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Anales de la Facultad de Medicina

ISSN: 1025-5583
anales@unmsm.edu.pe
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Per

Salinas, David
Carbunco: una investigacin clnica en los andes peruanos
Anales de la Facultad de Medicina, vol. 65, nm. 4, 2004, pp. 231-238
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Per

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=37965403

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Anales de la Facultad de Medicina ISSN 1025 - 5583
Carbunco: una investigacin clnica
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Pgs. 231 - 238

Carbunco: una investigacin clnica


en los andes peruanos
DAVID SALINAS1,2
Facultad de Medicina Humana, UNMSM.
1

2
Departamento de Medicina, Hospital Nacional Alberto Sabogal.

Resumen
Objetivo: Describir las caractersticas clnicas del carbunco (ntrax) en los pacientes de una
zona de altura peruana. Material y Mtodos: Se capt veintinueve casos sospechosos de carbunco
cutneo, todos residentes de Santiago de Chocorvos. En once pacientes se realiz un estudio
histopatolgico de las lesiones cutneas, en seis casos un estudio con coloracin de Gram de
frotises de lesiones cutneas. Resultados: Todos los pacientes presentaron una infeccin limitada
a nivel cutneo. Las lesiones se iniciaban con mcula asociada a parestesias o prurito;
posteriormente, evolucionaba a una ppula y luego a una lcera; inicialmente, el fondo de la
lcera era cubierta con una escara de color amarillento, para luego adquirir un color negruzco.
Una imagen sugestiva de B. anthracis fue identificada en la coloracin Gram de una lesin
cutnea. Conclusiones: El carbunco es una zoonosis que puede ocurrir en zonas de elevada
altitud. Las caractersticas clnicas del carbunco cutneo en la altura son similares a las descritas
en la literatura cientfica.
Palabras clave: Carbunco; ntrax; Per, Huancavelica; altitud; ecosistema andino.

Anthrax: clinical investigation in the Peruvian Andes


Abstract
Objective: To describe the clinical characteristics of anthrax infection in patients from this
town. Material and Methods: Twenty-nine suspect cases of cutaneous anthrax from Santiago de
Chocorvos were studied. Cutaneous lesions had histopathology study in eleven patients with a
clinical diagnosis of anthrax, along with Gram-stained smears study in six of these patients.
Results: All patients presented a limited cutaneous infection. Disease started with a macule
associated with itching or parestesia, that progressed to papule and ulcer. The bottom of the
ulcer covered with a yellowish eschar that later became dark. An image that suggested B.
anthracis was identified in a patients Gram stain smear. Conclusions: Anthrax is a disease that
may occur at high altitude areas. Clinical characteristics of high altitude anthrax are similar to
those described at the scientific literature.
Key words: Anthrax; Peru, Huancavelica; altitude; Andean ecosystem.

INTRODUCCIN enfermedad es generalmente descrita en la costa


peruana y no haba sido descrita en zonas de
El carbunco es una zoonosis que afecta al gran altitud, sobre 2000 metros sobre el nivel
hombre, generalmente en forma de infeccin de mar, hasta 1959 (4,5). Exista la hiptesis de
cutnea. Actualmente esta enfermedad concita que no poda existir en zonas de gran altitud
el inters de la comunidad cientfica mundial debido a que la esporulacin del B.anthracis
por su potencial uso como arma biolgica ( 1). poda ser inhibida por la hipoxia existente ( 6).
Sin embargo, permanece an como un problema Investigar carbunco en zonas de altura fue un
de salud pblica en su forma natural, en pases tema pendiente ( 7 ). Reportes de casos de
en vas de desarrollo, como el Per, donde la carbunco humano en zonas de alta altitud se
enfermedad ha existido de modo endmico desde empez a describir en las ltimas dcadas en
h a c e s i g l o s h a s t a l a a c t u a l i d a d ( 2,3) . L a reas limtrofes entre Ica, Huancavelica y
David Salinas

Ayacucho ( 8). Una de estas zonas de altura logr obtener muestras de animales sospechosos
endmicas con carbunco es el distrito de Santiago infectados con B. anthracis. Estudios de frotises
de Chocorvos, ubicado en Huancavelica. Estudios con coloracin de Gram fue realizado en seis
anteriores en esta zona han descrito las pacientes. Por limitaciones logsticas, no se hizo
caractersticas epidemiolgicas ( 9 ) y pruebas inmunohistoqumicas, cultivos de tejidos
antropolgicas (10) con relacin a esta zoonosis. de lesiones u otros exmenes de laboratorio. El
El presente estudio describe los aspectos clnicos Departamento Acadmico de Patologa Humana
de la enfermedad en esta comunidad andina y, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
como los estudios anteriormente mencionados, que opera en el Hospital 2 de Mayo en Lima,
busca destacar su presencia en las zonas de altura. realiz el procesamiento histopatolgico. El
Instituto Veterinario de Investigaciones
Tropicales de Altura condujo la evaluacin
MATERIAL Y MTODOS microbiolgica de los frotises obtenidos de las
lesiones cutneas. Cada paciente recibi
Se realiz un estudio descriptivo prospectivo penicilina V, gratis, 30 mg por kg de peso
en pacientes residentes de Santiago de diariamente por una semana. No se realiz
Chocorvos, entre abril y octubre de 1993. El tratamiento tpico o quirrgico en las lesiones
distrito est compuesto de treinta caseros cutneas.
rurales, pertenece a la provincia de Huaytara,
en el departamento de Huancavelica. Su
ubicacin geogrfica es latitud 13 50' 23" sur, RESULTADOS
longitud: 75 25' 15" oeste. La altitud es de
2500 a 4000 metros sobre el nivel del mar y la Se capt veintinueve casos sospechosos de
poblacin de aproximadamente 4000 habitantes carbunco cutneo; veintin de ellos fueron
est dedicada a la ganadera. La comunidad no mujeres y ocho varones. El grupo ms afectado
tiene personal veterinario; el faenamiento es fue el de 15 a 35 aos de edad. Todos los
clandestino, no existe camal. Existe una alta tasa pacientes eran residentes de Santiago de
de anafalbetismo en este poblado. Chocorvos. En seis de los pacientes, la fuente
probable fue manipulacin de carne de ganado
Se defini como caso sospechoso de carbunco de Ica probablemente infectado con B. anthracis.
cutneo a una enfermedad clnicamente Ica es el departamento peruano ms afectado
compatible, sin ningn diagnostico alternativo ni por esta zoonosis y mantiene relaciones
aislamiento de B. anthracis, pero, con relacin comerciales con Santiago de Chocorvos. En siete
epidemiolgica a un medio ambiental expuesto a pacientes, la infeccin fue probablemente
B. anthracis. Como relacin epidemiolgica se adquirida del propio ganado del rea. En el resto
consider ser residente de Santiago de Chocorvos, de pacientes, en los que el origen de la transmisin
zona endmica de carbunco, o haber tenido no pudo ser establecido, se consider slo como
contacto con restos de animal presuntamente antecedente epidemiolgico ser residente de
infectado con B. anthracis. Se consider clnica Santiago de Chocorvos, por ser zona endmica
compatible a una lesin macular o papular con de carbunco. La presentacin clnica de todos
bordes inflamatorios y analgesia, prurito o los pacientes fue limitada a la forma cutnea.
parestesia, que progresara a una lcera necrtica
indolora. Los pacientes fueron captados en toda En la mayora de casos no se pudo precisar
la jurisdiccin del distrito. La bsqueda de casos el perodo de incubacin. En aquellos casos en
cont con la ayuda de los pobladores del distrito los que pudo ser precisado, ste vari
y, en especial, de los promotores de salud. Ellos aproximadamente de dos a siete das. Asimismo,
posean un gran conocimiento de la enfermedad, la fecha exacta del inicio de las lesiones fue
adquirido a travs de generaciones, debido a que difcil de establecer en la mayora de estos casos,
el distrito es un rea endmica con esta zoonosis. debido a que esta lesin es indolora y porque se
En once pacientes, se realiz estudio presentaba a veces en zonas no visibles. La
histopatolgico de las lesiones cutneas. No se distribucin de las lesiones por regin anatmica
Carbunco: una investigacin clnica

fue la siguiente: cuello (5), dedos (5), cuero una mcula que progresaba a una ppula, que
cabelludo (3), brazo (3), axila (2), regin posteriormente evolucionaba a una lcera
mamaria (2), regin supraclavicular (2), regin indolora. El fondo de la lcera era inicialmente
esternal (1), hombro (1), regin lumbar (1), amarillento; posteriormente era cubierto por una
regin intergltea (1), regin lateral del trax escara negra. Los bordes de la zona alrededor
(1), espalda (1), muslo (1) (Tabla 1). Las de la lcera necrtica de carbunco presentaba
lesiones cutneas ms frecuentes fueron en zonas consistencia dura, edema y enrojecimiento,
expuestas: dedos y cuello. Los sntomas iniciales generalmente con la presencia de un anillo de
fueron prurito o parestesias en el rea afectada. vesculas. La frecuencia de las lesiones fue:
Inicialmente, las lesiones se presentaban como estadio macular 1 (Figura 1), en estadio de

Tabla 1. Caractersticas clnicas de 29 casos sospechosos de carbunco.


(Abril - octubre de 1993)

N Edad Relacin Tiempo de Caractersticas clnicas Frotis Estudio


casos (aos) Sexo epidemiolgica enfermedad Localizacin Estadio Gram histopatolgico

1 57 F Rsch. 2 sem. Cuero cabelludo Ulc. nec. NSR NSR


2 17 F Rsch. 2 sem. Brazo Ulc. nec. NSR NSR
3 39 M Rsch. 2 sem. Cuello Ulc. nec. NSR NSR
4 8 M Rsch. 3 sem. Axila Ulc. nec. NSR NSR
5 65 F Rsch./CgI 6 das Dedos Ulc. nec. NSR NSR
6 42 M Rsch./CgI 6 das Dedos Ulc. nec. NSR Compatible
7 40 F Rsch./CgI 6 das Dedos Ulc. nec. NSR NSR
8 32 F Rsch./CgI 6 das Dedos Ulc. nec. NSR NSR
9 9 F Rsch./CgI 6 das Dedos Ulc. nec. NSR NSR
10 75 M Rsch. /CgI 1 sem. Cuello Ulc. nec. NSR NSR
11 69 M Rsch. 2 sem. Brazo Ulc. nec. NSR NSR
12 23 F Rsch. 1 sem. Mama Ulc. nec. NSR NSR
13 40 F Rsch. 2 sem Reg. supracl. Ulc. nec. (-) Compatible
14 23 F Rsch. 12 das Reg. deltoidea Ulc. nec. (-) Compatible
15 44 F Rsch. 1 sem Reg. lumbar Vesc. ulc (-) Muestra insuf.
16 52 F Rsch. 2 sem Cuero cabelludo Ulc. nec. (-) NSR
17 5 M Rsch. 10 das Muslo Vesc. ulc (-) Compatible
18 68 M Rsch. 2 sem Reg. intergltea Ulc. nec. NSR Compatible
19 30 F Rsch. 1 sem. Brazo Vesc. ulc NSR NSR
20 32 F Rsch./Cgs 2 sem. Reg. supraclavicular Ulc. nec. NSR NSR
21 32 F Rsch. 6 das Axila Ulc. nec. NSR NSR
22 30 F Rsch./Cgs 4 das Cuero cabelludo Vesc. ulc NSR NSR
23 40 F Rsch. 1 sem. Espalda Vesc. ulc NSR NSR
24 35 F Rsch. 1 sem Cuello Vesc. ulc NSR NSR
25 43 F Rsch./Cgs 36 hors Mama Mcula NSR Compatible
26 22 F Rsch. /Cgs 5 das Reg. esternal Vesc. ulc NSR Compatible
27 6mes M Rsch. /Cgs 3 das Cuello Vesc. ulc NSR Compatible
28 8 F Rsch. /Cgs 1 sem Reg. torcica lat. Vesc. ulc NSR Compatible
29 38 F Rsch. /Cgs 2 das Cuello Vesc. ulc (+)B.ant. Compatible

F: Femenino M: Masculino Rsch: Residente de Santiago de Chocorvos


Rsch/CgI: Residente de Santiago de Chocorvos y contacto con Ulc. nec: lcera necrtica extensa
ganado de Ica probablemente infectado con carbunco. Vesc. ulc: Vescula ulcerada (lcera precoz)
Rsch/Cgs: Residente de Santiago de Chocorvos y contacto con NSR: No se realiz
ganado de Santiago de Chocorvos probablemente infectado B.ant.: Bacillus anthracis
con carbunco.
La numeracin de casos est en orden cronolgico de captacin de pacientes
Algunos casos son ilustrados en el trabajo. El caso 13 en la Figura 5; el caso 14 en la Figura 3; el caso 16 en la Figura
6; el caso 18 en la Figura 4; el caso 25 en la Figura 1; el caso 26 y el caso 28 en la Figura 2.
David Salinas

vescula ulcerada 10 (Figura 2) y lcera necrtica literatura cientfica (11-13). Los resultados de este
extensa 18 (Figuras 3, 4, 5 y 6). No se detect estudio confirman que, cuando la enfermedad
en algn paciente secrecin purulenta o alguna se origina a nivel cutneo, la diseminacin es
sobreinfeccin agregada. rara. Las lesiones ms frecuentes fueron
localizadas en reas expuestas (manos, brazos),
Tres de los pacientes haban presentado probablemente porque estas reas facilitan la
lesiones sospechosas de carbunco cutneo transmisin. Algunas lesiones ocurrieron en
anteriormente al estudio y una de las pacientes zonas inusuales, tales como mama, cuero
present en dos oportunidades lesiones cabelludo y regin intergltea (Figuras 1, 4 y
sospechosas de carbunco durante el perodo de 6). Las lesiones cutneas ms extensas fueron
estudio. en zonas ocultas, tales como el cuero cabelludo
Las lesiones eran nicas y no se asociaban a o la regin intergltea. La razn que explica la
otro tipo de lesin dermatolgica. Con el relacin entre una lesin de gran tamao y la
tratamiento con penicilina V, la lesin remita, localizacin oculta, es probablemente el hecho
demorando hasta un mximo de tres semanas, de que la lesin es indolora; y si adems se ubica
dependiendo del tamao de la lesin. No hubo en zona no visible, es difcil para el paciente
reacciones adversas a la penicilina. No se percatarse de la enfermedad; as, la lcera
presentaron complicaciones asociadas al progresaba en tamao (Figuras 4 y 6). Es
procedimiento de biopsia. necesario destacar la posible presencia de esta
enfermedad en estas regiones anatmicas ocultas,
El estudio histopatolgico en los diferentes a fin de que en una posible bsqueda de casos
estadios de la enfermedad mostr una biopsia durante un brote se investigue tambin estas
compatible con carbunco. No se logr visualizar localizaciones. Las mujeres fueron las ms
el B. anthracis en las lminas histopatolgicas afectadas, probablemente debido a que por la
con la coloracin de Gram, por lo que los labor de cocina tienen ms probabilidad de
resultados histopatolgicos fueron considerados manipular carne de ganado infectado con B.
slo compatibles, pero no diagnsticos. anthracis. En relacin al grupo de edad, un
infante fue afectado. En contraste a uno de los
casos reportados en la reciente epidemia en los
DISCUSIN EU de A (14), no hubo diseminacin sistmica.
Las lesiones de carbunco eran nicas y no se
Todos los casos fueron cutneos, que es la asociaban a otras lesiones dermatolgicas
principal forma clnica, y correlaciona con la (Figura 2). Es importante destacar esta
caracterstica, porque una de las pocas patologas
infecciosas que se pueden confundir con el
carbunco cutneo por producir tambin una
ulcera necrtica es la rickettsiosis, pero en esta
patologa la lcera necrtica est asociada
generalmente a exantema mculo papular ( 15).

Aunque era caracterstico en todos los


pacientes los bordes edematosos de la ulcera
cutnea, ninguno de los pacientes lleg a
presentar edema maligno, una forma clnica
descrita en otros estudios clnicos ( 12).

En ninguna de las lesiones cutaneas se observ


secrecin purulenta, por lo que el antiguo nombre
de pstula maligna no es adecuado. La ausencia
Figura 1. Lesin de carbunco en de secrecin purulenta puede explicarse porque
estado de mcula. no hay bacterias fagocitadas debido a los efectos
Carbunco: una investigacin clnica

Figura 2. lcera cutnea de carbunco en estado Figura 3. Izquierda: lcera necrtica en estado
precoz (la waytacha) en dos pacientes, regiones avanzado. Derecha: Luego de tratamiento con
esternal (izquierda) y torcica (derecha). penicilina oral la lesin remite.

de la toxina del B. anthracis. El factor edema animales. Los campesinos duermen en cueros
altera la funcin de los neutrfilos y la cpsula de animales, usan vestimenta a base de productos
impide la fagocitosis ( 13 ). En relacin a la animales, manipulan constantemente productos
analgesia, sta se explica probablemente porque animales, por lo que el origen y la fecha exacta
el factor letal de la toxina del B. anthracis daa de inicio de la infeccin fue difcil de precisar
el terminal nervioso (16). en la mayora de casos y por ende determinar el
perodo de incubacin. As, en una de las
Este estudio fue realizado en el campo, y en lesiones cutneas de carbunco inusuales
l existen mltiples posibles fuentes de infeccin encontradas en este estudio, la de la regin
con B.anthracis, porque el campesino vive en intergltea, no se pudo precisar el origen de la
un constante intercambio con productos infeccin.

Figura 4. Izquierda: Extensa lcera necrtica de Figura 5. Izquierda: lcera necrtica de carbunco
carbunco en regin intergltea. Derecha: Remisin en regin supraclavicular. Derecha: Luego del
luego de tratamiento con penicilina oral. tratamiento con penicilina oral.
David Salinas

Es necesario destacar que este estudio fue un casos no fueron por inhalacin, sino cutneos,
trabajo de campo y, adems, hubo participacin ( 17). Estos siete primeros casos cutneos no
de la poblacin en la vigilancia epidemiolgica. fueron diagnosticados hasta que falleci el octavo
Ambos factores permitieron que durante la paciente de la epidemia de carbunco por
investigacin se tuviera contacto con los inhalacin. El reconocimiento precoz de estos
pacientes recientemente infectados con B. casos de carbunco cutneo, conocimiento muy
anthracis. As se logr captar un grupo de utilizado en esta zona endmica de los andes
pacientes con lesiones en estadio temprano de peruanos, hubiera permitido probablemente que
carbunco cutneo, de modo que pudo observarse la investigacin epidemiolgica se hubiera
la enfermedad en todos sus estadios clnicos, iniciado ms tempranamente, y quizs la
desde los iniciales a los tardos. En este poblado, mortalidad se hubiera reducido de manera an
los campesinos enfatizan el reconocimiento ms significativa (18). A diferencia de la forma
clnico del carbunco cutneo en un estadio inhalatoria, la forma cutnea del carbunco tiene
precoz, que ellos denominan waytacha, un caractersticas clnicas bien definidas y es
trmino quechua que significa flor mala, flor en relativamente fcil de diagnosticar clnicamente.
alusin a que los bordes inflamatorios y Sin embargo el estadio precoz del ntrax
edematosos simulan los ptalos de una rosa. El cutneo permanece sin diagnosticar,
trmino malo est en relacin a su posterior probablemente, debido a las siguientes razones:
transformacin en una lcera necrtica. La a) Es una patologa rara; b) El mdico asocia
asociacin al trmino flor obviamente se debe a esta patologa principalmente con el estadio
la familiaridad con este objeto por la labor de tardo de la lcera necrtica, probablemente
campo que ellos realizan. El fcil reconocimiento basado en el nombre de la enfermedad, que
del estadio precoz es debido a lo frecuente del alude a este estadio. La mayora de sinnimos
carbunco en esta comunidad y el nfasis es para de esta enfermedad a nivel mundial se refiere
ellos indispensable, porque debido a la falta de a dicho estadio tardo, a la lcera necrtica
medios econmicos -que les dificulta la (carbunco, anthrax, charbon, carbunclo
adquisicin de antibiticos-, emplean maligno); c) La ausencia de dolor en la lesin
quemaduras para el tratamiento. Estas cutnea hace difcil que el paciente reconozca
quemaduras no les ocasiona mayores la lesin y as demora en acudir a recibir
complicaciones cuando las lesiones son atencin mdica.
diagnosticadas precozmente, por ser de pequeo
tamao (10). Es importante aprender a reconocer En relacin a la terapia, este estudio
los estadios tempranos del carbunco cutneo, demuestra que el tratamiento con penicilina del
en especial en el contexto de bioterrorismo. carbunco no asociado a bioterrorismo, tiene
Carbunco por inhalacin es la principal forma buenos resultados (Figuras 3, 4 y 5). Aunque la
clnica como arma biolgica, dada su alta literatura cientfica recomienda la aplicacin de
mortalidad. Sin embargo, el diagnstico precoz penicilina por va parenteral, este esquema de
(que es el tiempo cuando el tratamiento puede tratamiento tiene dificultades de aplicacin en
ser efectivo), es difcil de alcanzar, aunque la el campo, que es donde se presenta la mayor
forma cutnea tiene baja mortalidad y es as cantidad de casos de carbunco. La principal
considerada menos importante en un ataque dificultad que existe es la gran distancia que hay
bioterrorista. Su diagnstico precoz puede servir entre las aldeas y el establecimientos de salud,
como una alerta epidemiolgica y conducir lo que hace difcil que el paciente acuda varias
indirectamente a la bsqueda temprana de veces al centro de salud para aplicacin de
posibles casos de carbunco (ntrax) por inyectables. El tratamiento con penicilina V oral
inhalacin. Estas dificultades en el no slo se adecua ms a la realidad del campo,
reconocimiento precoz del carbunco fueron sino que es suficiente para la mayora de casos
observadas en la epidemia de bioterrorismo con de carbunco cutneo, que son formas leves y no
carbunco en los Estados Unidos de diseminadas. Aunque la literatura cientfica ha
Norteamrica. En esta epidemia, los primeros descrito casos de B. anthracis resistente a la
Carbunco: una investigacin clnica

el estadio de lcera necrtica. Sin embargo, es


ms til an reconocer precozmente la lesin
cutnea, pues permite disminuir el riesgo de que
la enfermedad se disemine. La lesin en estadio
precoz, al igual que en la forma tarda, tambin
tiene caractersticas fciles de identificar, como
lo demuestra el hecho de que en estas zonas
rurales endmicas con carbunco, pese a la alta
tasa de analfabetismo y a la deficiente educacin
sanitaria que poseen, los campesinos la pueden
reconocer fcilmente, llegando incluso a
identificarla con nombres populares.

El carbunco es una zoonosis que puede ocurrir


Figura 6. lcera necrtica extensa en reas de gran altitud. Las caractersticas
en cuero cabelludo. clnicas de las lesiones cutneas son similares a
las descritas en la literatura cientfica.

penicilina, estos son casos aislados. La terapia


parenteral debera ser reservada para casos de AGRADECIMIENTOS
carbunco con sospecha o evidencia de
diseminacin sistmica. Agradezco a la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos que, a travs del Departamento de
En el mundo, muy pocos investigadores han Patologa Humana y el Servicio Acadmico de
visto casos de carbunco. Actualmente, la Dermatologa, en el Hospital 2 de Mayo, apoyaron
mayora de ellos realiza sus investigaciones en el estudio histopatolgico. Al Instituto
sobre esta enfermedad en animales y el Veterinario de Investigaciones Veterinarias
laboratorio (19). En una reciente revisin sobre Tropicales de altura de la misma Universidad, por
carbunco publicada en una de las ms el estudio microbiolgico.
importantes revistas mdicas mundiales, los
autores reconocan haber visto slo un caso (13).
Por otro lado, en el Per, donde la enfermedad REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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David Salinas

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