akan berobat
lagi.

4. Hubungan Perekam Medis dan Laborat

Perekam Medis

Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan yang ingin
melakukan tes kesehatan seperti tes darah, bebas NAPZA, cek kolesterol, cek gula darah.

Bertanggung jawab dalam mempersiapkan lembar laboratorium berupa ceklist

pemeriksaan apa yang akan dilakukan pasien dan identitas pasien yang sesuai dengan
nomor rekam medis pasien yang mendaftar.

Laborat

Bertanggung jawab terhadap data hasil laboratorium untuk nantinya akan dimasukkan ke
dalam berkas rekam medis pasien.

5. Hubungan Perekam medis dan Farmasi

Perekam Medis

Bertanggung jawab terhadap berkas rekam medis pasien.Saat pelayanan, dokter akan
menuliskan obat ke lembaran khusus farmasi, lalu pasien akan memberikan kertas berupa
 rincian obat ke petugas farmasi. Jadi kalau seupama berkas rekam medisnya salah, maka
pemberian obat kepada pasien juga salah.

Farmasi

Bertanggung jawab terhadap data obat yang harus diberikan kepada pasien dengan
identitas yang tepat.

6. Hubungan Perekam Medis dan Perawat

Perekam Medis

Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan (umum, gigi,
KIA), rujukan, Gawat Darurat.

Bertanggung jawab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat

jalan(umum, gigi, KIA) ,rujukan, Gawat Darurat untuk keperluan penulisan anamnase
sebelum dilakukannya pelayanan oleh dokter.

Perawat

Bertanggung jawab terhadap data berupa anamnase yang ditulis di berkas rekam medis.

Bahasan dan Saran (Solusi):

Berdasar UU 24 tahun 2009

a) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
b) Rekam medis sebagaimana dimaksud harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan.

Berdasar UU 24 2009 tenaga kesehatan telah melaksnakan tugas dengan mengisikan berkas
rekam medis setelah memberikan pelayanan.

Menurut kepmenkes nomer 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan bahwa kompetensei rekam medis a.

a) kompetensi yang pertam menyebutkan klasifiksi dan kodefikasi penyakit, masalah-

masalah yang berkaitan dengan kesehtan dan tindakan medis . perekam medis mampu
menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klsifikasi yang
 diberlakukan di Indonesia (icd 10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelynn
dan manajemen kesehatan.
b) kompetensi ketujuh kemitraan profesi. yaitu perekam medis mampu berkolaborasi
inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan
c) Pada kompetensi pertama bahwa di puskesmas sewon II tidak ssuai karen pengkodean
penyakit dilakukan olrh dokter dan dilengkapi olrh perawat (bil ada yang kurang
lemgkap dengan seizin dokter). Sedangkan menurut permenkes disebutkan bahwa
coding merupakan kompetensi rekam medis. Tugas belajar tentang rekam medis.
d) Pada kompetensi ketujuh di puskesmas sewon II sudah sesuai petugas penyedi berkas
rekam medis mmpu berkolaborasi dalam menyediakan berkas rekam medis.

Saran:

Karena Puskesmas Sewon II hanya ada satu petugas lulusan rekam medis, maka perlu
diadakan pelatihan tentang rekam medis, seperti pendaftaran pasien, pengolahan berkas
rekam medis meliputi (assembling, koding, indeksing), pendistribusian berkas rekam
medis, filing secara rutin minimal 3 bulan sekali.

Karena rekam medis merupakan sumber data dari berbagai pelayanan kesehatan di
puskesmas sehingga perekam medis sebagai pengelola rekam medis harus mampu
berkomunikasi, berkoordinasi dan berkolaborasi dengan baik dengan semua profesi
keseshatan lain yang berada di Puskesmas.