DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS CIKEMBAR
ALAMAT : JLN. PELABUHAN RATU II KM 18 TELP. (0266) 321139

CIKEMBAR - SUKABUMI

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA PUSKESMAS CIKEMBAR
DENGAN
KEPALA PUSKESMAS GUNUNG GURUH

Pada hari ini, senin tanggal 02 Januari 2017 telah dibuat dan ditandatangani suatu
Kesepakatan Bersama ( Memorandum Of Understanding ) untuk selanjutnya disebut
dengan MOU oleh dan antara :

Nama : drg. U M A R

Jabatan : Kepala Puskesmas Cikembar

Alamat : Jl. Pelabuhan Ratu II Km 18 Cikembar Sukabumi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di
Jl. Pelabuhan Ratu II Km 18 Cikembar Sukabumi, sesuai kesepakatan dan untuk
selanjutnya desebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Risman Somantri,A.Md.IP,SH,MH.

Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Alamat : Jl. Pelabuhan Ratu Km 30 Warungkiara Sukabumi

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Lembaga Pemasyarakatan. yang berkedudukan
di Jl. Pelabuhan Ratu KM 30 Warungkiara Sukabumi dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Cikembar, dimana telah memiliki

komitmen untuk Pelayanan Vct dan Pitc Puskesmas Cikembar.
2. PIHAK KEDUA adalah Kepala Lembaga Pemasyarakatan Warungkiara, dimana
telah memiliki komitmen bersama untuk pemeriksaan Vct dan Pitc.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen bersama untuk meningkatkan

pelayanan Vct dan Pitc di Kabupaten Sukabumi khususnya Lembaga
Pemasyarakatan kelas 3 Warungkiara.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan penapisan pencegahan dan
pemberantasan penyakit HIV/AIDS.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu ) tahun terhitung sejak tanggal 02
Januari 2017 sampai dengan tanggal 31 Desember 2017 dan dapat diperpanjang
kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

Menugaskan tim Vct untuk melakukan pemeriksaan di Lembaga

Pemasyarakatan.

Menyediakan Alat dan Bahan untuk pemeriksaan.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Menyediakan fasilitas untuk pelaksanaan pemeriksaan Vct dan Pitc

2. Menjaga kerahasiaan Identitas dan Status Pasien
3. Melakukan Rujukan pasien dengan status Reaktif ke klinik PDP
 PASAL 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Risman Somantri A.Md.IP,SH,MH . drg. U M A R

NIP. 197506231997031001 NIP 196302131990101001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PUSKESMAS CIKEMBAR
ALAMAT : JLN. PELABUHAN RATU KM 18 TELP. (0266) 321139

CIKEMBAR - SUKABUMI

Bukti yang Menunjukkan Adanya Komitmen Bersama Seluruh Jajaran

Puskesmas untuk Meningkatkan Mutu Dan Kinerja

Seluruh karyawan Puskesmas Cikembar bertekad/ berjanji dalam menjalankan sistem

manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang
diharapkan, baik program maupun pelayanan Puskesmas.
Maka seluruhkaryawan Puskesmas Cikembar berjanji/ berkomitmen :
1. Memahami konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola
kerja yang berfokus pada mutu.
2. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan pedoman
manajemen mutu dan SPO yang sudah disahkan.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam kegiatan program dan
pelayanan.
4. Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek kegiatan baik program
maupun pelayanan.
5. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan cepat, tepat dan berkualitas.
6. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan santun, ramah dan bersahaja.
7. Bersedia menerima sangsi yang disepakati bila melanggar komitmen diatas.

Bukti Komitmen Bersama Seluruh Jajaran Puskesmas untuk Meningkatkan

Mutu Dan Kinerja

NONAMAJABATANTANDA TANGAN