Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera

FAKULTAS EKONOMI & BISNIS

Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-01

PENDAFTARAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama :

NIM :

Dengan ini mengajukan pendaftaran PKL dengan Usulan Topik:

..

Usulan dosen Pembimbing:

NO NAMA ALASAN
1

Malang,

..
NIM

1
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-02

CHECK LIST PERSYARATAN MAHASISWA UNTUK PRAKTIK KERJA

LAPANGAN

Nama : ..

NIM : ..

PERSYARATAN STATUS
Telah menyelesaikan 94 sks SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT

IPK 2 SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT

Nilai D tidak lebih dari 2 mata kuliah SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT

Lulus prasyarat PKL:

Pendidikan Pancasila (CB 3) SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT
minimal D
Pendidikan Kewarganegaraan SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT
(CB 4) minimal D

Bersama dengan ini saya menyatakan mahasiswa tersebut diatas SUDAH/ BELUM MEMENUHI SYARAT
untuk melakukan Praktik Kerja Lapangan

Hormat saya,

___________________________
Dosen Pembimbing Akademik

Catatan:
Pengisian check list berdasarkan transkrip akademik mahasiswa

*Cat: Coret yang salah

2
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-03

PERMOHONAN SURAT PENGANTAR PKL

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ..
NIM : ..
Konsentrasi : ..
Telepon : ..
Memohon dibuatkan surat pengantar PKL ke perusahaan/instansi berikut:
Contact Person : ..
Jabatan : ..
Nama instansi : ..
Departemen : ..
Alamat : ..
Telepon, Fax : ..
Bulan (periode PKL) : ..

Dengan ini saya menyatakan pula bahwa:

1. Saya telah melakukan konfirmasi kesediaan perusahaan/ instansi untuk menerima saya sebagai
peserta PKL.
2. Tempat PKL merupakan perusahaan/organisasi yang berbadan hukum (PT/Yayasan/Koperasi) yang
mempunyai bidang produksi/ jasa yang relevan dengan bidang keilmuwan dan bukan milik saudara
sedarah semenda.
3. Saya berjanji menjaga nama baik almamater selama melakukan kegiatan PKL.
4. Saya bersedia mengumpulkan laporan PKL paling lambat 6 (enam) bulan setelah saya diterima di
perusahaan/instansi tersebut.
5. Saya telah memenuhi syarat mengambil mata kuliah PKL.
6. Setelah dinyatakan diterima, mahasiswa meminta surat penerimaan dari perusahaan dan
diserahkan ke sekretariat fakultas.

Malang,
Hormat saya,

______________________

3
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-04

Malang, ..

Hal : Surat Penunjukan Dosen Pembimbing PKL

Lamp : 1 lembar

Kepada

Yth

Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini saya haturkan mahasiswa/i sebagai berikut:

Nama : .

NIM : .

Konsentrasi : .

Periode PKL : .

Untuk Bapak/Ibu bimbing dalam PRAKTIK Kerja Lapangan dengan judul:

Semoga berkenan dan terima kasih atas kerjasamanya.

Salam hormat,
Kepala Program Studi

______________________________
NIP.

4
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-05

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PEMBIMBINGAN PKL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .

NIP : .

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* untuk membimbing mahasiswa:

Nama : .

NIM : .

Konsentrasi : .

Periode PKL : .

Judul PKL : .

Bila tidak bersedia, mohon tuliskan alasannya :

...

*coret yang salah

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Malang, ..
Yang membuat pernyataan

________________________________
NIP :

5
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-06

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama : _________________________________________

NIM : _________________________________________

PERUSAHAAN : _________________________________________

No Tanggal Aktivitas Rincian Aktivitas Waktu TT

pelaksanaan supervisi
(jam)

TOTAL WAKTU PELAKSANAAN

6
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-07
FOTO KARTU BIMBINGAN PKL
3x4
NAMA : ______________________________________
NIM : ______________________________________
DOSEN PEMBIMBING : ______________________________________

No TTD Dosen
Tanggal Pembahasan
Pembimbing

7
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-08

Kepada
Yth. Kepala Program Studi
Fakultas Ekonomi dan Bisnis

PERMOHONAN PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Bersama dengan ini saya dosen Pembimbing PKL;

Nama : .
NIP : .

Menyatakan bahwa mahasiswa dibawah ini:

Nama : .

NIM : .

Dapat melaksanakan Ujian PKL untuk Laporan PKL dengan judul:

Menyetujui, Hormat saya

Kepala Program Studi, Dosen Pembimbing PKL,

______________________ ______________________
NIP: NIP:

Dosen Penguji* : ..

Tanggal penyerahan Form : ..

Jadwal Ujian PKL**

Hari, tanggal : ..

Jam : ..

Ruang : ..

*Dosen Penguji ditentukan oleh Kaprodi

** Setelah mendapatkan persetujuan Kaprodi dan nama dosen penguji, mahasiswa mengatur jadwal
ujian, lalu formulir ini diserahkan ke sekretariat fakultas.

8
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-09

CHECK LIST PERSYARATAN MAHASISWA UNTUK UJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama : .
NIM : .
Program Studi : .
Konsentrasi : .
Dosen Pembimbing PKL : .
Judul Laporan PKL : .

PERSYARATAN STATUS
PKL selama minimal 225 Jam SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT
(berdasarkan Laporan Kegiatan Harian
PKL)

Kunjungan dosen pembimbing ke SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT

perusahaan PKL (minimal 2 kali
kunjungan, surat tugas diserahkan oleh
dosen pembimbing)

Menyerahkan hasil evaluasi penilaian SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT
dari perusahaan (diserahkan oleh dosen
pembimbing)

Telah melaksanakan bimbingan PKL

sebanyak minimal 8 kali SUDAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT

Cat: Coret yang salah

Bersama ini saya menyatakan bahwa mahasiswa tersebut diatas telah diperiksa dan disetujui untuk
diajukan dan diuji dalam ujian akhir Praktik Kerja Lapangan (PKL) guna memenuhi syarat memperoleh
gelar Sarjana Ekonomi Strata Satu pada Fakultas Ekonomi dan Bisnis, Universitas Ma Chung Malang.

Hormat saya,

.
Dosen Pembimbing PKL

9
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-10

CHECK LIST REVISI LAPORAN PKL BERDASARKAN MASUKAN DARI DOSEN PEMBIMBING
DAN PENGUJI PADA UJIAN PKL

Nama : ..

NIM : ..

Dosen Pembimbing : ..

Judul : ..

: ..

TGL UJIAN PKL : ..

NAMA DIREVISI OLEH MHS TNADA TANGAN

PADA TANGGAL DOSEN
DOSEN PEMBIMBING

DOSEN PENGUJI

Berdasarkan persetujuan dosen pembimbing dan penguji diatas, maka laporan ini dapat dijilid sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Catatan:
Check List Revisi ini harap disertakan pada saat serah terima Laporan PKL ke prodi

10
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-11
CHECK LIST KELENGKAPAN DATA PKL
(Diperiksa oleh dosen pembimbing sebelum Laporan PKL dijilid)

Nama :

NIM :

Prodi :

Judul :

BERI TANDA
KELENGKAPAN DATA LAPORAN PKL

Halaman Sampul
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Halaman Kata Pengantar
Halaman Daftar Isi
Halaman Daftar Tabel
Halaman Lampiran
Bab I. Pendahuluan
Bab II. Rencana Kegiatan PKL
Bab III. Pelaksanaan Rencana Kegiatan PKL
Bab IV. Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
Lampiran (jika ada)
SOFT COPY Tugas Akhir berupa CD berisikan file PDF PKL dan PDF lembar pengesahan yang
sudah ditandatangani

Dosen Pembimbing Mahasiswa

_________________ ______________________
NIP. NIM.

11
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-12

SERAH TERIMA LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Nama :

NIM :

Judul :

Bersama dengan ini menyatakan telah menyerahkan Hard Copy laporan beserta CD Laporan
Praktik Kerja Lapangan (PKL) kepada:

No Penerima Tgl, tanda tangan & stempel

1 Prodi (hanya CD)
Nama : _________________________________________

NIP : _________________________________________

2 Perpustakaan Universitas Ma Chung

Nama : _________________________________________

NIP : _________________________________________

3 Perusahaan Lokasi Praktik Kerja Lapangan (PKL)

Nama : _________________________________________

Jabatan : _________________________________________

*Note: Nilai Ujian akhir (PKL) akan keluar jika mahasiswa telah menyerahkan hard copy laporan PKL
kepada penerima tersebut diatas.

12
 Yayasan Harapan Bangsa Sejahtera
FAKULTAS EKONOMI & BISNIS
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang 65151 - Jawa Timur, Indonesia
Telp: (0341) 550171 Faks: (0341) 550175

FORM PKL/FEB-KEU

BEBAS TANGGUNGAN KEUANGAN

Nama :

NIM :

Bersama dengan ini dinyatakan tidak ada tanggungan keuangan sampai dengan hari ini dan dapat
melaksanakan ujian PKL

Pemeriksa Tgl, tanda tangan & stempel

Direktorat Perencanaan, Pengembangan dan Pengelolaan

Keuangan

Nama : _________________________________________

NIP : _________________________________________

13