C A P T U L O

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Crisis hipertensivas
Justo Snchez Gil, Amador Lpez Granados, Javier Ampuero Ampuero
y Pablo Prez Martnez

ETIOLOGA
Se definen como elevaciones agudas de la presin arterial (PA) que amenazan la inte-
gridad del sistema cardiovascular.

Crisis hipertensiva
Se define como una PAS >180y/o PAD>120. En cualquier caso, tiene ms importancia
la velocidad del incremento o la situacin clnica del paciente que las mismas cifras
de PA. Las crisis hipertensivas se clasifican bsicamente en urgencias y emergencias,
dependiendo de la afectacin orgnica presente, siendo el manejo y riesgo diferentes.
Existe una tercera subclase: hipertensin no complicada y transitoria.

Hipertensin no complicada y transitoria

En relacin con factores como: dolor, deprivacin alcohlica, deshidratacin, etc. El
tratamiento ir enfocado a la causa.

Urgencia hipertensiva
Es la elevacin brusca de PA sin dao especfico de rgano diana ni otras complicaciones,
con clnica silente salvo cefalea en algunas ocasiones. Se suele producir en pacientes con
hipertensin arterial (HTA) previa y normalmente con mal control. Las situaciones
ms habituales son la crisis asintomtica idioptica, la HTA acelerada-maligna no
complicada, la HTA pre- y postoperatoria y el abandono teraputico.

Emergencia hipertensiva
Elevacin de la PA acompaada de dao orgnico nuevo o progresivo con riesgo vital
(insuficiencia cardaca, ngor, infarto agudo de miocardio, encefalopata, accidente
cerebrovascular, aneurisma disecante, eclampsia). Se deben incluir aqu los pacientes con
HTA perioperatoria con suturas vasculares y los pacientes anticoagulados. Las formas
clnicas de presentacin ms frecuentes son: dolor torcico, disnea y dficit neurolgico.

CLNICA (EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

l HTA acelerada-maligna: es la asociacin de HTA grave (generalmente con presin
arterial diastlica>140mmHg) con afectacin vascular de la retina, en forma de
hemorragias, exudados algodonosos y papiledema. Consiste en visin borrosa y
disminucin sbita o insidiosa de la agudeza visual.
l Cerebrovascular: encefalopata hipertensiva que cursa con cefalea insidiosa, nuseas,
vmitos, inquietud, confusin, crisis y coma. Accidente cerebrovascular atero-
trombtico con HTA grave, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea.

52 2014. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

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 Crisis hipertensivas 53
l Enfermedad renal: fallo renal agudo, hematuria o microhematuria, proteinuria,
sndrome hemoltico-urmico.
l Afectacin cardiovascular: normalmente insuficiencia cardaca congestiva que
puede llegar al edema agudo de pulmn. ngor o infarto agudo de miocardio.
Diseccin de aorta.
l Epistaxis graves.
l Exceso de catecolaminas circulantes: feocromocitoma, inhibidores de la mono
aminooxidasa, drogas simpaticomimticas.
l Eclampsia.
l Quirrgicas: paciente que requiere ciruga inmediata y con HTA grave, hipertensin
en postoperatorio, sangrado postoperatorio de sutura vascular.

TRATAMIENTO
Urgencias hipertensivas (algoritmo 12-1)
El objetivo teraputico es reducir la PA de forma gradual: un 20% de la PA media en las
primeras 24-48h o disminuir la PAD en torno a 100/105mmHg. Una vez descartada la
emergencia hipertensiva, el paciente debe permanecer en reposo en un lugar tranquilo,
al menos 30min y se tomar de nuevo la PA. Si se confirma la urgencia hipertensiva se
inicia el tratamiento va oral (v.o.). En el contexto de una urgencia hipertensiva se deben
realizar: electrocardiograma y radiografa posteroanterior y lateral de trax. En pacientes
hipertensos en el contexto de abandono teraputico, se debe reintroducir su medicacin
habitual, y si no responde, se puede aumentar la dosis o asociar otro frmaco.

Frmacos
l Captopril, 25-50mg v.o.: es el de mayor experiencia, su inicio de accin es a los
15-30min con una duracin de 4-6h.
l Nicardipino, 20-30mg v.o.: perfil similar al nifedipino con mayor vida media, inicio
de accin 5-10min, duracin 8-9h. El nifedipino no parece indicado ya que produce
descensos bruscos de PA y puede producir isquemia en rganos diana.
l Labetalol, 100-200mg v.o.: su efecto se inicia en 30-120min y su duracin es de 5h.
l Atenolol, 50mg v.o.: indicado, al igual que el labetalol, en pacientes con cardiopata
isqumica.
l Furosemida, 40mg: un comprimido (v.o.) o una ampolla (20mg) intravenosa (i.v.)
que se pueden repetir a los 30min.
l Urapidil, 25mg (ampollas de 50mg/10ml) (media ampolla i.v. en 20s): su inicio
de accin es inmediato, se puede repetir a los 5min.

Emergencias hipertensivas (algoritmo 12-2)

Requieren una reduccin inmediata pero no brusca de la PA (en 1h), la va de eleccin
es la i.v. Las pruebas complementarias a realizar dependern de la clnica: hemograma,
bioqumica y marcadores de dao miocrdico si existe dolor torcico, analtica de
orina, electrocardiograma, radiografa de trax, TC cerebral, TC toracoabdominal. Los
frmacos a utilizar dependern de la situacin especfica de la emergencia hipertensiva.
l Encefalopata hipertensiva: el labetalol es de eleccin.
l Accidente cerebrovascular isqumico: se indican hipotensores cuando
PAS>220mmHg y/o PAD >120mmHg; si se indica fibrinlisis, la PA debe ser
inferior a 185/110mmHg. Si se puede v.o. la eleccin son IECA/ARA-II; si solo se
puede la va i.v. el labetalol es de eleccin (tambin el nicardipino).

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 54 Cardiologa

l Accidente cerebrovascular hemorrgico: se indican hipotensores cuando

PAS>170mmHg, son de eleccin el labetalol y nicardipino. Se intenta mantener
la PAS entre 140-160mmHg. En hemorragias subaracnoideas el ms usado es el
nimodipino.
l Sndrome coronario agudo: la nitroglicerina, los b-bloqueantes y los IECA son los
frmacos de eleccin.
l Edema agudo de pulmn: se intenta disminuir la precarga y poscarga. El tratamiento
de eleccin es: furosemida, IECA, nitroglicerina y cloruro mrfico.
l Diseccin artica aguda: inicio precoz del tratamiento con el objetivo de PAS entor-
no a 100-120mmHg; el frmaco de eleccin es el esmolol con nicardipino, o como
alternativa el labetalol en combinacin con nicardipino (en lugar de nicardipino
la eleccin es el nitroprusiato, pero este solo se debe usar en unidades de crticos).
Contraindicada la hidralazina.
l Afectacin renal: el tratamiento de eleccin es el nicardipino, tambin pueden usarse
el labetalol o el urapidil.
l Crisis adrenrgicas: son de eleccin la fentolamina y el nicardipino. Solo tras el
bloqueo a con fentolamina se pueden usar b-bloqueantes.
l Eclampsia/preeclampsia: se debe comenzar el tratamiento antihipertensivo con
PA>170/110mmHg; el tratamiento de eleccin es el labetalol, el nifedipino, la
metildopa o la hidralazina. No se usan atenolol, IECA, ARA ni diurticos. Se usa
sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia en riesgo de desarrollar eclampsia.

Frmacos
l Esmolol: solucin de 10mg/ml, bolo de 500mg/kg en 1min, infusin de 25-50mg/
kg/min (mx. 300mg/kg/min). Inicio de accin en 1-2min; duracin: 10-20min.
l Labetalol: ampollas de 100mg/20ml, bolo de 20-80mg en 5-10min cada 10min,
infusin de 0,5-2mg/min. Inicio en 5-10min; duracin: 3-8h.
l Nitroglicerina: ampollas de 5mg/5ml, sin carga, infusin de 5-100mg/min. Inicio
en 2-5min, duracin 3-5min.
l Hidralazina: ampolla de 20mg/1ml, bolo de 5-20mg en 20min (o 10-40mg
intramuscular [i.m.]), sin infusin. Inicio en 10-20min; duracin: 3-8h.
l Nicardipino: ampollas de 5mg/5ml, sin carga, infusin de 5-15mg/h. Inicio en
5-10min; duracin: 1-4h.
l Fentolamina: ampollas de 10mg/1ml, bolo de 5-15mg/5-10min, infusin de
1-5mg/min. Inicio en 1-2min; duracin: 3-10min.
l Furosemida: ampollas de 20mg, bolo de 20-30mg en 1-2min (en insuficiencia
renal se suben las dosis). Inicio en 5-15min; duracin: 2-3h.
l Urapidil: ampollas de 25mg/5ml, bolo de 12,5-25mg/10min, infusin de 10-
30mg/h. Inicio en 2-3min; duracin: 4-6h.
l Nitroprusiato: frasco de 50mg/5ml (se diluye en suero glucosado al 5%, 500ml)
sin carga, infusin de 0,25-1mg/kg/min. Inicio inmediato; duracin: 1-2min.
l Nimodipino: frascos de 10mg/50ml, infusin inicial de 1mg/h (5ml/h), pos-
teriormente (a las 2h) 2mg/h (10ml/h).

BIBLIOGRAFA
Aguilar Florit J, Blanco Bravo A, Caldevilla Bernardo D, Fernndez Rojo MA, Regidor
Rodrguez D, Roca Muoz A, etal. Crisis hipertensiva en Urgencias. En: Julin Jimnez
A (ed.). Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Toledo: Edicomplet-Grupo
SANED; 2010. p. 301-9.

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Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagar R, Germano G, etal. Guas
de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol.
2007;60(9):968. e1-e94.
Urgencias hipertensivas. Emergencias hipertensivas. En: Jimnez-Murillo L, Montero FJ
(ed.). Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin.
Barcelona: Elsevier; 2009. p. 202-8.

ALGORITMO 12-1. Algoritmo teraputico de urgencia hipertensiva. L, lateral;

PA, posteroanterior.

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 ALGORITMO 12-2. Algoritmo teraputico de emergencia hipertensiva. PA, presin arterial.
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