Jakarta, ...................

, 2017

Kepada Yth.
Ketua Umum Yayasan Beasiswa Jakarta.

Gd. Balaikota Blok D Lantai 3

Jl. Medan Merdeka Selatan No. 8-9
Jakarta Pusat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan informasi mengenai beasiswa Pemprov DKI Jakarta tahun 2017
yang saya terima, maka perkenalkan saya

Nama : ............................................................................................................
NPM : ........................................................................................................
Jurusan : ............................................................................................................
Semester : .............................................................................................................
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jakarta

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Pemprov DKI Jakarta tahun 2017
yang disalurkan melalui Yayasan Beasiswa Jakarta. Sebagai kelengkapan surat permohonan, saya
lampirkan berkas persyaratan untuk dijadikan pertimbangan, sebagai berikut:

1. Transkip Nilai
2. Fotocopy KTP DKI Jakarta (1 lembar)
3. Fotocopy KTM (Kartu Mahasiswa , 1 lembar)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (1 lembar)
5. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Kelurahan setempat
6. Surat Keterangan belum bekerja dan belum menikah dari Kepala Kelurahan setempat
7. Surat Persetujuan orang tua/wali untuk mendapatkan beasiswa (Bermaterai 6000)
8. Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan yang telah ditetapkan (Bermaterai
6000)
9. Surat berkelakuan baik, rajin, jujur dan tidak sedang menerima beasiswa dari
instansi/lembaga lain, (1 Lembar)
10. Foto Berwarna 4x6 (3 lembar).

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya untuk mendapatkan beasiswa
ini. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
.......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..........................................................................................................
..
NPM :
........................................................................................................
Jurusan : ..........................................................................................................
..
Semester : ..........................................................................................................
...
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang
ditetapkan oleh Yayasan Beasiswa Jakarta. Apabila di lain waktu saya melanggar
peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh
Yayasan Beasiswa Jakarta.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran
penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Jakarta, ..............................,
2017

Hormat saya,

Materai
6000

.............................................
......
 Jakarta, ...................
2017

Kepada Yth

Ketua Umum Yayasan Beasiswa Jakarta

Di
Gd. Balai Kota Blok D
Jl. Merdeka Selatan No. 8-9
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
...........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
.....
.........................................................................................................
......
Pekerjaaan : ..............................................................................................................
..
Adalah Orang Tua dari

Nama : ..........................................................................................................
..
NPM :
........................................................................................................
Jurusan : ..........................................................................................................
..
Semester : ..........................................................................................................
...
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jakarta

Melalui surat ini saya menyatakan menyetujui anak saya mengajukan beasiswa Pemprov
DKI yang disalurkan melalui Yayasan Beasiswa Jakarta untuk Tahun 2017
Demikian surat ini saya buat, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6000
.....................................