Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/MELAHIRKAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Pekerjaan :
Izin Praktek Bidan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan, bahwa :


Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan HAMIL/MELAHIRKAN dan diberi istirahat
selama ( ) hari terhitung sejak tanggal ...., bulan ., tahun
sampai dengan tanggal , bulan , tahun.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, ..2014
Yang menerangkan,