Anda di halaman 1dari 49

TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI LENGKONG

DESA LENGKONG KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 07/PTW.LK/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI LENGKONG KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Lengkong Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk dengan
Keputusan Kepala TK Pertiwi Lengkong

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

6. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

7. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

9. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Lengkong.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : LENGKONG
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Lengkong

NIKEN KRISDIANTI, S.Pd


Nuptk: 9759755657300032

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab. Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI LENGKONG KECAMATAN
LENGKONG
NOMOR : 188/07 /PTW. LK/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI LENGKONG KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI LENGKONG

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. TRI UDIN JOKO HARIYADI Pembina
2. NIKEN KRISDIANTI, S.Pd Ketua
3. LATIFATUL LULUAH, S.Pd Wakil Ketua
4. PUJI ASTUTI, S.Pd Sekretaris
5. FAJAR DWI CAHYARINI Anggota
6. SULASTRI MAYANGSARI Anggota
7. WITRASNO Anggota
8. SUEWITO Anggota
9. SUPRAPTI Anggota
10. SELA AGESTI Anggota
11. ERMIN Anggota

Kepala TK Pertiwi Lengkong

NIKEN KRISDIANTI, S.Pd


Nuptk:9759755657300032
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI KEDUNGMLATEN
DESA KEDUNGMLATEN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 04/TK.PTW.KDM/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI KEDUNGMLATEN KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Kedungmlaten Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala TK Pertiwi Kedungmlaten

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

11. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

12. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

14. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

15. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

17. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

d. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

e. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

f. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Kedungmlaten

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kedungmlaten
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Kedungmlaten

SUMARTININGSIH, S.Pd
Nuptk: 7454750651300022

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab. Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI KEDUNGMLATEN
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/ 04/TK.PTW.KDM/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI KEDUNGMLATEN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI KEDUNGMLATEN

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. H. SAMSUL HUDA Pembina
2. SUMARTININGSIH, S.Pd Ketua
3. SRI AMBARWATI, S.Pd Wakil Ketua
4. YUNI ANDRIANA, S.Pd Sekretaris
5. RUTIYA DARYANI Anggota
6. Hj. SUNARMIATI Anggota
7. SITI MARIATUN Anggota
8. DIAN Anggota
9. ERLINA Anggota
10. SITI LAILATUL B Anggota
11. WINARSIH Anggota

Kepala TK Pertiwi Kedungmlaten

SUMAR
SUMARTININGSIH, S.Pd
Nuptk:7454750651300022
TAMAN KANAK-KANAK DHARMA WANITA KEDUNGMLATEN
DESA KEDUNGMLATEN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 05/DW.KDM/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK DHARMA WANITA KEDUNGMLATEN KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Dharma
Wanita Kedungmlaten Kecamatan Lengkong Kabupaten
Nganjuk dengan Keputusan Kepala Dharma Wanita
Kedungmlaten

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

g. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

h. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;
i. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Dharma
Wanita Kedungmlaten

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kedungmlaten
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Dharma wanita


Kedungmlaten

SRI HANDAYANI, S.Pd


Nuptk. 6262759661300043

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab. Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DHARMA WANITA KEDUNGMLATEN
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/05 /DW. KDM/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK DHARMA WANITA KEDUNGMLATEN KECAMATAN
LENGKONG KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK DHARMA WANITA KEDUNGMLATEN

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. H. SAMSUL HUDA Pembina
2. SRI HANDAYANI, S.Pd Ketua
3. SELVIANA DEWI Wakil Ketua
4. YENIK PURWATI Sekretaris
5. KISNATUL AMALIA Anggota
6. SRI UTAMI Anggota
7. PUTPITA SARI Anggota
8. DARTI Anggota
9. SUCIATI Anggota
10. AROH SRI WAHYUNI Anggota
11. SULASTRI Anggota

Kepala TK Dharma wanita


Kedungmlaten

SRI HANDAYANI, S.Pd


Nuptk: 6262759661300043
TAMAN KANAK-KANAK DHARMA WANITA KETANDAN III
DESA KETANDAN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 04/III/TK. DW/KTD III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK DHARMA WANITA KETANDAN III KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Dharma
Wanita Ketandan III Kecamatan Lengkong Kabupaten
Nganjuk dengan Keputusan Kepala Dharma Wanita
Ketandan III

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

j. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

k. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;
l. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Dharma
Wanita Ketandan III

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ketandan
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Dharma wanita Ketandan III

SUSIANAH
Nip. 19700308 200701 2 018

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab. Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DHARMA WANITA KETANDAN III
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/04/III/TK.DW/KTD III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN
SEKOLAH (UKS) TK DHARMA WANITA KETANDAN III
KECAMATAN LENGKONG KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK DHARMA WANITA KETANDAN III

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. SAJI Pembina
2. SUSIANAH Ketua
3. SUMIATI Wakil Ketua
4. LUVI KARTIKA WARDANI Sekretaris
5. SUTIAH Anggota
6. YETI OKTAVIA Anggota
7. DEDIK SANTOSO Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Dharma Wanita Ketandan III

SUSIANAH
Nip. 19700308 200701 2 018
TAMAN KANAK-KANAK DHARMA WANITA KETANDAN II
DESA KETANDAN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 04/III/TK. DW/KTD III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK DHARMA WANITA KETANDAN II KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Dharma
Wanita Ketandan II Kecamatan Lengkong Kabupaten
Nganjuk dengan Keputusan Kepala Dharma Wanita
Ketandan II

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

m. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

n. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;
o. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Dharma
Wanita Ketandan III

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ketandan
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Dharma Wanita Ketandan II

HARTINIK,S.Pd
Nip. 19631101 200801 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DHARMA WANITA KETANDAN II
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/ 04/III/TK. DW/KTD III/2015

TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH


(UKS) TK DHARMA WANITA KETANDAN II KECAMATAN
LENGKONG KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK DHARMA WANITA KETANDAN II

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. SAJI Pembina
2. HARTINIK,S.Pd Ketua
3. DINI YUNIANITA Wakil Ketua
4. SUTIAH Sekretaris
5. YETI OKTAVIA Anggota
6. DIDIK SANTOSO Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Dharma Wanita Ketandan II

HARTINIK,S.Pd
Nip. 19631101 200801 2 009
TAMAN KANAK-KANAK DHARMA WANITA SAWAHAN
DESA SAWAHAN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 17/TK. DW SWH/ III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK DHARMA WANITA SAWAHAN KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Dharma
Wanita Sawahan Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala Dharma Wanita Sawahan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

p. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

q. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

r. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Dharma
Wanita Sawahan

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sawahan
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Dharma Wanita Sawahan

MARJINAH, S.Pd
Nip:19701226 200701 2 014

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DHARMA WANITA SAWAHAN
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/17 /TK. DW SWH/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK DHARMA WANITA SAWAHAN KECAMATAN
LENGKONG KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK DHARMA WANITA SAWAHAN

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. M. ERFAN Pembina
2. MARJINAH, S.Pd Ketua
3. ELMIANA, S.Pd AUD Wakil Ketua
4. SUWARNI Sekretaris
5. DWI FIFIANA Anggota
6. ETI SUGIARTI Anggota
7. SISMIARTI Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Dharma Wanita Sawahan

MARJINAH, S.Pd
Nip:19701226 200701 2 014
TAMAN KANAK-KANAK PRAYUNGAN II LENGKONG
DESA PRAYUNGAN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/22/PTW. PRAY II/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI PRAYUNGAN II KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Prayungan II Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala TK Pertiwi Prayungan II

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

s. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

t. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

u. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Prayungan II.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Prayungan
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Prayungan II

SUJATI, S.Pd

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI PRAYUNGAN II
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/22/PTW. PRAY II/III/2015

TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH


(UKS) TK PERTIWI PRAYUNGAN II KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI PRAYUNGAN II

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. SUPARNO Pembina
2. SUJATI, S.Pd Ketua
3. TITIN PUJI RAHAYU Wakil Ketua
4. FIKA Sekretaris
5. UUT SUSANTI Anggota
6. KRITININGSIH Anggota
7. TITIK JANUARINI Anggota
8. ISMIATI Anggota
9. SUMARDI Anggota
10. YULIANTO Anggota
11. Anggota

Kepala TK Pertiwi Prayungan II

SUJATI, S.Pd
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI SUMBERKEPUH
DESA SUMBERKEPUH KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 06/PTW.SMB/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI SUMBERKEPUH KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Sumberkepuh Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala TK Pertiwi Sumberkepuh

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

v. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

w. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

x. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Sumberkepuh.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sumberkepuh
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Sumberkepuh

SUJARMANI, A.Ma.Pd

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI SUMBERKEPUH
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/06 /PTW. SMB/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI SUMBERKEPUH KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI SUMBERKEPUH

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. HARIANTOR Pembina
2. SUJARMANI, A.Ma.Pd TK Ketua
3. HELDA SEPTIANINGSIH, S.Pd Wakil Ketua
4. UMI HANIK, S.Pd AUD Sekretaris
5. TONO Anggota
6. SUKESI Anggota
7. SRI SUMARTINI Anggota
8. ISNI STYOWATI Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Pertiwi Sumberkepuh

SUJARMANI, A.Ma.Pd
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI I SAWAHAN
DESA SAWAHAN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 07/PTW.SWH/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI I SAWAHAN KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi I
Sawahan Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk dengan
Keputusan Kepala TK Pertiwi I Sawahan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

y. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

z. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

aa.Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi I
Sawahan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sawahan
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi I Sawahan

SUNIAH, S.Pd. AUD

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI I SAWAHAN KECAMATAN
LENGKONG
NOMOR : 188/06 /PTW. SWH/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI LENGKONG KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI I SAWAHAN

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. M. ERFAN Pembina
2. SUNIAH, S.Pd. AUD Ketua
3. SULIS SUTYANINGSING, S.Pd Wakil Ketua
4. TENTRI AMORA KINANTHI Sekretaris
5. ANIN DWI RETNO WATI Anggota
6. STYORINI Anggota
7. ANA FITRIA Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Pertiwi I Sawahan

SUNIAH, S.Pd.AUD
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI BALONGASEM
DESA BALONGASEM KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 05/TK PTW.BL/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI BALONGASEM KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Balongasem Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala TK Pertiwi Balongasem

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

bb. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

cc. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

dd. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Balongasem.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Balongasem
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Balongasem

SRI RUKIANAH, S.Pd AUD


Nip:19660218 100801 2 004

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI BALONGASEM KECAMATAN
LENGKONG
NOMOR : 188/05 /TK PTW. BL/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI BALONGASEM KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI BALONGASEM

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. KOMARI Pembina
2. SRI RUKIANAH, S.Pd AUD Ketua
3. INTAN RATNA SARI, S.Pd AUD Wakil Ketua
4. DEYCKE ZERDIAN Sekretaris
5. MUNTIANI Anggota
6. RATNA DEWI YULIANTI Anggota
7. SUTRISMI Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
Kepala TK Pertiwi Balongasem

SRI RUKIANAH, S.Pd AUD


Nip.19660218 100801 2 004
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI SUMBERSONO
DESA SUMBERSONO KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 05/K/PTW.SBN/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI SUMBERSONO KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Sumbersono Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala TK Pertiwi Sumbersono

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

5. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

ee. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

ff. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

gg. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Sumbersono.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : SUMBERSONO
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Sumbersono

RASMI, S.Pd AUD


Nip. 19620214 100801 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
3. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
4. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
5. Camat Lengkong.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI SUMBERSONO
KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/05 /K/PTW. SBN/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI SUMBERSONO KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI SUMBERSONO

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. SUGENG WALOYO Pembina
2. RASMI,S.Pd AUD Ketua
3. KHOIRUM, S.Pd Wakil Ketua
4. WIDAH THOYIBAH, S.Pd AUD Sekretaris
5. META RIANA PUTRA SUDARMA, S.Pd Anggota
6. TIWIK ADRIYANTI, S.ST Anggota
7. MUDLORI, S.Pd Anggota
8. RUSMINI Anggota
9. IFA NURUL KHOLFAH Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Pertiwi Sumbersono

RASMI, S.Pd AUD


Nip. 19620214 100801 2 001
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI PRAYUNGAN I
DESA PRAYUNGAN KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ 04/K/PTW.PRAY.I/III/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2015

KEPALA TK PERTIWI PRAYUNGAN I KECAMATAN LENGKONG


KABUPATEN NGANJUK

Menimbang : a. Bahwa dalam usaha mencapai kemantapan pembinaan dan


pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di Sekolah,
maka perlu dibentuk Tim Pelaksanaan UKS;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) TK Pertiwi
Prayungan I Kecamatan Lengkong Kabupaten Nganjuk
dengan Keputusan Kepala TK Pertiwi Prayungan I

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 9);

9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);

10. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

11. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah,
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

13. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

14. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,


Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 0408a, Nomor 319a/Menkes/SKB, Nomor 74a
Tahun 1984 dan Nomor 60 Tahun 1984 tentang Pokok-
Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 5 Tahun 2005


tentang Pedoman Organisasi Kecamatan;

16. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.060/U/2002


tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

MEMUTUSKAN :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)


Tahun 2015 dengan susunan personalia sebagaimana tertera
dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU


mempunyai tugas sebagai berikut :

hh. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan


kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
sekolah sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang
ditetapkan dan atau diberikan oleh Pembina UKS;

ii. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orangtua murid,


instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
UKS disekolah, madrasah, dan perguruan agama;

jj. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan


menyampaikan laporan tengah tahunan kepala Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait;

KETIGA : Tim Pembina UKS yang sebagaimana dimaksud pada Diktum


KESATU dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya


Keputusan ini dibebankan kepada anggaran TK Pertiwi
Prayungan I.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : PRAYUNGAN
Pada Tanggal : 27 Maret 2015

Kepala TK Pertiwi Prayungan I

SARTI WAHYUNI,SPd

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Nganjuk.


6. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Daerah Kab.
Nganjuk.
7. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Nganjuk.
8. Kepala Kantor Departemen Agama Kab. Nganjuk.
9. Camat Lengkong.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA TK PERTIWI SUMBERSONO


KECAMATAN LENGKONG
NOMOR : 188/04 /K/PTW.PRAY.I/III/2015
TANGGAL : SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) TK PERTIWI PRAYUNGAN I KECAMATAN LENGKONG
KABUPATEN NGANJUK

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)


TK PERTIWI PRYUNGAN I

NO. NAMA / JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM


1. 2 3
1. SUPARNO Pembina
2. SARTI WAHYUNI,SPd Ketua
3. ANIS SUMARIATI,SPd Wakil Ketua
4. IKE LIDIA FEBRIANTY,SPd Sekretaris
5. RINA HIDAYATININGSIH,Amd Keb Anggota
6. SEGER WIYONO Anggota
7. YANTI Anggota
8. WINARSIH Anggota
9. SUTIK AGUSTINAH Anggota
10. Anggota
11. Anggota

Kepala TK Pertiwi Prayungan I

SARTI WAHYUNI,SPd

Anda mungkin juga menyukai