Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMBALIUNG
Jl. Mangkubumi II Rt.VII Sambaliung,77371
email : puskesmassambaliung@gmail.com FB : puskesmassambaliung

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Menerangkan bahwa dengan ini memberi wewenang kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk itu penerima wewenang dapat melakukan pekerjaan yang biasa dilakukan oleh
saya selaku dalam kondisi ketika saya atau saya sedang berhalangan atau tidak
berada di tempat tugas ( Puskesmas ).
Adapun Tugas yang dilimpahkan adalah :
1.
2.
3.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sambaliung,

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

.. ..

NIP. NIP.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS SAMBALIUNG,

H. Syafrudin.AB
NIP. 195901021982011008