Anda di halaman 1dari 10

FORMAT / LAPORAN KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Ny. S Umur : 63 thn Jenis kelamin : P


No. RM : 554671 Ruang rawat : ICU
Diagnosa Medik : Encephalopaty + Hipoksik Post NHS

Datang ke RS tanggal : 21 Juli 2012 Pukul : 13.27


Tgl pengkajian : 23 Juli 2012 Pukul : 15.18
Sumber informasi : catatan medik
Cara datang : Datang dengan kendaraan sendiri

Tindakan prahospital (bila ada) :


CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan : salbutamol dan ambroxol
OPT/NPT Lainnya
Keluhan utama (KU) : BAB bercampur darah
Riwayat :
Dialami sejak empat hari yang lalu SMRS, BAB keluar sendiri dan bercampur darah,warna
merah segar konsitensi encer lunak,rasa nyeri pada perut saat ingin BAB,nafsu makan
menurun sejak dua minggu yang lalu,os hanya makan satu sendok tiap kali makan, demam
(-), batuk (-), sesak nafas (+), nyeri dada (-). Saat dikaji klien dalam kesadaran stupor.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah / dx keperawtan Intervensi Keperawatan
A. Airway Memasang semi-rigid
cervical collar, head
Bebas Aktual
strap/support.
Tidak bebas : Resiko Membersihkan jalan
nafas
Palatum mole jatuh
Memberikan posisi
Sputum Bersihan jalan nafas tidak nyaman
fowler/semifowler
Darah efektif b.d penumpukan
Mengajarkan teknik
Spasme bronchus sekret batuk efektif
Melakukan penghisapan
Benda asing Kriteria objektif :
lendir
Suara nafas : 1. Klien dapat bernapas Memasang oro/naso
faringeal airway
Normal spontan
Melakukan auskultasi
Stridor 2. Suara Ronchi tidak ada paru secara periodik
Memberikan posisi
Tidak ada suara nafas 3. Suara napas normal
miring mantap jika pasien
Lain-lain : Ronchi tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi : pemberian
bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi : pemasangan
ETT, LMA atau
trakheastomy
Lain-lain: Awasi
pemberian Oksigen lewat
ETT 7 liter/menit

B. Breathing Mengobservasi
frekuaensi, irama dan
Pola nafas Aktual
kedalaman suara nafas
Apnoe Dyspnoe Resiko Mengobservasi
penggunaan otot bantu
Bradipnoe Takipnoe
pernafasan
Orhopnoe Pola nafas tidak efektif Memberikan posisi semi
fowler jika tidak ada
Frekuensi nafas : 32x/mnt Aktual
kontraksi indikasi
SaO2 : 99 % Resiko Memperhatikan
pengembangan dinding
dada
Bunyi nafas : Gangguan pertukaran gas Melakukan fisioterapi
dada jika tidak ada kontra
Vesikuler Stridor Risiko
indikasi
Wheezing Ronchi Memberiakan bantuan
pernafasan denagn bag-
Irama nafas :
valve mask
Teratur Kolaborasi : intubasi
Kolaborasi : pemberian
Tidak teratur
O2 dan pemeriksaan AGD
Penggunaan otot bantu nafas Lain-lain : Kolaborasi
Pasang ventilasi mekanik
Retraksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernafasan dada
Pernafasan perut

Hasil AGD : PH 3,73


PO 120 mmHg
PC0 32,5 mmHg
SO 98,2 %
HCO 18,6 mEq/lt
CTO 13,3 mEq/lt
Lain-lain
C. Circulation Mengawasi adanya
perubahan warna kulit
Akral : Hangat Aktual
Mengawasi adanya
Dingin Resiko perubahan kesadaran
Mengukur tanda-tanda
Pucat : Ya Tidak
vital
Cianosis : Ya Tidak Gangguan perfusi Memonitor perubahan
turgor, membran mukosa,
Pengisian kapiler jaringan perifer
capilarry refiil time
< 2 detik > 2 detik Aktual Mengobservasi adanya
tanda-tanda edema paru;
Nadi : Teraba Resiko
dispnoe dan ronkhi
Tidak teraba Mengkaji kekuatan nadi
perifer
Frekuensi : 100 x/mnt Penurunan CO
Mengkaji tanda-tanda
Irama : Reguler Aktual dehidrasi
Irreguler Resiko Memonitor intake-output
cairan setiap jam: pasang
Kekuatan : Kuat Defisit volume cairan
kateter dll
Lemah tubuh Mengobservasi balans
cairan
Tekanan darah :120/70 Kriteria objektif :
Mengawasi adanya edema
mmHg 1. Klien tidak cianosis perifer
Mengobservasi adanya
2. Akral hangat
urine output < 30 ml/jam
Adanya riwayat kehilangan 3. TTV dalam batas dan peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cairan dalam jumlah besar : normal
cedera jika tidak ada
Diare Luka bakar 4. Capilarry Refill kontra indikasi
Memberikan cairan
Muntah Perdarahan time < 2 detik
peroral jika masih
Perdarahan : Ya 5. Turgor kulit baik memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr
Tidak
Mengontrol perdarahan
Jika ya : dengan balut tekan
Mengobservasi tanda-
Lokasi perdarahan :
tanda adanya sindrom
Kelembaban kulit : kompartemen (nyeri local
daerah cedera, pucat,
Lembab Kering
penurunan mobilitas,
Turgor : Normal penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat
Kurang
digerakkan, perubahan
Edema : Ya Tidak sensori/baal dan
kesemutan)
Output urine :50 ml/jam
Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika diperlukan
Luas luka bakar %
Memonitor CVP jika
Grade : diperlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
Lain-lain tubuh
Kolaborasi :
Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya pendarahan,
koloid jika darah transfusi
susah di dapat.
Pemberian atau
maintenance cairan IV
Tindakan RJP
Lain-lain

D. Disability Mengukur tanda-tanda


vital
Tingkat kesadaran : Stupor Aktual
Mengobservasi
Nilai GCS Resiko perubahan tingkat
kesadaran
Pada dewasa, E :3 M :2 V:2
Mengobservasi adanya
Pada anak, A V P U Gangguan perfusi tanda-tanda peningkatan
TIK (penurunan
jaringan serebral
kesadaran, HPT,
Pupil : Normal Tidak bradikardia, sakit kepala,
muntah, papiledema &
Respon cahaya - / - Kriteria objektif :
palsi N. Cranial VI)
(Midriasis) 1. Kesadaran membaik Meninggikan kepala 15o-
30o jika tidak ada kontra
Ukuran pupil : Isokor secara bertahap
indikasi
Anisokor 2. GCS : 6-8 dalam 24 jam Mengobservasi kecukupan
cairan
Diameter : 1mm 2 mm pertama
3 mm 4 mm Kolaborasi :
Pemberian oksigen
Penilaian ekstremitas
Pemasangan infus
Sensorik : Ya Tidak Intubasi (GCS 8)
Motorik : Ya Tidak Monitor hasil AGD dan
Kekuatan otot : - - laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
- - indikasi
Lain-lain
Lain-lain

E. Exposure Mengkaji karakteristik


nyeri, gunakan
Adanya trauma pada daerah Nyeri
pendekatan PQRST
: Mengajarkan teknik
Adanya jejas/luka pada relaksasi
Membatasi aktivitas yang
daerah : Tidak ada jejas/luka
meningkatkan intensitas
nyeri
Kolaborasi untuk
Ukuran luka :
pemberian terapi :
Kedalaman luka : ( ) analgetik
( ) oksigen
( ) infus
Keluhan nyeri : Ya ( ) perekam EKG
( ) Lain-lain
Tidak
Pengkajian nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

EKG :

Lain-lain

F. Fahrenheit (suhu Mengobservasi TTV,


tubuh) kesadaran, saturasi
Aktual
oksigen
Suhu : 36.9 0C Resiko Membuka pakaian
(menjaga privasi)
Lamanya terpapar suhu
Melakukan penurunan
panas / dingin : jam Hyperthermia suhu tubuih : kompres
dingin/evaporasi/selimut
Riwayat pemakaian obat : Hypothermia
pendingin (cooling
blanket)
Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit : Krtiteria objektif : Melindungi pasien
lingkungan yang dingin
Metabolik 1. Suhu tubuh normal
Membuks semua pakaian
Kehilangan cairan 2. Kulit lembab pasien yang basah
Melakukan penghangatan
Penyakit SSP
tubuh pasien secara
Riwayat bertahap ( 1oC/jam)
dengan selimut
Cedera kepala
tebal/warm blanket
Dampak tindakan medis Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat cedera
(iatrogenic)
dingin:kulit melapuh,
Pemberian cairan infus edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil
yang terlalu dingin
M Menganjurkan pasien
Pemberian transfusi agar tidak
menggorok/manggaruk
darah yang masih
kulit yang melepuh
dingin Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Hipoglikemia
Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
Lain-lain
Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
Lain-lain
PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK

Hipertensi Asma Lainnya...

2. Riwayat alergi
Tidak Ya

3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS :

4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi


Tidak Ya, stroke dan di rawat di ruang neurologi RS Wahidin
sudirohusodo

5. Intake makanan peroral terakhir


Jam : 15.00 Jenis : susu/bubur saring
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit :

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah :
Bentuk kepala normal : bulat mesochephali,conjungtiva anemis, pembukaan
pupil midriasis, tidak ada tanda drop face, mukosa bibir lembab,NGT.

b. Leher dan cervical spine :


Tidak ada pemebesaran klenjar tiroid, trachea lurus, tidak ada distensi vena
jugolaris.

c. Dada : Pengembangan dada simetris, irama napas teratur. Menggunakan


ventilasi mekanik mode SIMV.

d. Perut dan pinggang (flanks) :


Tidak teraba ada massa, bising usus lemah, tidak teraba hepar, lien dan ginjal.

e. Pelvis dan perineum :


Tidak ada distensi vesika urinari, terpasang dower catheter tersambung ke
uerine bag.
f. Extermitas : sulit dinilai

g. Punggung & tulang belakang : tidak ada kifosisi/lordosis, tidak ada keluhan ,
posture baring lurus.
8. Psikososial

Kecemasan dan ketakutan


Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme koping
Merusak diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/isolisasi sosial

Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya :

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang


a. Laboratorium TGL 22 juli 2012

WBC : 7.36
RBC : 2.61
HGB : 7.4
HCT : 25.6
PLT : 148
NEUT : 6.44
LYMP : 0.68
MONO : 2.19

SGPT : 75
SGOT : 151
ALBUMIN : 210
GDS : 227
UREUM : 93
KREATININ : 2,3

b. X-ray TGL 22 juli 2012


Thorax :
Tanda tanda bendungan paru
Efusi pleura bilateral
MSCT CT SCAN :