Abstrak

Pneumonia Pneumocystis (PCP) adalah salah satu penyakit jamur yang paling dahsyat pada pasien
dengan kekebalan terganggu. terapi antivirus yang efektif telah mengurangi beban PCP antara
pasien AIDS, namun peningkatan prevalensi penyakit ini di antara orang yang menerima terapi
imunosupresif telah dilaporkan.

metode

Kami retrospektif Ulasan HIV dan pasien non-HIV PCP didiagnosis di departemen kami selama
periode sembilan tahun. Data dikumpulkan dari database lokal diselesaikan selama prosedur
diagnosis. Untuk setiap pasien, demografi, klinis, radiologis, data biologis dan terapi dianalisis.

hasil

Sebanyak 21.274 sampel bronchoalveolar diterima dari pasien yang diduga pneumocystosis selama
masa studi, yang mengarah ke diagnosis debit PCP untuk 604 pasien (143 HIV-positif dan 461 HIV-
negatif). Rasio non-HIV dibandingkan pasien HIV menghadirkan PCP meningkat 1,7-5,6 selama masa
studi. Tingkat kematian pada hari ke-14 adalah 16%, terjadi sebagian besar pada pasien non-HIV
(20,6% dibandingkan dengan 1,4%, P <0,0001), sedangkan pasien non-HIV kurang gejala di diagnosis
dari pasien AIDS.

kesimpulan

Penelitian ini menyajikan salah satu dari jumlah yang lebih tinggi dari HIV dan pasien non-HIV yang
mengalami PCP di pusat tunggal. Pneumocystosis sekarang menjadi tantangan kesehatan penting
bagi pasien yang menerima terapi imunosupresif, dengan tingkat kematian yang tinggi. Studi ini
menyoroti perlunya pedoman internasional untuk profilaksis PCP pada pasien non-HIV.

singkatan

PCP, Pneumocystis pneumonia; P. jirovecii, Pneumocystis jiroveci; HIV, immunodeficiency Virus

Human; Rt-PCR, Real-Time Polymerase Chain Reaction

Kata kunci

pneumonia; Pneumocystis jiroveci; HIV; non-HIV; Diagnosa; profilaksis; Hasil; Konsensus

1. Perkenalan

Pneumonia pneumocystosis (PCP) adalah penyakit terus berkembang menantang dokter yang
terlibat dalam kaskade perawatan pasien berbeda seperti orang-orang dengan kekebalan yang
terganggu, penerima organ transplantasi padat atau orang dengan keganasan hematologi. mikroba
yang bertanggung jawab untuk penyakit itu, Pneumocystis jirovecii (P. jiroveci), masih kurang
dikenal, sementara para ilmuwan memutuskan bahwa itu milik definitif untuk kerajaan jamur
berdasarkan urutan DNA homologi. Hal ini tidak definitif diketahui apakah penyakit tersebut
diperoleh dari lingkungan atau dari pasien dijajah / terinfeksi ketika faktor-faktor risiko yang timbul,
atau jika penyakit pada orang dewasa adalah reaktivasi dari bentuk dorman dikontrak selama masa
bayi, atau jika reaktivasi atau de novo infeksi mungkin baik terjadi pada pasien yang berbeda. 1
Peran yang tepat penularan antar-manusia masih menjadi bahan perdebatan. 2 dan 3P. jiroveci
masih belum disesuaikan dengan kultur in vitro meskipun tahun kerja kolaboratif untuk mencapai
tujuan utama ini untuk lebih memahami biologi dan untuk perbaikan diagnosis nya. 4, 5, 6 dan 7
sangat penting dari pneumocystosis dianggap pada saat epidemi HIV pada manusia, dan satu dekade
lalu itu diharapkan bahwa kontrol HIV akan mengakibatkan kontrol pneumocystosis di populasi
level.8 Pneumocystosis telah dipelajari secara ekstensif di HIV positif dan tren global di sebagian
besar negara di mana statistik yang tersedia adalah penurunan kasus ini untuk pasien yang memiliki
akses ke kombinasi therapy.9 antiretroviral ada bukti jelas dari awal tahun 2000 yang
pneumocystosis tidak lagi dibatasi untuk pasien HIV, tetapi sebagian besar didiagnosis pada pasien
non-HIV, yang mengarah ke tantangan baru untuk profilaksis, diagnosis dan pengobatan pada
populasi yang rentan lebih besar. Jumlah studi dengan pasien non-HIV meningkat dengan pesat. 10,
11, 12 dan 13 analisis sistematis literatur atau studi yang dilakukan di tingkat negara menggunakan
sistem kesehatan nasional yang diterbitkan telah dikonfirmasi trend.14 umum ini epidemiologis,
latar belakang klinis dan terapi pneumocystosis pada pasien non-HIV telah berubah dan tampaknya
lebih beragam . Hasil umum harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena penyebab kematian
pasien ini sering multifaktorial. tingkat kematian yang lebih tinggi dilaporkan oleh penulis pada
pasien HIV negatif dibandingkan dengan pasien HIV positif. 15 dan 16

Salah satu masalah utama bagi dokter adalah untuk mengidentifikasi pasien rentan terhadap infeksi
jiroveci P. pada tahap awal dari periode risiko dalam rangka mempromosikan penggunaan profilaksis
sistematis, yang telah terbukti sangat efektif untuk pasien HIV. Sebuah studi Cochrane terbaru
menunjukkan bahwa profilaksis dengan trimetoprim-sulfametoksazol harus dipertimbangkan untuk
di non-HIV pasien risiko, dengan nomor yang diperlukan untuk mengobati untuk mencegah PCP dari
19 pasien, mengingat tingkat kejadian 6% .15

Dalam konteks ini, itu menarik untuk menganalisis kasus pneumocystosis non-HIV selama periode
sembilan tahun di pusat tunggal dengan metode standar diagnosis. Jadi, kami melakukan penelitian
retrospektif di lembaga kami dari Januari 2005 sampai Desember 2013 dalam rangka untuk
menggambarkan klinis, diagnostik dan pengobatan karakteristik pneumonia pneumonia pada pasien
HIV negatif dan positif.
2. Metode

2.1. populasi penelitian dan sampel

Penelitian ini dilakukan di rumah sakit pendidikan Lyon (sekitar 5000 tempat tidur-fasilitas) di mana
sumsum tulang dan kegiatan transplantasi organ padat yang umum, serta bedah, perawatan intensif
dan penyakit menular termasuk pasien HIV. Selama periode dari 1 Januari 2005 sampai dengan 31
Desember 2013, 21.274 sampel (swab, broncho-aspirasi, broncho-alveolar lavage, biopsi paru) dari
pasien yang diduga pneumocystosis dikumpulkan. Setelah konfirmasi diagnosis biologis, semua
informasi dari pasien termasuk usia, jenis kelamin, faktor risiko, gejala, dada computed tomography
scan, diagnosis biologis (pemeriksaan mikroskopis dan real-time PCR), pengobatan dan hasil di hari
ke-14 pasca-diagnosis, yang prospektif dikumpulkan dari catatan medis pasien dan basis data
laboratorium.

2.2. prosedur diagnosis

Prosedur diagnosis yang sama telah diikuti selama masa studi. Dicurigai pneumocystosis didasarkan
pada temuan epidemiologi, klinis dan radiologi. Gejala dianggap umum selama PCP adalah: dyspnea
progresif, batuk produktif, dan demam ringan. tanda-tanda radiologis dianggap terkait dengan PCP
yang bilateral infiltrat interstitial perihilar. Sampel yang dikumpulkan dari pasien ini secara sistematis
disampaikan kepada pemeriksaan mikroskopis (ME) setelah metode pewarnaan konvensional (Diff-
Cepat dan Grocott-methamine noda perak) oleh dua microscopists berpengalaman. Perbedaan
diselesaikan melalui konsensus.

Sampel tidak menunjukkan bentuk trofik atau kista dengan pemeriksaan mikroskopis yang diuji
dengan menggunakan real-time PCR (RT-PCR) sesuai dengan metode yang dikembangkan locally.18
dan 19 Secara singkat, DNA diekstraksi menggunakan QIAamp DNA Mini Kit sesuai dengan
rekomendasi pabrikan. kontrol positif dan negatif diuji secara bersamaan, dan dua kontrol mutu
eksternal yang berbeda dilakukan dua kali setahun. ambang positif dari metode ini adalah 35 siklus.

Diagnosis pneumocystosis dianggap sebagai menegaskan jika ME dan / atau real-time PCR yang
positif, atau jika pengobatan anti-pneumocystis telah diresepkan untuk pasien berdasarkan
keyakinan klinis. Pasien dianggap sebagai dipengaruhi oleh pneumocystosis secara khusus
diperlakukan sesuai dengan guidelines.8 internasional dan 20

konfirmasi PCR sistematis diagnosis mikroskopis positif tidak diperlukan karena kontrol kualitas
dilakukan secara teratur tidak menunjukkan hasil positif palsu dari mikroskop.
2.3. Analisis statistik

variabel kategori dianalisis dengan Chi-square tes atau dengan uji Fisher, yang sesuai. variabel
kontinu dianalisis dengan uji t Student. Data dianalisis dengan SPSS for Windows versi 11 (Chicago,
USA). Perbedaan dianggap signifikan jika p-value di bawah 0,05 (resiko sebesar 5% dan interval
kepercayaan 95%).

3. Pertimbangan etis

Penelitian ini melibatkan catatan anonim dan dataset di mana tidak mungkin untuk mengidentifikasi
individu dari informasi yang diberikan. De-identifikasi dan menghilangkan informasi kesehatan
dilindungi dari narasi klinis dilakukan sesuai dengan Textbook Eropa tentang Etika dalam penelitian
(http://ec.europa.eu/research/swafs/pdf/pub_archive/textbook-on-ethics-report_en. pdf). Data
yang digunakan dalam penelitian ini dikumpulkan untuk diagnosis rutin dan manajemen klinis pasien
di rumah sakit pendidikan Lyon, dan tidak ada intervensi tambahan dilakukan pada pasien untuk
tujuan penelitian. Oleh karena itu, clearance etika tidak diperlukan untuk studi itu.

4. Hasil

4.1. karakteristik pasien

Dari Januari 2005 hingga Desember 2013, 21.274 sampel yang diterima dari pasien yang diduga
pneumocystosis. Sebanyak 604 pasien dengan diagnosis pneumocystosis direkam pada narasi klinis
di debit [143 HIV-positif (23,7%) dan 461 HIV-negatif (76,3%)] dilibatkan dalam penelitian ini
(Gambar 1). Tingkat kematian secara keseluruhan adalah 16% (97/604), sebagian besar pada pasien-
HIV non (95/97).
Lima puluh empat pasien (8,9%) melakukan gejala tidak hadir biasanya berhubungan dengan
pneumocystosis (demam, batuk atau dyspnea), sed angkan tes biologis yang positif untuk
pneumonia jroveci (2 dengan pemeriksaan microsopic, dan 52 dengan RT-PCR). Kebanyakan dari
mereka adalah HIV negatif, 76% menerima pengobatan anti-pneumocystis, dan 22,2% meninggal.
Pasien-pasien ini harus telah diklasifikasikan sebagai dijajah oleh pneumonia.

Di antara 550 pasien dengan gejala umumnya terkait dengan pneumocystosis, 62 (11,3%) tidak
menunjukkan tanda-tanda Xray / TDM sugestif pneumocystosis. Akhirnya, 488 pasien (24,8% HIV-
positif dan 75,2% HIV-negatif) disajikan gejala klinis konvensional dan tanda rontgen cocok dengan
pneumocystosis (Gambar 2).
Gambar 2.

penjelasan rinci tentang karakteristik pasien, termasuk data klinis, radiologis dan biologis. 604 pasien
dengan diagnosis akhir dari pneumonia Pneumocystis dimasukkan, analisis retrospektif dilakukan
untuk pasien diklasifikasikan menurut ada atau tidak adanya tanda-tanda klinis atau radiologis.
Pasien akhirnya dipisahkan dalam kelompok-kelompok sesuai dengan metode yang digunakan untuk
diagnosis biologis, dan status HIV.

Usia rata-rata pasien adalah 59 tahun (mulai dari 3 bulan sampai 88 tahun tua) dan rasio jenis
kelamin laki-laki / perempuan adalah 2,02 (404/200) (Tabel 1). Hanya 6,6% (40/604, termasuk 13 HIV
positif dan 27 HIV negatif) dari pasien menerima profilaksis sebelum diagnosis pneumocystosis.

4.2. temuan radiologis

Temuan radiologi yang sugestif pneumocystosis untuk 86,4% (522/604) pasien. Tidak ada perbedaan
antara HIV-positif (124/143) dan HIV-negatif (398/461) pasien (p> 0,1). Pada kelompok pasien di
bawah profilaksis, 77,5% (31/40) memiliki radiologi sugestif dibandingkan dengan 87% (491/564)
dari pasien tanpa profilaksis (p = 0,08).

4.3. manifestasi klinis

Yang paling sering gejala adalah dyspnea 398/604 (65,9%), diikuti oleh demam 395/604 (65,4%) dan
batuk 337/604 (55,4%). Tiga puluh dua persen dari pasien (n = 195) disajikan dengan 3 gejala ini,
31% (n = 188) dengan 2 gejala (70 dengan demam dan dyspnea, 64 dengan dyspnea dan batuk, 54
dengan demam dan batuk) dan 27,6% ( n = 167) dengan 1 gejala (76 dengan demam, 68 dengan
dyspnea dan 23 dengan batuk).

pasien non-HIV lebih jarang disajikan dengan batuk (p = 0,0003) dan dyspnea (p <0,00001)
dibandingkan dengan pasien HIV. Demam bukanlah gejala diskriminan antara kedua kelompok
pasien (p = 0,08).

Hanya 54 pasien (8,9%) yang tanpa gejala dan seharusnya dianggap sebagai kolonisasi, tetapi di
antara mereka 61% (33/54) menunjukkan kelainan radiologis dan 75,9% (41/54) menerima
pengobatan anti-pneumocystis. presentasi asimtomatik pneumocystosis secara signifikan (p = 0,009)
lebih sering pada pasien non-HIV (10,6%) dibandingkan dengan pasien HIV-positif (3,4%),

4.4. diagnosis biologis

diagnosis biologis pneumocystosis dilakukan pada sampel dari 604 pasien, termasuk 521 lavages
broncho-alveolar, 56 penyeka, 26 broncho-aspirasi dan 1 biopsi paru. ME positif untuk 181/604
pasien (29,9%) dan 423 sampel dari pasien dengan negatif ME semua PCR positif. Karena kedua
metode digunakan untuk 80 pasien, tes PCR Real-time yang positif untuk total 503 pasien. Tingkat
positif dari ME yang 32,6% untuk lavages broncho-alveolar (170/521); 10,7% untuk swab (6/56) dan
19,2% untuk broncho-aspirasi (26/5). Itu secara signifikan lebih sering untuk mengamati ME positif
dari pasien HIV-positif (94/143; 65,7%) dibandingkan dengan pasien non-HIV (87/461; 18,9%), (p
<0,001). Tidak ada perbedaan yang diamati dalam tingkat positif dari ME sampel broncho-paru
antara pasien yang kelainan radiologis sugestif dari diagnosis pneumocystosis (158/522; 30,3%)
dibandingkan dengan mereka yang normal dada X-ray (23/82; 28,0% ), (p> 0,1).
Tingkat ME positif untuk pasien yang 3, 2 atau 1 gejala (demam, dispnea, batuk) (29,7% (58/195)
selama 3 gejala, 33% (62/188) untuk 2 gejala, 31,1% (52/167) untuk 1 gejala), tidak berbeda dari
pasien tanpa gejala (16,6%, 9/54) (p> 0,05).

Profilaksis tidak menurunkan tingkat positif dari ME: 13/40 (32,5%) pasien di bawah profilaksis
memiliki ME positif dibandingkan dengan 168/564 (29,7%) pasien tanpa profilaksis (p> 0,1).

4.5. Pengobatan

Sekitar 97% (560/604) pasien menerima pengobatan anti-pneumonia. Sulfametoksazol +

trimetoprim adalah pengobatan yang paling sering (93,6%, 524/560), diikuti oleh atovakuon (5,1%,
29/560) dan pentamidin (1,3%, 7/560). pengobatan anti-pneumonia diprakarsai lebih sering (p
<0,02) pada pasien HIV-positif (97,2%, 139/143) dibandingkan dengan pasien-HIV non (91.3%,
421/461).

Seperti yang diharapkan, ME positif menyebabkan lebih sering untuk pengobatan anti-pneumonia
daripada negatif ME (97,2% (176/181) dibandingkan 90,7% (384/423)), (p = 0,005).

Memulai pengobatan lebih rendah ketika pasien disajikan tidak ada gejala (79,6% (43/54), p =
0,0004), dibandingkan dengan pasien yang 1 gejala (91,0% (152/167), p = 0,0003), 2 gejala (94,1%;
177/188) atau 3 gejala (96,4%; 188/195). Di antara 21 pasien tanpa gejala dan tanpa temuan citra,
62% (13/21) dirawat karena pneumocystosis.

4.6. Hasil

Angka kematian kasus secara keseluruhan di hari ke-14 adalah 16% (97/604), terutama di non-HIV
pasien, sebanding dengan study.21 sebelumnya Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka
kematian (p> 0,1) antara pasien yang menerima profilaksis a ( 3/40; 7,5%) atau tidak (94/564; 16%).
pasien non-HIV memiliki tingkat yang lebih tinggi kematian (20,6%; 95/461) dibandingkan dengan
pasien HIV positif (1,4%, 2/143), (p <0,00001).

Gejala klinis dan tanda-tanda radiologis yang tidak terkait dengan tingkat kematian yang lebih tinggi
(p> masing-masing 0,1 dan p = 0,09). Untuk pasien asimtomatik tanpa kelainan radiologis (n = 21), 3
pasien meninggal, dua dari mereka dengan pengobatan anti-pneumonia. Di antara pasien yang
meninggal, 87,6% (85/97) melakukan pemeriksaan langsung negatif.

5. Diskusi

Di lembaga kami, kami menunjukkan bahwa tingkat pneumocystosis meningkat di antara pasien
non-HIV. Dalam waktu kurang dari sepuluh tahun, rasio non-HIV dibandingkan pasien HIV
menyajikan pneumocystosis secara dramatis meningkat 1,7-5,6. Sebagian besar pasien non-HIV
(357/461; 77,4%) yang menerima kortikosteroid dan / atau kemoterapi, dan penyakit yang
mendasari yang paling sering adalah keganasan hematologi dan kanker (305/461; 66,1%).

Anehnya, dalam penelitian kami, pengobatan anti-pneumonia kurang sering pada pasien-HIV non
(91,3%) dibandingkan dengan pasien HIV (97,2%) (P <0,02). Namun, tingkat kematian pada hari ke 14
lebih tinggi pada non-HIV pasien dibandingkan dengan pasien HIV, seperti dilaporkan sebelumnya.
15, 22, 23 dan 24 Banyak faktor pembaur perlu diperhitungkan untuk menghindari salah tafsir dari
tingkat kematian pada pasien dengan komorbiditas parah. Pada saat diagnosis, Pneumocystosis
kurang gejala non-HIV pasien dibandingkan dengan pasien HIV positif. Ketiadaan gejala digambarkan
sebagai prediktor independen dari mortality.25 Selain itu, durasi gejala lagi digambarkan pada
pasien HIV dibandingkan dengan pasien non-HIV yang gejalanya bisa terjadi kurang dari 3 days.26
Akibatnya, hasil ini menunjukkan bahwa lebih baik tidak untuk menyingkirkan diagnosis
pneumocystosis dalam kasus ekspresi klinis terbatas pada pasien non-HIV dan untuk memulai
pengobatan sedini mungkin bagi pasien non-HIV diduga Pneumocystosis, 27 sementara obat spesifik
mungkin memiliki efek samping yang signifikan.

Kami menunjukkan, seperti yang dijelaskan sebelumnya, bahwa dalam non-HIV pasien, real-time
PCR lebih sering positif dari pemeriksaan mikroskopis. Ini dapat dijelaskan oleh organisme yang lebih
sedikit hadir di patients28 non-HIV dan 29 dan dengan sensitivitas yang lebih tinggi dari real time
PCR dibandingkan dengan examination.30 langsung dan 31 konvensional PCR tidak dianjurkan
sebagai metode diagnostik molekuler untuk pneumonia amplifikasi karena kurangnya sensitivitas 32
dan specificity33 dibandingkan dengan real-time PCR. Kuantitatif real-time PCR diklaim lebih spesifik
daripada real-time PCR menghindari deteksi pasien dijajah. 34 dan 35 Namun, dalam terang studi
baru-baru ini diterbitkan, metode kuantitatif standar dan diskriminan cut-off antara pasien dijajah
dan terinfeksi masih kurang. 36, 37 dan 38

Negatif Real-time PCR sangat kontributif untuk menyingkirkan diagnosis pneumocystosis pada
pasien non-HIV karena nilai prediktif negatif yang tinggi, mendekati 100% dan dengan demikian
cukup untuk cukup menghentikan pengobatan anti-pneumonia. 39
Hal ini diketahui bahwa pneumonia kolonisasi memang ada dan didefinisikan, berbeda dengan
infeksi pneumonia, dengan deteksi Pneumocystis, sebagian besar dengan teknik berbasis PCR, pada
pasien tanpa tanda-tanda atau gejala pneumonia akut. 1 Menurut penulis, kolonisasi lebih umum
pada pasien non-HIV dan bisa menjadi nilai peringatan bagi pneumonia profilaksis pada pasien
imunosupresi, terutama jika peningkatan imunosupresi direncanakan. 40 dan 41 Dalam penelitian
kami, 21 pasien tidak memiliki gejala khas pneumocystosis dan tidak ada temuan citra kompatibel,
tetapi hanya 8 dari mereka tidak menerima pengobatan khusus.

6. Kesimpulan

Dalam kaitan dengan hasil ini, kami mengamati bahwa hasil pneumocystosis lebih menguntungkan
pada pasien non-HIV dibandingkan dengan pasien HIV, mungkin karena gejala kurang sering dan
pengobatan kurang umum, mungkin setelah kelangkaan hasil pemeriksaan mikroskopis positif. Real-
time PCR adalah alat yang berguna untuk diagnosis pneumonia pneumonia pada pasien non-HIV.
Oleh karena itu, positif Pneumocystis real-time PCR harus diperhitungkan bahkan jika pasien tidak
memiliki gejala, tetapi memiliki faktor risiko (kanker atau gangguan hematologi) dan / atau
menerima terapi imunosupresif (kortikosteroid dan / atau kemoterapi). Untuk pasien yang tidak
hadir faktor risiko ini, diagnosis biologis menggunakan ME dan real-time PCR mungkin merupakan
elemen kunci untuk menyingkirkan diagnosis pneumocystosis. Penelitian ini juga menimbulkan
pertanyaan besar lain yang berkaitan dengan kurangnya konsensus mengenai profilaksis
pneumocystosis pada pasien non-HIV lebih rentan menderita pneumocystosis parah. Kecuali untuk
pasien yang menjalani allogeneic transplantasi sumsum tulang, transplantasi organ padat,
lymphoblastic leukemia dan kolagen penyakit pembuluh darah akut, sedikit data yang tersedia untuk
lainnya patients.17 berisiko

Ucapan Terima Kasih

Pernyataan Penjamin: Anne-Lise Bienvenu memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian
dan mengambil tanggung jawab atas integritas dan keakuratan analisis data.

Kolaborator: Aubert E (Layanan d'anestesi et de Reanimation, Pusat Lon Berard, Lyon), Avrillon V
(Departemen Onkologi Medis, Pusat Lon Berard, Lyon), Broussolle C (Departemen of Internal
Medicine, Hospices civils de Lyon, Lyon) , Chidiac C (Layanan de Penyakit Infectieuses et Tropicales,
Hospices civils de Lyon, Lyon), Devouassoux G (Respiratory Medicine, Hospices civils de Lyon, Lyon),
Durieu I (Departemen of internal dan Kedokteran Vaskular, Hospices civils de Lyon, Lyon) , Fayette J
(Departemen Onkologi Medis, Pusat Lon Berard, Lyon), Fellahi JL (Service d'anestesi-Reanimation,
civils Hospices de Lyon, Lyon), Guerin C (Layanan de penghidupan Mdicale, civils Hospices de Lyon,
Lyon), Lehot JJ (Layanan de penghidupan Neurologique, Hospices civils de Lyon, Lyon), Michallet M
(Hmatologie Clinique, civils Hospices de Lyon, Lyon), Mornex JF (Service de pneumologie, Hospices
civils de Lyon, Lyon), Persat F (Institut de Parasitologie et Mycologie Mdicale, Hospices civils de
Lyon, Lyon), Piriou V (Layanan d'anestesi Reanimation, civils Hospices de Lyon, Lyon), Rebattu P
(Departemen Onkologi Medis, Pusat Lon Berard, Lyon), Salles G (Service d 'hmatologie, Hospices
civils de Lyon, Lyon), Souquet PJ (Acute Respiratory Medicine dan Thoracic Departemen Onkologi,
Hospices civils de Lyon, Lyon)

Konflik kepentingan: none

Kontribusi lainnya: Kami berterima kasih kepada ahli biologi dan teknisi untuk membantu mereka
dalam akuisisi data.