PROGRAM KERJA KOMITE ETIK DAN HUKUM

RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA TAHUN 2014

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang

optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu

perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan

semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem

nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung

menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk

pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS Brayat Minulya Surakarta secara

bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan

dan kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang

optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu

ditingkatkan upaya untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang lebih baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan

semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem

nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah Masyarakat cenderung menuntut

pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan

kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan

rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS. RS Brayat Minulya Surakarta secara bertahap

perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan

kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

B. LATAR BELAKANG

Komite Etik dan Hukum adalah suatu institusi pelayanan kesehatan

yang ......................................(profil satker). Agar .........(satker)..............................

mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya

manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk

menjaga dan meningkatkan mutu, .........(satker)............ mempunyai suatu aturan yang

menjamin peningakatan mutu .................................dst................

RS. RS Brayat Minulya Surakarta adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan

kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta

mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS. Brayat Minulya Surakarta

mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya

manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk

menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, RS. RS Brayat Minulya Surakarta

mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.

2. Tujuan Khusus

Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :

a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah

sakit.

b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik

pelayanan rumah sakit.

c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws dan

Medical Staff Bylaws

d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RS. Brayat Minulya

Surakarta.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan

Komite Keperawatan setiap 2 bulan sekali.

2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan

kewajiban antara pasien dan dokter.

3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode

etik pelayanan rumah sakit.

4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RS.

Brayat Minulya Surakarta

5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RS. Brayat

Minulya Surakarta.

6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Brayat Minulya

Surakarta.

7. Program akreditasi RS. Program akreditasi RS. Brayat Minulya Surakarta

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi

RS . Brayat Minulya Surakarta.

1. Nama dan kedudukan.

2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.

3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi RS. Brayat Minulya Surakarta.

b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Brayat Minulya Surakarta.

c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit.

d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan

akreditasi RS Brayat Minulya Surakarta.

8. Program Keselamatan Pasien RS. Brayat Minulya Surakarta

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS.
4. Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan Supervisor
Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3 shift.
5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.

b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun

1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru akan timbul dalam
jangka pendek
2. Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan staf mendapat pelatihan
KPRS

c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS

1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum pelatihan dan penyusunan
program
2. Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran Managemen: Kepala
Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis-Kelompok SMF, Perawat, Penunjang Medis,
Psikolog, Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf

1. Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in house training ,
pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil, terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga
lain sesuai kebutuhan
2. Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan Managemen Resiko RS, 7
langkah KPS, Standar dan Instrumen Akreditasi sasaran Keselamatan Pasien, Alat
Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko Klinis : RCA, FMEA, Risk Grading,
Konsep Komunikasi/Pemberdayaan Pasien, dsb.

e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):

1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai dibutuhkan nama
terkait dengan insiden
3. Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam. Laporan tidak
boleh difotocopy, hanya ada di kantor Tim KPRS. Tidak boleh disimpan file status.
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien,
kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait dengan pengobatan dan
prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, kejadian yang terkait dengan intra vena, medication error follow up yang
tidak memadai, pasien jatuh, benda asing tertinggal pada pasien, kejadian lain yang
berakibat terhadap pasien/pengunjung sehingga menyebabkan cidera.

f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS

1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju KPRS .
2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan visible /terjangkau untuk
dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-langkah lainnya yang belum dilaksanakan.

g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen Akreditasi
Pelayanan KPRS
1. Pelajari struktur proses hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan Instrumen Akreditasi
Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen Akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).

h. Program Khusus KPRS

1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal penerapan KPRS.
2. Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde Keselamatan Pasien
(RKP), Program Hand Hygiene WHO dengan cairan alcohol based hand
rub , dsb. i.

Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD

1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses pembelajaran
berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan terlaksana secara berkesinambungan.
2. Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat untuk
pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah Sakit di Indonesia.
3. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan pasien (kejadian
KNC/KTD/sentinel event).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/sentinel Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI.

4. Program pelaksanaan FMEA

a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang bersifat High Risk, High
cost, High volume.
1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas RS.Ortopedi Prof.Dr.R

Soeharso Surakarta
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di RS. Brayat
MinulyaSurakarta:
1. Instalasi bedah sentral.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Ruang HCU/ICU.
4. Instalasi gawat darurat.
5. Instalasi rehabilitasi medik.
6. Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu RS. Brayat MinulyaSurakarta dari area upaya klinis, area
upaya managemen dan sasaran keselamatan pasien.
c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RS. Brayat MinulyaSurakarta secara
periodik

7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di RS. Brayat Minulya

Surakarta
a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit sanitasi, unit
sterilisasi dan binatu RS. Brayat MinulyaSurakarta.
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada saat orientasi
karyawan baru RS. Brayat MinulyaSurakarta.

8. Program managemen resiko klinis

a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis RS. Brayat MinulyaSurakarta.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis dalam pelaksanaan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Brayat MinulyaSurakarta.

9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan) RS. Brayat Minulya
Surakarta Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program penilaian
kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
 10. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien Berkoordinasi
dengan bagian SDM dalam melaksanakan program pendidikan dan pelatihan terkait
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)
1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite
Medik dan Komite Keperawatan :
a. Menghubungi Sekretaris RS untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur Utama.

2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter :

a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.

b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara pasien dan dokter,
sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke Direktur Utama.

3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.

4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RS Brayat

Minulya Surakarta

5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RS. Brayat
Minulya Surakarta

6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Brayat Minulya Surakarta.

7. Program akreditasi RS. Brayat Minulya Surakarta Surakarta.

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi RS. Brayat
Minulya Surakarta. - Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur Utama
RS. RS Brayat Minulya Surakarta.

b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. RS Brayat Minulya. Surakarta. - Panitia

Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapan-persiapan terkait dokumentasi dan
implementasi standar akreditasi RS. RS Brayat Minulya Surakarta.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RS. RS Brayat Minulya Surakarta. -
Panitia Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi rumah sakit kepada karyawan
RS. RS Brayat Minulya Surakarta.

d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan akreditasi RS.
RS Brayat Minulya Surakarta. Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi
secara berkala dalam rangka persiapan akreditasi RS. RS Brayat Minulya Surakarta.

8. Program keselamatan pasien RS. RS Brayat Minulya Surakarta.

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS. Tim KPRS yang
terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan RS. RS Brayat Minulya Surakarta.

b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun. - Tim KPRS yang terbentuk
menyusun program KPRS dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS.
Brayat MinulyaSurakarta.

c. Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS. Tim KPRS melakukan sosialisasi
program KPRS kepada karyawan RS. Brayat MinulyaSurakarta.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf. Tim KPRS
bekerjasama dengan bagian Diklat RS. Brayat Minulya Surakarta mengadakan pelatihan
KPRS bagi jajaran managemen dan staf RS. Brayat MinulyaSurakarta. d. Menetapkan sistem
pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan Pasien): Tim KPRS menyusun SPO sistem
pelaporan insiden.

e. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan instrumen akreditasi
Sasaran Keselamatan Pasien.

f. Program Khusus KPRS : Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing

dimana program khusus tersebut dilaksanakan.

g. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS Tim KPRS mengadakan evaluasi

berkala dari masing-masing program.

9. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)

a. Menyusun tim RCA.

b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi kejadian, analisa

prosedur tetap dan survey ke lokasi.

c. Melakukan analisa akar masalah.

d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.

e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

10. Program pelaksanaan FMEA

a. Menetapkan topik FMEA.

b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.

c. Melakukan analisa FMEA

d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien.

11. Program pelaksanaan Clinical Pathway

a. Menetapkan 5 Clinical Pathway 1. Fraktur femur. 2. Fraktur cruris. 3. Fraktur humerus. 4.

Fraktur antebrachii. 5. Fraktur collum femur.

b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway. Indikator : 1. Jumlah hari rawat. 2.

Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi. 3. Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat
yang digunakan. 4. Kepatuhan pemeriksaan penunjang.

c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke Komite mutu dan

keselamatan pasien.

12. Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien Managemen dan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Brayat MinulyaSurakarta berkoordinasi
menetapkan Indikator Mutu Rumah

a. 11 Indikator Area Kinis.

b. 9 Indikator Area Managemen.

c. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.

d. 5 Indikator International Library measure

F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI Diuraikan target masing-masing indikator

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO

PROGRAM/ KEGIATAN

JADWAL PELAKSANAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Identifikasi Pasien X X X X X X X X X X X 2

H. RENCANA ANGGARAN BIAYA

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Program Kerja Komite Etik & Hukum RS Brayat Minulya Surakarta 11