FORMULIR PENDAFTARAN

FUTSAL IMABA CUP PNJ 2017

NAMA TEAM : __________________________________________

NAMA PEMAIN : 1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
5. ________________________________________
6. ________________________________________
7. ________________________________________
8. ________________________________________
9. ________________________________________
10. ________________________________________
NAMA OFFICIAL : __________________________________________
NO. HP OFFICIAL : __________________________________________

Note :
1. Penyerahan formulir disertai dengan uang pendaftaran (Mahasiswa 180k, Mahasiswi
120k, Alumni 270k) ditambah dengan uang jaminan 20k
2. Official diambil dari salah satu pemain yang terdaftar
3. Setiap pemain wajib melampirkan fotocopy KTM atau KTP
4. Tim Alumni terdiri dari 10 pemain, Tim Mahasiswa/Mahasiswi terdiri dari 9 pemain
5. Untuk team dari IMABA diperbolehkan mengambil satu pemain non batak dari PNJ
6. Pengumpulan formulir paling lambat saat TM tanggal 18 Mei 2017

DEPOK,________________ 2017
OFFICIAL TEAM

CP : 1. Maria (085372143697)
2. Lusiana (085693299887) (_______________________)