surat rujukan puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 2 SEMBAWA
Alamat : Jalan Palembang Betung KM 21 Musilandas , Ds. Mainan, Kec Sembawa Kab Banyuasin
Kodepos 30753 Email :sman2sembawa@yahoo.co.id

RUJUKAN DARI SEKOLAH KE PUSKESMAS

Tanggal :
Kepada Yth
Kepala Puskesmas
Kecamatan : Sembawa
Bersama ini kami rujuk pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat Sekolah : SMA Negeri 2 Sembawa
Dengan Keluhan / Gejala :

Nasehat / Pengobatan / Perawatan yang sudah diberikan :

1. BUKU PENGOBATAN GURU DAN SISWA

NO NAMA OBAT JENIS PENYAKIT NAMA SISWA/GURU KET

2. BUKU RUJUKAN

NO NAMA SISWA DIAGNOSE PENYAKIT TUJUAN KET

3. BUKU DATA BB/TB DAN STATUS GIZI SISWA

NO NAMA SISWA BB TB STATUS GIZI

4. BUKU PENGURUS UKS TERMASUK KKS/PMR

NO NAMA JABATAN ALAMAT KETERANGAN

5. BUKU KAS UKS

NO TANGGAL URAIAN PEMASUKAN PENGELUARAN KET

6. BUKU DANA SEHAT

NO HARI/TANGGAL ASAL DANA JUMLAH DANA KET

7. BUKU DAFTAR PENYULUHAN KESEHATAN PADA SISWA DAN NOTULEN
PENYULUHAN

NO HARI/TANGGAL JENIS PENYULUHAN HASIL KEGIATAN KET

8. BUKU JENIS GOLONGAN DARAH

NO NAMA SISWA JENIS GOLONGAN DARAH KET

9. BUKU AKTIVITAS/KEGIATAN

NO HARI/TANGGAL KEGIATAN KET

10. BUKU DAFTAR HADIR PENGURUS UKS ( GURU DAN KKS/PMR)
NO HARI/TANGGAL NAMA JABATAN KET
 TATA TERTIB PENGGUNA UKS

Siswa tidak diperkenankan masuk ke dalam ruang UKS tanpa seijin Pembina
UKS/guru piket.
Siswa yang diperbolehkan masuk ke UKS dengan ketentuan sebagai berikut:
Siswa/pasien dalam kondisi sakit untuk mendapatkan penanganan dini.
Siswa/pasien membutuhkan istirahat untuk memulihkan kondisinya.
Siswa/pasien membutuhkan mengukur tinggi badan atau menimbang berat
badan sebagai bentuk layanan kesehatan
Dilarang masuk menggunakan alas kaki/ sepatu.
Penggunaan peralatan dan obat UKS harus seijin Pembina UKS/guru.
Setelah menggunakan peralatan dan obat-obatan agar dikembalikan pada
tempatnya.
Setelah menggunakan tempat tidur harus dirapikan kembali.
Tidak diperbolehkan gaduh di ruang UKS.
Tidak diperkenankan makan dan minum di ruang UKS kecuali pasien
Pasien/pengunjung UKS harus menjaga kebersihan dan ketertiban.
Tidak diperbolehkan membawa perlengkapan UKS keluar ruangan tanpa seijin
petugas.
Petugas yang bertugas agar mengisi buku tamu /kunjungan yang disediakan.
Menjaga ketenangan dan kenyamanan pasien yang sedang dirawat.
Menjaga kebersihan ruangan/ buanglah sampah pada tempatnya.

Ttd,
Pembina UKS

Selfiah Anggraini Pratiwi, S.Pd.

 Standar Pelayanan Unit Kesehatan Sekolah (UKS)
Dasar Hukum:
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No: 24 Tahun 2007 tentang standar
sarana dan prasarana untuk Sekolah Menengah/Madrasah Aliyah.

Fungsi Ruang UKS:

Ruang UKS berfungsi sebagai tempat untuk penanganan dini peserta didik (siswa)

yang mengalami gangguan kesehatan di sekolah.

1. Persyaratan masuk UKS:

Siswa/pasien dalam kondisi sakit untuk mendapatkan penanganan dini.
Siswa/pasien membutuhkan istirahat untuk memulihkan kondisinya.
Siswa/pasien membutuhkan mengukur tinggi badan atau menimbang berat badan sebagai
bentuk layanan kesehatan.
Siswa/pasien membutuhkan konsultasi atau konseling kesehatan.
Prosedur

1. Masuk UKS:

Siswa/pasien datang ke ruang UKS yang sebelumnya meminta ijin ke ruang BK

sebagai pengendali. Petugas mencatat identitas siswa/pasien dan keperluannya.
Apabila siswa/pasien sakit dipersilahkan untuk memasuki ruang/kamar UKS dan
dilakukan pemeriksaan oleh petugas yang kemudian ditindaklanjuti dengan
penanganan/tindakan lebih lanjut. Siswa/pasien membutuhkan waktu untuk
istirahat akan diberikan surat keterangan untuk disampaikan ke ruang kelasnya.
Siswa/ pasien yang ingin menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
akan diberikan layanan dan hasil layanan akan diberikan surat keterangan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Siswa/pasien yang membutuhkan konsultasi atau konseling kesehatan akan
dilayani disesuaikan dengan waktu/ kesepakatan baik konsultan/konselor maupun
konsulte/konsele hasil konseling akan dilakukan monitoring.
 2. Keluar dari UKS:

Siswa/pasien merasa kondisi kesehatannya lebih baik dari sebelumnya dan

kembali ke ruang kelas.
Siswa/pasien telah diberikan layanan kesehatan (menimbang badan, mengukur
tinggi badan) sesuai keperluan oleh petugas.
Siswa/pasien kondisi kesehatannya semakin parah akan dirujuk ke puskesmas
atau dipulangkan dengan diantar petugas atau dijemput orang tua atau wali siswa.

2. Waktu pelayanan UKS:

Ruang UKS dibuka mulai masuk jam sekolah
(07.00 wib ) sampai berakhirnya jam sekolah
1. Kasa
2. Kapas
3. Plaster
4. Oralit
5. Minyak kayu putih
6. Handscund
7. Revanol
8. Spalak / bidai
9. Mitela

Buku Administrasi UKS

Buku Pemeriksaan Kesehatan

Buku Daftar Pasien
Buku Daftar Rujukan
Buku Penerimaan Barang
Buku Agenda Surat Masuk & sura Keluar
Buku Inventaris UKS
Buku Belanja Obat
Buku Laporan Kegiatan UKS
Buku Tamu
Buku Kegiatan kader UKS
Buku catatan kader
Data tiga tahun terakhir

Alat-alat Kebersihan:

Sapu ijuk
Sapu lidi
Sapu pel
Sapu kain
Kemoceng
Handuk kecil
Waskom
Tempat sampah