Bencana Nefrologi: Sebuah Konsep Baru untuk Masalah Lama

Abstrak

Bencana alam dan buatan manusia secara langsung atau tidak langsung
mempengaruhi populasi dalam jumlah besar, yang membutuhkan bantuan dan
dukungan infrastruktur dasar untuk bertahan hidup. Namun, meski berpotensi
menimbulkan dampak negatif pada peluang untuk bertahan hidup, masalah
perawatan kesehatan ini seringkali terbengkalai oleh pihak yang berwenang.

Pengobatan penyakit ginjal akut dan kronis (CKD) sangat bermasalah setelah
bencana, karena mereka hampir selalu membutuhkan teknologi dan peralatan
yang kompleks, sedangkan obat-obatan yang spesifik mungkin sulit didapatkan
untuk pengobatan pasien dengan penyakit ginjal kronis. Oleh karena banyaknya
korban meskipun diselamatkan hidup-hidup dari bawah reruntuhan, kemudian
akan mati sesudahnya karena kurangnya kemungkinan dialisis, terminologi
'bencana ginjal' diperkenalkan setelah gempa Armenia. Harus diingat bahwa
terlepas dari sindroma crush, beberapa etiologi cedera ginjal akut (AKI) mungkin
berperan dalam keadaan bencana.

Istilah 'seismonefrologi' (atau nefrologi gempa) diperkenalkan untuk

menggambarkan kebutuhan untuk mengobati tidak hanya sejumlah besar kasus
AKI, namun juga manajemen daripada pasien CKD yang belum melakukan
penggantian ginjal, juga pada pasien hemodialisis atau dialisis peritoneal dan
pasien yang ditransplantasikan. Kata-kata ini kemudian digantikan oleh 'nefrologi
bencana', karena selain gempa bumi, banyak bencana lainnya seperti angin ribut,
tsunami atau perang mungkin berdampak negatif pada hasil akhir pasien dengan
penyakit ginjal.

Nefrologi bencana menggambarkan penanganan banyak masalah medis dan

logistik dalam merawat pasien penyakit ginjal dalam keadaan sulit dan juga untuk
menghindari kekacauan pasca bencana, yang dapat dimungkinkan dengan
menyiapkan skenario medis dan logistik. Belajar dan menerapkan prinsip dasar

1
nefrologi bencana sangat penting untuk meminimalkan risiko kematian baik pada
pasien AKI maupun CKD.

Bencana masal dan konsekuensinya

Bencana: sisi gelap yang tak terelakkan

Bencana massal menyebabkan kerusakan yang luas dan parah, luka dan hilangnya
nyawa atau harta benda, yang mengakibatkan gangguan aktivitas sehari-hari dan
infrastruktur. Jumlah korban sering menguasai sistem lokal dan menentukan
kebutuhan akan bantuan dari luar. Bencana ini bisa jadi alami, seperti gempa
bumi, letusan gunung berapi, tsunami dan angin topan, atau buatan manusia,
seperti bencana teknologi, serangan teroris dan perang. Sampai saat ini, sebagian
besar bencana berasal dari alam; Namun, akhir-akhir ini, bencana buatan manusia,
terutama peperangan, semakin sering terjadi.

Terlepas dari asal-usulnya, korban bencana alam semakin bertumbuh

(http://earthquake.usgs.gov/earthquakes/world/world_deaths.php) karena
peningkatan dramatis dalam kepadatan populasi global dengan orang-orang yang
kekurangan secara finansial dipaksa untuk hidup pada daerah yang berbahaya.
Oleh karena bahan bangunan yang buruk dan tidak memiliki standar konstruksi
yang sesuai, tingkat korban jauh lebih tinggi di dunia berkembang, sehingga
demolisi yang cukup besar dapat terjadi dengan gempa yang memiliki magnitudo
yang relatif rendah [1].

Setelah gempa Haiti, 230.000 orang meninggal, dan 300.000 lainnya terluka,
dengan gempa berkekuatan 7,0 pada skala Richter
(http://news.bbc.co.uk/2/hi/americas/8507531.stm;
Http://earthquake.usgs.gov/earthquakes/pager/events/us/2010rja6/index.html.).
Menurut statistik terperinci mengenai bencana massal lainnya, gempa bumi
Marmara-Turki tahun 1999, hampir 16.000 orang terkena dampak bencana
tersebut. Angka ini termasuk populasi pengungsi, mereka yang kehilangan
pekerjaan akibat keruntuhan ekonomi dan kekurangan dan mereka yang
kehilangan properti [2]. Sumber yang sama melaporkan bahwa > 130.000

2
bangunan runtuh seluruhnya, membuat 600.000 orang kehilangan tempat tinggal
[2]. Bencana buatan manusia juga menyebabkan kematian fatal; Selama perang
Irak, hampir 500.000 orang meninggal.

Masalah kesehatan setelah bencana

Statistik yang disebutkan di atas menggarisbawahi bahwa untuk bertahan hidup

pada periode awal setelah bencana massal, populasi yang besar membutuhkan
bantuan dan dukungan infrastruktur dasar, yang meliputi namun tidak terbatas
pada penyediaan perumahan, air dan listrik, sanitasi, gizi, keamanan, transportasi
dan komunikasi. . Kebutuhan dukungan yang hiperakut ini harus di kemudian hari
diikuti dengan langkah-langkah jangka panjang, seperti membangun perumahan
permanen, mengatur pendidikan, memperbaiki sistem transportasi dan komunikasi
dan meningkatkan ekonomi untuk mencapai standar kehidupan sebelum bencana.

Meskipun menjadi prioritas terpenting bagi komunitas medis, hanya sebagian

kecil dari populasi yang terkena dampak secara keseluruhan yang menderita
trauma langsung dan efek yang terkait. Misalnya, selama gempa Marmara, 'hanya'
~ 17.000 korban tewas dan 43.000 lainnya terluka [2]. Sepintas, ini adalah angka
yang sangat tinggi namun ternyata menjadi segmen kecil bila dibandingkan
dengan populasi yang terkena dampak secara keseluruhan (16.000 000 orang).
Bahkan sedikit perhatian diberikan pada korban 'ginjal' setelah bencana, terutama
karena mereka merupakan kelompok yang relatif kecil di antara semua yang
terluka. Selain itu, terdapat beberapa keengganan untuk melakukan tindakan
terapeutik yang kompleks. Akibatnya, pihak berwajib dapat mengabaikan
beberapa masalah perawatan kesehatan ini, terutama pada pasien ginjal. Di sisi
lain, komunitas nefrologi tidak memiliki alasan untuk mengabaikan atau
meminimalkan masalah ini, karena pasien ginjal hanya dapat bertahan dengan
terapi yang tepat. Dengan demikian, para ahli ginjal harus menyadari tingkat dan
jenis masalah dari ginjal yang terkait dengan bencana.

3
Masalah nefrologi setelah bencana

Sebagai akibat dari bencana, masalah nefrologi akut bukanlah satu-satunya hal
yang dihadapi; Luka traumatis, banyaknya masalah medis dan kesulitan untuk
memberikan pengobatan untuk penyakit kronis yang sudah ada sebelumnya dapat
terjadi (Tabel 1). Dalam konteks artikel ulasan ini, kita hanya akan berfokus pada
'masalah nefrologi setelah bencana massal'.

Tabel 1. Masalah-masalah medis yang umum terjadi setelah bencana massal

1. Non-nefrologi

Akut

- Traumatik: trauma penetrans atau tumpul terhadap tengkorak, thoraks,

abdomen dan menyebabkan perdarahan/syok hypovolemia, fraktur,
laserasi, erosi; luka tembak; tenggelam. Membeku, luka bakar

- Non-traumatik: peningkatan insiden infark miokard akut, krisis

hipertensi, ketoasidosis diabetik, serangan asma, perdarahan genital,
persalinan prematur, abortus, infeksi, kecelakaan nuklir dini atau akhir,
diare, dehidrasi, gangguan stress pasca trauma, penyakit psikiatrik
lainnya

Masalah-masalah dalam penanganan penyakit kronik yang telah ada

sebelumnya

- Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit paru obstruksi kronik, kanker,

penyakit psikiatri dan neurologis

2. Nefrologis

Kasus akut

- Traumatik: sindorm crush, ATN iskemik akibat operasi atau perdarahan

traumatic, hipotensi dan syok, cedera traumatic terhadap traktus
urinarius sehingga menyebabkan gangguan integritas dari anatomi dan

4
 fungsina, menyebabkan obstruksi, laserasi dan perdarahan

- Non-traumatik: AKI akibat nefrotoksisitas dari antibiotic, agen-agen

kontras, NSAID, transfusi, infeksi dan sepsis

Masalah-masalah dalam pengobatan daripada penyakit ginjal kronik

- CKD pradialisis, hemodialysis, pasien-pasien PD dan penerima

transplan ginjal

Masalah dalam pengelolaan insiden nefrologi akut

Masalah ini timbul karena etiologi traumatis atau nontraumatik. Di antara

penyebab traumatis, yang terpenting adalah crush syndrome-related acute kidney
injury (AKI).

Sindrom Crush

Secara harfiah, kata 'crush/penghancuran' berarti 'untuk menekan atau meremas

sesuatu yang rusak atau terluka berat sehingga membuatnya kehilangan bentuk
atau konfigurasinya'. Meskipun cedera penghancuran hanya mengacu pada
penyebab traumatis, istilah sindorm crush' menunjukkan manifestasi sistemik
setelah cedera otot akibat cedera traumatis atau cedera iskemia-reperfusi.
Manifestasinya meliputi otot tegang, oedematous dan nyeri; Syok hipovolemik;
AKI; Hiperkalemia; Asidosis; Aritmia, gagal jantung dan pernafasan; Infeksi dan
trauma psikologis [5-7].

Mekanisme patogenetik yang mendasari dalam sindrom crush adalah

rhabdomyolysis, yang didefinisikan sebagai kerusakan pada sel otot lurik akibat
faktor traumatis atau non-traumatis yang mengakibatkan pelepasan komponen
intraselular ke dalam sirkulasi sistemik, yang pada akhirnya memicu banyak
kelainan klinis dan laboratorium [8]. Pada bencana massal, kebanyakan, jika tidak
semua, kasus sindrom crush disebabkan oleh luka bakar yang traumatis.

5
Evolusi konsep: 'bencana ginjal', 'seismonefrologi' dan 'bencana nefrologi'

Deskripsi pertama sindrom crush muncul dalam literatur medis modern setelah
gempa bumi Messina pada tahun 1909 [9]. Sindrom crush terkait trauma pertama
kali dikenali sebagai entitas patofisiologis tunggal/luas pada tahun 1941. Selama
pemboman di London, Bywaters dan Beall menjelaskan secara rinci gambaran
klinis dalam empat kasus crush [5]. Tiga di antaranya adalah oligouri dan
semuanya menghasilkan urine berwarna kecoklatan. Keempat pasien meninggal;
Pemeriksaan histopatologis pada ginjal menunjukkan adanya pigmen gips, invasi
polimorfonuklear dan nekrosis tubular akut (ATN).

Meskipun publikasi ini, sindrom crush bencana terjadi lebih jauh tanpa diketahui
sampai terjadinya salah satu gempa bumi paling mematikan sepanjang masa di
tahun 1976. Gempa Tangshan-China menyebabkan > 240.000 kematian dan
165.000 terluka. Tiga pengamatan penting dilakukan dalam konteks malapetaka
ini: (i) kejadian sindrom crush berkisar antara 2 sampai 5% di antara korban luka-
luka, (ii) pasien-pasien crush, yang kondisi umumnya tampaknya memuaskan,
namun dapat tiba-tiba mati karena hiperkalemia dan (iii) terlepas dari tingkat
keparahan kompresi otot, setiap pasien mungkin mengalami sindrom crush; Oleh
karena itu, semua kasus sindrom crush harus diamati secara ketat untuk tanda-
tanda AKI yang baru jadi [10]. Semua pengamatan ini dikonfirmasi di beberapa
gempa kemudian [6,11-13].

Dua pengamatan menarik, masing-masing, 1979 dan 1982 memiliki dampak

penting pada pendekatan terapeutik selanjutnya terhadap sindrom crush terkait
bencana. Pada tahun 1979, tujuh korban yang terperangkap setelah runtuhnya
bangunan dikeluarkan dari bawah reruntuhan setelah 12 jam dan menerima infus
intravena pertama dengan penundaan minimal 6 jam setelah penyelamatan. Semua
kasus ini mengembangkan AKI dalam hari pertama penyelamatan meskipun 5-10
L garam per hari digunakan sebagai penggantian volume [14]. Sebaliknya, pada

6
tahun 1982, delapan pasien terjebak di bawah reruntuhan dalam kejadian serupa,
dan pada tujuh di antaranya, cairan intravena dimulai segera di tempat bangunan
runtuh bahkan sebelum dilakukan pengesahan lengkap. Dalam waktu 2 jam
setelah dilepaskan, mereka dievakuasi ke rumah sakit, di mana perawatan volume
paksa dengan larutan alkali dilanjutkan. Tak satu pun dari mereka
mengembangkan AKI. Pasien yang tersisa terkubur di bawah reruntuhan selama
5,5 jam dan setelah pelepasan secara tidak sengaja hanya menerima 2 L cairan
intravena sampai dia mencapai pusat trauma setelah penundaan 24 jam. Pada saat
itu, dia sudah mengembangkan AKI yang telah terbentuk, sehingga memerlukan
dukungan dialisis selama satu bulan [15]. Pengamatan ini menggarisbawahi
pentingnya pemberian cairan awal untuk korban-korban sindrom crush, jika
memungkinkan bahkan sebelum diekstraksi.

Pada tahun 1988, gempa Armenia, salah satu sejarah bencana lainnya,
mengakibatkan sekitar 150.000 kematian. Tim penyelamat, yang tiba di daerah
bencana dengan penundaan yang substansial, dihadapkan pada ~ 600 korban jiwa,
yang telah diselamatkan dari bawah reruntuhan dan yang kemudian mengalami
AKI, setelah banyak di antaranya meninggal, karena dialisis tidak tersedia [16].
Kenyataannya, peristiwa ini adalah asal muasal dari istilah 'bencana ginjal'.
Dukungan menyeluruh dari luar Armenia tidak efektif [17], akibat tidak adanya
struktur dukungan internasional yang terorganisir yang tersedia pada saat itu [18].
Selanjutnya, Renal Disaster Relief Task Force (RDRTF) dari International Society
of Nephrology didirikan dengan maksud untuk menawarkan bantuan terstruktur
jika suatu daerah terkena bencana massal dan harus menghadapi sejumlah korban
kerusakan/crush dalam jumlah yang besar [19,20 ].

Dari 639 pasien sindrom crush yang terdaftar pada gempa Marmara tahun 1999,
477 memerlukan bantuan dialisis dan > 5000 perawatan dialisis diterapkan [21,
22]. Di antara semua gempa bumi lainnya yang terdokumentasi dengan baik,
jumlah pasien AKI yang paling banyak dilaporkan terjadi setelah bencana Kobe di
Jepang pada tahun 1995, dengan jumlah sebesar 202 kasus [23].

7
Semua laporan ini menggarisbawahi bahwa sindrom crush terkait bencana lebih
sering terjadi daripada dugaan sebelumnya; Oleh karena itu, terminologi 'seismo-
nefrologi' (atau 'gempa nefrologi') diperkenalkan oleh Vanholder dkk. Pada tahun
2000 [24]. Baru-baru ini, beberapa bencana lainnya mengkonfirmasi pentingnya
crush yang terkait dengan bencana dan waktu yang tepat untuk menanganinya
[13,25-28].

Karena banyaknya jenis bencana lainnya, termasuk angin topan [29-31], angin
puting beliung [32], kecelakaan nuklir [33], tsunami [34] atau perang [35, 36]
yang selain gempa bumi dapat mempengaruhi hasil pasien ginjal, sebuah istilah
lebih tepat seperti 'nefrologi bencan' harus digunakan, mengacu pada sebuah area
dari nefrologi yang menangani masalah pasien ginjal akut dan kronis selama dan
setelah bencana.

Aspek medis sindrom crush

Beberapa publikasi fitur-fitur klinis [6, 27, 37, 38], laboratorium [8, 23, 39],
prognostik [27, 28, 40] dan terapeutik [21] dari korban sindrom crush setelah
bencana massal telah dipublikasikan. Selain itu, panduan komprehensif baru-baru
ini [41] dan menyoroti dari pedoman ini [42] memberikan banyak rekomendasi
untuk diagnosis dan perawatan pasien dengan sindrom crush. Untuk alasan
keterbatasan ruang, kami di sini hanya akan meringkas elemen kunci, yang khusus
untuk masalah ini.

Rhabdomyolysis adalah kejadian pemicu sindrom crush. Patogenesis

rhabdomyolysis mengikuti trauma melibatkan mekanisme berikut, sendiri atau
kombinasi: [7, 8, 43] (i) peningkatan permeabilitas sarcolemma otot lurik setelah
cedera crush, (ii) kenaikan bertahap dalam konsentrasi kalsium sarcoplasmic dan
(iii ) Pasokan adenosin trifosfat (ATP) yang tidak adekuat. Semua faktor ini
menyebabkan ketidakseimbangan antara konsumsi energi dan produksi energi,
sehingga terjadi nekrosis sel otot. Mekanisme lain yang berkontribusi adalah
reperfusi iskemik-trauma yang mengakibatkan invasi ke otot-otot sel inflamasi
yang rusak, menghasilkan spesies oksigen reaktif dan beragam sitokin (Gambar

8
1). Juga, patogenesis sindrom terkait sindrom crush setelah rhabdomyolysis
multifaktorial (Gambar 2) [8, 43, 45-47]. Faktor yang paling penting adalah
hipovolemia, yang menyebabkan hipoperfusi ginjal dan iskemia, yang berarti
bahwa AKI pada awalnya seringkali bersifat prerenal; Namun, jika tidak ditangani
dengan benar, maka ATN akan berkembang. Selain itu, myoglobinuria, produksi
hipoperfusi ginjal radikal bebas karena efek inotropik negatif hiperkalemia dan
hipokalsemia dapat berperan dalam patogenesis AKI (Gambar 2).

Perubahan warna urine yang kotor akibat myoglobinuria dan peningkatan kadar
zat serum yang dilepaskan dari otot yang terluka seperti enzim kreatinin, fosfat,
dan potassium merupakan temuan laboratorium yang penting. Di antara ini,
peningkatan kreatin fosfokinase serum lebih dari 5 kali lipat dari batas atas normal
merupakan parameter diagnostik penting [48-50]. Hiperkalemia sangat sering
terjadi dan salah satu penyebab utama kematian [12]. Pada korban bencana,
sindrom crush adalah penyebab kematian paling umum kedua di samping asfiksia
[51]; Tingkat mortalitas pada pasien dialisis telah dilaporkan setinggi 41% [23].
Angka mortalitas dalam bencana yang lebih baru seperti gempa bumi Marmara
[21], Taiwan [52], Iran [28] dan Pakistan [37] adalah rendah (~ 15-20%).

Pada korban bencana yang hancur, tujuan pertama adalah mencegah

perkembangan sindroma crush, yang paling baik dilakukan dengan pemberian
cairan awal dan secara masif [13, 41, 45, 53]. Namun, resusitasi cairan yang tidak
terkontrol secara ekstensif dapat menyebabkan hipervolaemia dan komplikasi
terkait, terutama pada pasien lanjut usia, dan pada orang-orang di mana
dimulainya pengobatan ditunda secara signifikan [1]. Oleh karena itu, resusitasi
cairan harus dilakukan secara individual mengingat beberapa variabel medis dan
logistik, yaitu karakteristik demografi, skala bencana, kondisi lingkungan, waktu
yang dihabiskan di bawah reruntuhan, lama prosedur ekstraksi, status volume dan
aliran urin [1, 41, 54]. Oleh karena sindrom crush dapat dihindari dengan
penanganan cairan intensif [13, 55], pasien dengan luka bakar tidak boleh
ditinggalkan tanpa perawatan, bahkan saat dialisis tidak tersedia [56,57].

9
Bahkan dalam kasus perawatan yang ideal, pasien ini mungkin menderita
beberapa komplikasi fisik dan psikologis, seperti yang telah dijelaskan dalam
kasus ilustratif setelah gempa bumi Marmara (Gambar 3).

Gambar 1. Pathogenesis rhabdomyolysis yang diinduksi tekanan. Ketika otot

terkompresi, permeabilitas sarcolemma meningkat dan zat-zat yang hadir di
lingkungan ekstraselular seperti kalsium, natrium dan air berpindah ke lingkungan
intraselular, sedangkan zat yang sangat terkonsentrasi pada sel otot seperti
potassium dan mioglobin merembes keluar dari sel otot ke dalam ruang
ekstraselular. Peningkatan kalsium bebas memicu kontraksi otot dan
menghabiskan persediaan ATP; Kerusakan mitokondria terjadi akibat stres
oksidatif; Protease, phospholipase dan enzim lainnya diaktifkan, mengakibatkan
kerusakan membran fosfolipid dan membran myofibril. Langkah selanjutnya
adalah lisis myocyte dan pelepasan unsur intraseluler beracun ke lingkungan
mikro ekstraselular, yang mengakibatkan kerusakan mikrovaskular, menghasilkan
kebocoran kapiler dan menyebabkan sindrom kompartemen. Tekanan yang
meningkat pada kapiler mencakup mikrosirkulasi dan menghabiskan kandungan
oksigen mioglobin, menghasilkan lebih banyak lisis sel. Sebagian besar kerusakan

10
terjadi hanya setelah aliran darah ke jaringan yang rusak telah pulih karena
dekompresi (cedera reperfusi (diadaptasi dari [44]).

Gambar 2. Pathogenesis AKI terkait sindrom crush. 1. Nekrosis otot

menyebabkan jarak ketiga yang dramatis, menyebabkan deplesi volume
intravaskular, hipoperfusi ginjal dan iskemia. 2. Myoglobinuria menyebabkan
pembentukan cor intratubular, yang berkontribusi terhadap AKI. 3. Kerukan
oksida nitrat oleh mioglobin dan aktivasi jalur inflamasi akibat cedera otot yang
parah, dapat memperburuk hipoperfusi ginjal dan cedera jaringan. 4. Nukleosida
dilepaskan dari inti sel yang disintegrasi, dan dimetabolisme menjadi asam urat,
dapat berkontribusi pada pembentukan cor dan penyumbatan tubular. 5. Degradasi
mioglobin intratubular menyebabkan pelepasan zat besi bebas, yang mengkatalisis
produksi radikal bebas yang meningkatkan kerusakan iskemik. 6. Hiperkalemia
menekan curah jantung yang berpotensi mengalami hipoperfusi ginjal. 7.
Hiperfosfatemia dapat menyebabkan hipokalsemia, yang selanjutnya dapat
menekan kontraktilitas miokard, dan dapat menyebabkan pengendapan garam

11
CaPO4 yang menyebabkan peradangan pada jaringan ginjal. 8. Otot yang rusak
dapat melepaskan tromboplastin jaringan, memicu koagulasi intravkular yang
disebarluaskan (diadaptasi dari [44]). IVV: volume intravaskular; ATN: nekrosis
tubular akut; AKI: cedera ginjal akut; DIC: koagulasi intravaskular diseminata;
NO: oksida nitrat.

Gambar 3. Perjalanan klinis dari kasus khas pasien dengan sindrom crush setelah
Gempa Marmara 1999-Turki: (a) di daerah bencana, resusitasi cairan dimulai
dengan penundaan tertentu dan jumlah zat terlarut tidak mencukupi; Dengan
demikian, AKI yang menghancurkan tidak bisa dicegah; (B) di rumah sakit
rujukan, fasciotomi segera dilakukan. Meskipun pasien ini menunjukkan jalan
yang tidak lancar, fasciotomi rutin tidak dianjurkan untuk mengobati sindrom
kompartemen karena risiko sepsis yang tinggi pada korban bencana; (C)
hemodialisis sangat sering dilakukan, terutama untuk mengobati hiperkalemia;
(D) pasien menderita trauma psikologis serius, karena kehilangan anggota
keluarga, dan akhirnya hilang untuk ditindaklanjuti. Kedua pengamatan terakhir
sangat sering terjadi di kalangan korban bencana massal.

12
AKI dari penyebab lain selain sindrom crush

Karena kebanyakan korban bencana menderita trauma ganda di berbagai bagian

tubuh, pendarahan traumatis dapat menyebabkan syok hipovolemik dan berakibat
pada AKI prerenal, dan kemudian AKI intrinsik. Trauma penetrans pada ginjal
atau daerah panggul dapat mengganggu integritas sistem saluran kemih dan
menyebabkan AKI pascarenal [58]. Korban luka sering menderita AKI non-
traumatis juga. Antibiotik, agen kontras dan obat antiinflamasi nonsteroid sering
digunakan pada korban trauma dan dapat menyebabkan AKI oleh berbagai
mekanisme patogenetik [59-61]. Yang penting, sebagian besar pasien ini dirawat
di rumah sakit di bangsal operasi atau ortopedi, di mana agen nefrotoksik
cenderung digunakan dengan pertimbangan efek terhadap ginjal mereka yang
sedikit, seperti yang terjadi pada gempa Marmara [62]. Setidaknya pada sepertiga
pasien trauma, obat nefrotoksik berkontribusi dalam menginduksi AKI [63].

Transfusi darah sering dibutuhkan dan berpotensi menyebabkan AKI non-

traumatis. Selama gempa Armenia, enam pasien dengan AKI sebelumnya
menderita reaksi transfusi berat setelah fungsi ginjal mereka pulih; Semuanya
menjadi oligurik lagi dan dua meninggal [64]. Selama gempa Marmara, ~ 3000
unit darah ditransfusikan untuk korban crush. Meskipun tidak ada komplikasi
terkait transfusi, hal ini mungkin terjadi akibat tidak dilaporkan, karena kekacauan
atau untuk menghindari keluhan karena malpraktek. Terakhir, sepsis sering terjadi
pada korban bencana [65, 66] dan dapat berkontribusi terhadap patogenesis AKI
[6].

Masalah dalam penanganan pasien dengan penyakit ginjal kronis

Pasien penyakit ginjal kronis yang bukan pada penggantian ginjal

Sepengetahuan kami, tidak ada laporan yang berfokus pada hasil setelah bencana
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis tanpa dialisis (CKD). Diabetes,
hipertensi dan penyakit vaskular adalah salah satu penyebab utama CKD di
banyak negara, dan sejumlah besar pasien CKD menderita penyakit
kardiovaskular yang serius, penurunan tekanan darah [67-69] dan kontrol

13
glikemik yang tidak memadai [70-72]. Peningkatan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular sering terjadi setelah bencana [73-75] dan perluasan harus
dianggap sebagai faktor penyulit potensial pada populasi CKD. Penyebab yang
mendasari adalah kesulitan untuk mempertahankan diet yang tepat dan
mendapatkan pengobatan, di samping kondisi stres dimana pasien ini harus hidup.
Oleh karena itu, bencana pasti menimbulkan masalah medis dan terapeutik pada
pasien CKD, walaupun belum dialisis.

Pasien hemodialisis kronis

Pemberian dialisis dapat menimbulkan masalah serius karena (i) infrastruktur sipil
(misalnya air ledeng dan pengiriman listrik, komunikasi) dapat dihancurkan, (ii)
unit dialisis dapat dihancurkan atau terganggu fungsinya, (iii) barang sekali pakai
dapat rusak, sementara itu transportasi mungkin terhambat atau bahkan tidak
mungkin dan (iv) petugas dialisis dapat terluka atau dalam kondisi tidak
memungkinkan untuk melakukan pekerjaan yang efisien [53,76,77].

Terdapat data terbatas tentang efek dari kekurangan ini pada hasil pasien dialisis
kronis setelah bencana massa. Setelah gempa Kobe di Jepang, pusat-pusat dialisis
di wilayah tersebut mengalami kerusakan serius dan perawatan pasien
hemodialisis untuk sementara dilakukan di unit lain [78]. Selain itu, banyak
pasien telah meninggal, sebagian karena ketidakmampuan mereka untuk mencapai
unit hemodialisis operatif, dan juga karena gagal jantung dan pneumonia [48].
Mengikuti gempa Marmara, kami secara retrospektif menganalisis fitur praktik
hemodialisis kronis dan menemukan bahwa, pada unit yang dekat dengan pusat
gempa, jumlah pasien dialisis dan jumlah sesi telah menurun secara signifikan
[79].

Banyak pasien sementara atau secara permanen meninggalkan unit dialisis

mereka. Pengamatan serupa dilakukan setelah Badai Katrina di Amerika Serikat
pada tahun 2005 [29]; Secara keseluruhan, 48% klinik dialisis di daerah yang
terkena harus ditutup selama 10 hari atau lebih. Angka ini mencapai hingga 70%

14
di beberapa negara bagian [30], sehingga banyak pasien melewatkan sesi dialisis
yang meningkatkan risiko rawat inap [31].

Pasien-pasien dialisis peritoneal (PD)

Masalah utama pasien PD adalah kurangnya bahan dialisis karena masalah

transportasi [80]. Semua masalah logistik ini menyebabkan hipervolaemia pada
sejumlah pasien PD setelah gempa Marmara [81]. Selain itu, mungkin karena
kondisi tidak higienis, tingkat peritonitis meningkat. Yang paling penting, pasien
dialisis peritoneal otomatis (APD), yang terhubung dengan mesin mereka pada
saat bencana terjadi, berada dalam situasi yang tidak memungkinkan untuk tidak
segera memutuskan koneksi dengan mesin, dan mereka semua mengalami
masalah psikiatri yang penting di kemudian hari [81].

Penerima transplantasi ginjal

Tidak ada laporan yang menggambarkan hasil penerima transplantasi ginjal

setelah bencana massal. Diperkirakan, karena kondisi tidak higienis, risiko infeksi
meningkat secara signifikan pada pasien dengan imunosupresan ini. Selain itu,
masalah dalam mendapatkan pengobatan dalam keadaan kacau dapat
meningkatkan risiko penolakan graft. Kepanikan yang mendalam, kebingungan
dan depresi dapat menyebabkan ketidakpatuhan, sehingga selanjutnya
berkontribusi terhadap kemungkinan penolakan.

Untuk meminimalkan dampak buruk bencana terhadap pasien ginjal kronis,

program pendidikan sangat penting. Kursus harus berfokus pada (i) bagaimana
bereaksi dalam kasus kondisi tidak higienis; Secara khusus, bagaimana cara
memutus jika APD atau hemodialisis diterapkan pada saat bencana dan juga (ii)
bagaimana menentukan cadangan bahan medis dan obat-obatan yang akan
disimpan di rumah untuk mengantisipasi masalah saat perjalanan jika terjadi
bencana [41, 78,80,81].

15
Masalah logistik dan manajemennya

Istilah logistik mengacu pada 'pengadaan, pemeliharaan, pendistribusian dan

penggantian personil serta material', untuk memiliki 'ukuran yang tepat, di tempat
yang tepat, pada waktu yang tepat' [41]. Meskipun biasanya tidak diperlukan
dalam praktik rutin, persiapan logistik sangat penting untuk mengantisipasi
bencana massal, karena peningkatan beban pasien, keterbatasan sumber daya dan
kekacauan yang cukup besar bahkan di negara-negara yang berpengalaman dalam
pengelolaan bencana [48, 71, 82, 83]. Hal ini bahkan lebih penting lagi bagi
pasien ginjal, karena mereka hampir selalu membutuhkan teknologi dan peralatan
yang rumit dan juga obat spesifik untuk pengobatan mereka.

Selain persiapan logistik umum (membangun infrastruktur, bangunan, jalan,

rumah sakit, sekolah yang tahan bencana, pengembangan skenario bencana,
mendidik tim penyelamat dan semua pihak lain yang terlibat dalam intervensi
mengenai keadaan bencana), persiapan ginjal meliputi: (i) Unit nefrologi di dalam
dan di sekitar daerah rawan bencana harus mengembangkan rencana kesiapan
bencana terperinci untuk mengatasi kebutuhan dialisis yang meningkat [41].
Persiapan ini dapat dilakukan untuk menghadapi kemungkinan bencana yang
dapat diperkirakan, seperti angin topan, letusan gunung berapi atau bahkan
tsunami; Namun, hal ini sangat bermasalah untuk bencana yang tak terduga,
seperti gempa bumi [41]. Bagaimanapun, pemetaan fasilitas di mana pasien
dialisis kronis dapat direlokasi setelah terjadinya bencana dan perencanaan untuk
mobilisasi staf tambahan dapat bernilai besar, begitu terjadi bencana.

Trauma abdomen serta komplikasi paru dan jantung membuat PD kurang tepat
untuk korban kerusakan. Juga, tingkat klirens PD yang rendah mungkin tidak
sesuai dengan katabolisme tinggi, tipikal dalam sindrom crush [18, 22], yang
menggarisbawahi bahwa PD bukanlah modalitas pengobatan yang ideal untuk
korban kerusakan. Namun, jika tidak ada kemungkinan untuk hemodialisis dan
terapi penggantian ginjal kontinu (CRRT), PD bisa menjadi alternatif. Pasien
sindrom crush pada PD harus dipantau secara ketat untuk hiperkalemianya, dan

16
jika perlu, terapi antihidperkalemik agresif harus diberikan untuk komplikasi ini.
Singkatnya, PD hanya bisa digunakan sebagai penyelamatan sementara saat
hemodialisis tidak tersedia. Dalam pengalaman gempa Marmara, dari 477 korban
yang dialisis, hanya 8 pasien yang dirawat dengan PD, 4 di antaranya dialihkan ke
hemodialisis intermiten atau CRRT di kemudian hari [22]. (ii) Kebutuhan yang
tepat untuk perlengkapan medis dalam merawat pasien ginjal harus didefinisikan
terlebih dahulu untuk menimbun persediaan dan pengorganisasian bantuan akut
dari luar daerah yang rusak. Namun, karena jumlah bahan-bahan medis yang
dibutuhkan mencapai proporsi yang sangat besar, sementara obat-obatan dan alat-
alat medis cenderung kadaluarsa setelah beberapa saat, penimbunan bahan medis
mungkin bukan solusi yang realistis [53]. Di sisi lain, meminta bantuan
nasional/internasional seketika, segera setelah bencana, bisa sangat bermanfaat
untuk mengatasi masalah tersebut. Ini terjadi setelah tahun 1999 Marmara-Turki
[76], 2003 Bam-Iran [28], 2005 Kashmir-Pakistan [37] dan terakhir gempa Haiti
2010 [26]. Kolaborasi RDRTF dan Mdecins Sans Frontires telah menghasilkan
dukungan yang sangat efektif setelah bencana ini terjadi.

Infrastruktur dialisis dari berbagai negara, yang dihadapi oleh bencana, dapat
menjadi rusak parah; Atau, alternatifnya, hal ini mungkin sudah tidak memadai
bahkan sebelum bencana. Haiti adalah contoh tipikal untuk yang terakhir; Hanya
ada satu mesin dialisis yang berfungsi di seluruh negeri tersebut sebelum gempa.
RDRTF selalu meninggalkan mesin dialisis dan barang sekali pakai saat kembali
setelah gempa.

Secara teoritis, mesin portabel yang lebih kecil mungkin menguntungkan untuk
menyediakan layanan dialisis dalam keadaan akut, karena meminimalkan masalah
transportasi dan dapat dengan mudah dibawa ke daerah yang terkena. Sebagai
contoh, sistem sorben yang memungkinkan regenerasi dialisat (yaitu teknik
'Dialhesis' (REDY) yang terkenal, yang memberi kesempatan untuk melakukan
dialisis dengan menggunakan hanya 6 L dari cairan dialisis), telah digunakan
dalam hal ini setelah terjadinya gempa Armenia dan diakui dengan persyaratan
transportasi, kesederhanaan dan minimum dialisat yang mudah [17]. Di sisi lain,

17
kurangnya toksin uraemik yang tidak mencukupi pada pasien sindrom crush
katabolik yang sangat tinggi, serta tingginya batas luas penggunaan teknik ini
selama bencana massal. (Iii) Karena jumlah pasien yang membutuhkan dialisis
meningkat jauh setelah bencana besar, staf-staf lokal mungkin tidak cukup untuk
menghadapi peningkatan beban pasien; Personil unit yang tidak berfungsi harus
didistribusikan kembali ke unit yang tetap berfungsi [29,53]. Dengan demikian,
untuk mengurangi tingkat kekacauan pascabencana, sangat penting untuk
menerapkan program tanggap darurat bencana ginjal [84].

Pelaksanaan program tanggap darurat bencana

Persiapan sebelum bencana

Strategi bantuan bencana ginjal mencakup rencana tindakan lanjutan yang harus
diambil setelah bencana. Rencana ini harus berfokus pada penyusunan tim
penanggulangan bencana ginjal, yang harus mencakup koordinator operasi,
anggota tim penilai, regu penyelamat dan tenaga medis [85].

Pengetahuan awal diperlukan mengenai lokasi, fitur struktural dan fungsional

serta kapasitas fasilitas dialisis lokal dan juga rumah sakit rujukan untuk
menerapkan respons yang efektif segera setelah bencana [41]. Selain itu, program
pendidikan yang menargetkan masyarakat, tim penyelamat, petugas medis dan
paramedis serta pasien ginjal harus dikembangkan dan diterapkan di awal,
menggambarkan bagaimana cara bertahan dan juga bagaimana orang dapat
membantu orang lain bertahan dalam kasus bencana. [85-87]. Akhirnya, skenario
tanggap bencana untuk kolaborasi dengan organisasi penyelamatan eksternal
harus disiapkan (Gambar 4) [85].

Langkah-langkah yang harus diambil setelah terjadinya bencana (i) Ketua RDRTF
dan pemerintah daerah harus dihubungi sesegera mungkin. Jika perlu, ketua
tersebut memberikan koordinator bantuan bencana kepala daerah, mengirimkan
tim penilaian nefrologi dan menawarkan dukungan (Gambar 4). Koordinator
setempat mengunjungi daerah bencana untuk menilai tingkat kerusakan dan
meminta dukungan nasional dan internasional, jika bencana tidak dapat diatasi

18
secara lokal. (ii) Rencana tindakan yang telah dikembangkan sebelumnya (seperti
yang dijelaskan di atas) harus dilaksanakan sedini mungkin, di bawah bimbingan
koordinator yang sebelumnya telah diidentifikasi. Dalam kasus ini, jika orang ini
cacat atau tidak dapat dijangkau, sebuah urutan langkah demi langkah dari
penugasan alternatif harus diikuti dalam memilih pengganti berikutnya bila
diperlukan (Gambar 5) [85].

Gambar 4. Langkah-langkah prinsip dalam koordinasi global dan lokal untuk

upaya bantuan bencana (direproduksi dari [85] dengan izin) (gambarnya hanya
untuk dilihat dan, untuk penggunaan ulang, izin harus diperoleh dari Oxford
University Press)

19
Gambar 5. Penerapan rencana aksi selama fase akut bencana besar. Langkah-
langkah yang harus diambil oleh koordinator bantuan yang bertanggung jawab
dirangkum pada centrum. Pengganti harus menghubungi koordinator bantuan
bencana utama dan satu sama lain bahkan sebelum batas 2 jam ditunjukkan,
sehingga mereka mengetahui status dan ketersediaan masing-masing sesegera
mungkin (direproduksi dari [85] dengan izin) (gambarnya hanya untuk dilihat,
dan untuk penggunaan kembali, izin harus diperoleh dari Oxford University
Press). RDRTF: satuan tugas penolong bencana alam.

Kesimpulan

Setelah bencana, tidak hanya banyak pasien AKI baru yang muncul, tetapi juga
pasien CKD dan dialisis yang reseptif serta penerima transplantasi dapat
mengalami masalah serius, yang dapat mempengaruhi hasil akhirnya. Bantuan dan
dukungan pragmatis dari sumber nasional dan internasional mungkin berguna bagi
responden lokal untuk mengatasi berbagai jenis masalah. Di sisi lain, kampanye
dalam memberikan bantuan tidak selalu berguna dan bahkan mungkin berbahaya

20
bagi masyarakat setempat [88-90]. Oleh karena itu, setelah penghentian
intervensi, dan setelah semua tim kembali ke rumah, sesi tanya jawab formal
harus diatur untuk mengevaluasi aspek positif dari intervensi dan juga masalah
yang dihadapi, untuk menghindari kesalahan serupa dalam merespon bencana
berikutnya. [32, 34, 85, 91]. Karena aplikasi medis selama bencana sangat
berbeda dari praktik medis rutin, mengatur kursus CME dan membuat persiapan
untuk bencana di masa depan sangat penting untuk mengurangi tingkat kekacauan
pascabencana dan meminimalkan risiko kematian baik pada pasien AKI maupun
CKD.

21