LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN STROKE NON

HAEMORHAGIC (SNH) DI RUANG RAJAWALI 3A
RSUP DR KARIADI SEMARANG

Di Susun Oleh :
HARISKA JOKO SRIYANTO
P.1337420916016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN STROKE NON
HAEMORHAGIC (SNH) DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP DR KARIADI

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 13 September 2017 Ruang : Rajawali 3A

a. Identitas
Nama pasien : Ny. H
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Semarang
MRS : 12 September 2017, jam 15.00 WIB

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 45 tahun
Hubungan dg pasien : Anak pasien
Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : pasien mengatakan pusing
2. Riwayat keperawatan sekarang
Pada tanggal 12 September 2017 pukul 15.00 Wib, pasien datang ke IGD RSUP
Dr. Kariadi Semarang rujukan dari RS. Sultan Agung semarang dengan keluhan
pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien sebelumnya jatuh tidak sadarkan
diri di tempat kerja dan kemudian dibawa ke klinik yang ada di pabrik tempat
bekerja. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil :
Tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi : 78x/menit, Pernapasan : 24 x/menit, Suhu
37,2oC. Kemudian pasien di kirim ke ruang Rajawali 3a tanggal 13 september 2017
pukul 01.30 wib dan mendapatkan terapi obat: aspilet 80 mg/24 jam, ranitidn 50
mg/12 jam, dan vitamin B1 B6 B12 1 tab/8 jam.
3. Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga klien mengatakan 3 bulan yang lalu pasien di rawat di RSUP. DR. Kariadi
Semarang dengan keluhan serangan jantung. Akan tetapi klien sebelumnya belum
pernah menderita stroke, klien mengalami kelemahan anggota gerak sebalah kiri.
4. Riwayat keperawatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang sama, serta
tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti TBC/HIV AIDS.

GENOGRAM
Keterangan :

Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, jika ada keluarga yang
sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat yaitu puskesmas.

2. Pola nutrisi
Sebelum dirawat pasien makan 3 x sehari dengan 1 porsi habis minum 7 10
gelas/ hari. Sebelum sakit klien mengatakan menyukai makanan gorengan dan
paling suka minum es.
Saat dirawat di rumah sakit pasien makan hanya menghabiskan setengah porsi dari
menu makan yang sudah di sediakan.

Antropometri :
BB (setelah sakit) : 50 kg
TB : 150 cm
BMI : 22,2 (normal)
Biochemical tanggal 13/8/17:
Hb : 12,9 g/dl (Normal : 12.0 15.0)
Clinical Sign :
Konjungtiva berwarna pink, mukosa bibir kering
Diet :
Diit yang disediakan oleh rumah sakit
3. Pola eliminasi
Sebelum dirawat pasien BAB 1 x / hari dan BAK 5 6 x / hari tanpa dibantu orang
lain
Saat dirawat pasien terpasang DC dan memakai pempers. Output DC: urin
berwarna kuning jernih dan berbau khas. BAB: lembek, berwarna kuning bau khas

4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja sebagai buruh
pabrik membantu suaminya untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien juga
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya sebagai ibu rumah tangga
dan pasien jarang berolahraga.
Diwaktu sakit dan dirawat seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan dalam
memenuhi ADL, untuk BAK pasien sudah terpasang cateter. BAB menggunakan
pempers dibantu oleh keluarga ditempat tidur.

Penilaian Indeks Bartel

No. Faktor Tidak dapat Membutuhkan Membutuhkan Membutuhkan Mandiri

ketergantungan melakukan bantuan penuh bantuan bantuan
sedang minimal
1. Personal
0 1 3 4 5
hygiene
2. Mandi 0 1 3 4 5
3. Makan 0 2 5 8 10
4. Toileting 0 2 5 8 10
5. Menaiki
0 2 5 8 10
tangga
6. Memakai
0 2 5 8 10
pakaian
7. Kontrol BAB 0 2 5 8 10
8. Kontrol BAK 0 2 5 8 10
9. Ambulasi
menggunakan 0 3 8 12 15
kursi roda
10. Transfer kursi-
0 3 8 12 15
ke tempat tidur

Interpretasi hasil: 20 = ketergantungan total

5. Pola persepsi dan kognitif

Kognitif: pasien sudah mengetahui penyakitnya. Baik pasien maupun keluarga
belum mengerti penuh dengan pengobatan yang diberikan.
Persepsi: pasien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, dan orang-
orang yang disekitarnya. pasien meyakini bahwa Ia akan sembuh dan
dapat berkumpul dengan keluarganya.
Sensori : pandangan pasien sebelah kiri kabur, pasien masih dapat mendengar
dengan jelas, klien masih dapat membedakan bau yang berbeda. pasien
masih dapat merasakan nyeri.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien yaitu 6 8 jam/ hari
Setelah sakit pasien dapat beristirahat di malam hari dan terlihat sering banyak
tidur. Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mempermudah tidurnya.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Body image : Klien mengatakan tidak pernah mengeluh tentang kondisinya, klien
mengatakan kondisinya merupakan cobaan dari Tuhan.
Identitas diri : Klien mengetahui siapa dan apa yang sedang terjadi dengan dirinya
pada saat ini. Klien merupakan seorang yang berumur 40 tahun dan
menjadi seorang ibu.
Peran diri : Klien adalah seorang ibu yang mempunyai 2 orang anak.
 Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan beraktivitas
normal seperti dulu.
Harga diri : Klien mengatakan tidak pernah malu dengan apa yang terjadi
dengan kondisinya saat ini. Klien tampak tabah menghadapi
sakitnya.

8. Pola hubungan sosial

Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang lain dan
lingkungannya. Selama dirawat di Rumah Sakit pasien ditemani oleh suaminya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Ny. H adalah seorang ibu berusia 40 tahun. Klien merupakan seorang istri dan
mempunyai 2 anak. Klien sudah berkeluarga dan menjadi seorang ibu yang
sekaligus memiliki tanggung jawab pada suami dan 2 anaknya.

10. Pola koping stress

Menurut suami pasien, pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada
masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Pasien juga mengatakan
sedikit mengalami kecemasan saat mengetahui dirinya mengalami serangan stroke.
Pasien terlihat sangat menerima dan tabah menghadapi penyakitnya ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Pasien mampu diajak untuk interaksi dan diarahkan untuk berdoa.
D. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : pasien tampak lemas
Kesadaran : Composmentis
GCS = E3 M5 V4
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 23 x/ menit
Suhu tubuh : 368oC
BB : 50 kg
TB : 150 cm
Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit <2 detik, tidak ada hiperpigmentasi.
Kepala
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam
bergelombang, rambut terlihat berantakan.
Mata
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi
gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga / mastoid, cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut
Bibir pelo, tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
ada stomatitis.
Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe, tidak terdapat kaku
kuduk
Payudara : simetris, putting menonjol
 Dada
Jantung Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris
Palpasi : Tractil fremitus normal
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I II, suara nafas
vesikuler.
Perkusi : Terdengar suara sonor
Paru-paru Inspeksi : Dada simetris, tidak ada luka
Palpasi : Traktil Fremitus teraba kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut simetris
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus +, frekuensi 6 x / menit

Pengkajian syaraf
Pemeriksaan dokter neurologi menunjukkan syaraf kranialis terdapat kesan parese
pada N III Sinistra, N VII Sentral sinistra, dan N XII Sinistra

Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Tangan kanan terpasang infuse RL 20 tpm, dan tangan sebelah kiri tidak bisa di
gerakan (tidak ada reflek)
b. Ekstremitas bawah
Kaki sebelah kanan normal, tetapi kaki sebelah sedikit lemas dan masih bisa
untuk di gerakan.
Kekuatan Otot :

5 0
kanan kiri
5 4
E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium (12 Agustus 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.9 g/Dl 12 15
Hematokrit 39.5 % 35 47
Eritrosit 4.74 10^6/pL 4.4 5.9
MCV 83.3 Pg 76 96
MCH 27.3 fL 27 32
MCHC 32.7 g/dL 29 36
Leukosit 12.1 10^3/uL 3.6 11
Trombosit 288 10^3/uL 150 440
RDW 17.1 % 11.6 14.80
MPV 10.6 fL 4.00 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 134 mg/dL 80 - 160
Ureum 26 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.60 1.30
Magnesium 0.84 mmol/L 0.74 0.99
Calcium 2.09 mmol/L 2.12 2.52
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 145
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 5.1
Chlorida 105 mmol/L 98 107
 Pemeriksaan Msct Kepala Tanpa Kontras 12 September 2017
KLINIS: HEMIPLEGI SINISTRA, PENURUNAN KESADARAN
- Tampak peningkatan densitas focal midle cerebral arteri kanan
- Diferensiasi grey-white matter junction kanan tampak kabur
- Sulkus kortikalis regio frontotemporopariteal kanan dan fisura sylvll
kanan menyempit
- Sulkus kortikalis dan fisura sylvll kiri tampak normal
- Ventrikel lateral kanan kiri, III dan IV tampak normal
- Tak tampak midline shifting
- Pons dan cereblum baik
- Pada bone window : tak tampak diskontnuitas tulang
KESAN :
- Diferensiasi grey-white matter junction kanan tampak kabur (insular
ribbon sign) dengan hipendents midle cerebral arteri (MCAcuriga infark
akut MCA
- Tak tampak perdarahan intracerebral
- Tak tampak tanda peningkatan intrakranial

Pemeriksaan X-FOTO THORAKS AP SEMIRECT tanggal 12 september 2017

KLINIS : PENURUNAN KESADARAN, HEMIPLEGIA
COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pinggang jantung mendatar, elevasi mainbroncus kiri
Batas kanan jantung bergeser ke lateral
Tampak penonjolan conus pulmonalis
PULMO : Corakan vasculer tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Tampak penebalan hilus kanan kiri
Tampak opasitas untuk linier pada basal hemithorak kiri yang tampak superposisi
dengan costa X posterior kiri cenderung kalsifikasi
Hemidiafragma kanan setinggi costa X posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
 KESAN :
- Kardiomegali (LV,LA,RA) disertai dengan penonjolan konus pulmonalis
- Gambaran hipertensi pulmonum
- Penebalan hilus kanan kiri cenderung vasculer

Program Therapi
Pada tanggal 12 September 2017
Intra Vena :
Ringer Laktat 20 tpm
Aspilet 80 mg/ 24 jam
Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Per Oral :
Vitamin B1 B6 B12
 F. DAFTAR MASALAH
No Data Fokus Diagnosa Tgl Teratasi Ttd
Keperawatan
11J1 DS : -
Ketidakefektifan
DO :
perfusi jaringan
- TD : 120/80 mmHg
otak b.d
- N : 80x/menit
penurunan aliran
- RR : 23x/menit
darah ke otak
- S : 36,80C
- GCS : E3 M5 V4
- MSCT : Hemiplegi Sinistra,
Kesadaran Menurun
- CRT > 2 detik
2.22 DS : - Gangguan
DO : mobilitas fisik b.d
- Klien tampak lemah gangguan
- Terpasang cateter neurovaskuler
- Bartel indeks skor 20
(ketergantungan total)
- Penurunan kekuatan otot
Ekstremitas atas sinistra 0
Ekstremitas bawah sinistra 4
- GCS : E3 M5 V4

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler
H. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
1. Ketidakefektif Setelah diberikan 1. Monitoring Tanda
an perfusi tindakan keperawatan vital Pasien
jaringan otak selama 3x24 jam 2. Sediakan lingkungan
b.d penurunan diharapkan perfusi yang nyaman bagi
aliran darah ke jaringan efektif dengan pasien
otak kriteria hasil: 3. Identifikasi
- Pasien dapat kebutuhan keamanan
beraktifitas kembali pasien sesuai kondisi
- Dapat fisik dan fungsi
mempertahankan/me sensorik
ningkatkan tingkat
4. Memasang
kesadaran, kognitif,
dan fungsi motorik pengaman tempat
sensorik tidur
- Tanda tanda vital
5. Memberikan
dalam batas normal
penjelasan pada
pasien tentang
adanya perubahan
status kesehatan dan
penyebab penyakit
6. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai advis dari
dokter
2. Gangguan Setelah diberikan 1. Bantu klien untuk
mobilitas fisik tindakan keperawatan mengidentifikasi
b.d gangguan selama 3x24 jam aktivitas yang
neurovaskuler diharapkan gangguan mampu dilakukan
mobilitas fisik 2. Diskusikan dengan
berkurang dengan keluarga pasien
kriteria hasil: tentang ADL yang
dapat di lakukan
o Klien meningkat
secara mandiri
dalam aktivitas fisik
3. Bantu pemenuhan
o Mengerti tujuan dari
kebutuhan ADL
peningkatan mobilitas
klien
4. Dorong individu
untuk beraktivitas
5. Ajarkan ROM Aktif
pada sisi yang sehat
dan ROM pasif pada
sisi yang lemah
6. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien
 I. CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Pukul, Rabu 13-9-17/07.00-14.00

KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring Tanda 1. TD: 120/80 mmHg
1 13 sept 2017 Nadi :80x/menit
Vital
1
- Pukul RR : 23x/mnt
08.00 Suhu : 36,80C
2. menyediakan
2. pasien merasa nyaman
- Pukul lingkungan yang dan aman jika ada
08.25 nyaman bagi pasien keluarga yang
disampinganya

- Pukul 3. Memonitor 3. Akral dingin, konjungtiva

08.30 keadekuatan perfusi tidak anemis
jaringan (suhu, warna
kulit, akral, dan
konjungtiva)
4. Realbed terpasang
4. Memasang pengaman
- Pukul
tempat tidur
08.35

- Pukul 5. Keluarga mengatakan

5. Memberikan
08.40 paham akan penjelasan
penjelasan pada
yang diberikan oleh
pasien tentang adanya
perawat dan
perubahan status
mengucapkan terimakasih
kesehatan dan
pada perawat
penyebab penyakit
 1. membantu klien untuk 1. pasien hanya berbaring di
2 13 sept 2017
mengidentifikasi tempat tidur, dalam
2
- Pukul
aktivitas yang mampu pemenuhan makan
11.45
dilakukan minum pasien
memerlukan bantuan.
Untuk BAK dan BAB
pasien di tempat tidur
yang sudah di pasang
kateter dan pampers
- Pukul
2. mendorong individu 2. pasien belum mampu
11.50
untuk beraktivitas untuk melakukan
sesuai kemampuannya aktivitas

- Pukul 3. melakukan alih baring 3. pasien bisa miring kanan

12.55 untuk mencegah dan miring kiri secara
kematian jaringan mandiri

- Pukul 4. keluarga paham dengan

4. mengajarkan klien
13.30 apa yang dilakukan
melakukan latihan
perawat ( gerak aktif )
gerak aktif pada
dan paham akan
ekstermitas yang tidak
manfaatnya.
sakit
 Hari/Tgl/Pukul, Rabu 14-9-17/07.00-14.00

KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring TTV 1. TD: 110/70mmHg
1 14 Sept 2017 Nadi :84x/menit
1
- Pukul 07.00 RR : 22x/mnt
Suhu : 37, 20C
- Pukul 08.00 2. pasien merasa nyaman
2. Menyediakan lingkungan dan aman jika ada
yang nyaman bagi pasien keluarga yang
disampinganya
- Pukul 09.00 3. Memonitor keadekuatan
3. Akral dingin,
perfusi jaringan (suhu,
konjungtiva tidak
warna kulit, akral, dan
anemis
- Pukul 12.00 konjungtiva)
4. Memberikan terapi melalui
4. Obat masuk dan tidak
selang NGT :
ada tanda-tanda alergi
- Aspilet 80/ 24 jam
1. Melatih ROM pasif pada 1. Ekstremitas lemah,
2 14 Sept 2017
ekstremitas atas bawah tidak kaku dan kekuatan
2
- Pukul 08.05
sinistra otot ekstremitas atas kiri
1 bawah 4

- Pukul 08.30 2. Membantu eliminasi fecal 2. Pasien BAB cair dan

menggunakan pispot berbau khas

- Pukul 10.00 3. melakukan alih baring 3. pasien bisa miring

untuk mencegah kematian kanan dan miring kiri
jaringan dengan bantuan
4. mengajarkan klien 4. keluarga paham dengan
- Pukul 11.00
melakukan latihan gerak apa yang dilakukan
aktif pada ekstermitas perawat (gerak aktif )
yang tidak sakit dan paham akan
manfaatnya.
 Hari/Tgl/Pukul, Rabu 15-9-17/07.00-14.00

KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring TTV 1. TD: 120/70mmHg
1 15 Sept 2017 Nadi :82x/menit
1
- Pukul 07.15 RR : 22x/mnt
Suhu : 37 0C
- Pukul 08.20 2. pasien merasa nyaman dan
2. Menyediakan lingkungan
aman jika ada keluarga
yang nyaman bagi pasien
yang disampinganya

- Pukul 09.10 3. Akral dingin, konjungtiva

3. Memonitor keadekuatan
tidak anemis
perfusi jaringan (suhu,
warna kulit, akral, dan

- Pukul 12.05 konjungtiva)

4. Memberikan terapi 4. Obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi
melalui intravena :
- Ranitidin 50 mg/ 12 jam
1. Melatih ROM pasif pada 1. Ekstremitas lemah, tidak
2 14 Sept 2017
ekstremitas atas bawah kaku dan kekuatan otot
2
- Pukul 08.05
sinistra ekstremitas atas kiri 1
bawah kiri 4

- Pukul 08.30 2. melakukan alih baring

2. pasien bisa miring kanan
untuk mencegah kematian
dan miring kiri dengan
jaringan
bantuan
- Pukul 10.20 3. mengajarkan klien
3. keluarga paham dengan
melakukan latihan gerak
apa yang dilakukan
aktif pada ekstermitas
perawat (gerak aktif ) dan
yang tidak sakit
paham akan manfaatnya.
4. memberikan diit cair susu
- Pukul 11.45 4. Diit cair susu masuk 150
melalui NGT 150 cc
cc
 J. CATATAN PERKEMBANGAN

KODE
NO. TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
S: -
1 15 Sept 2017
O:
Pukul 14.00
1 - Pasien dan keluarga tampak paham
WIB
- Pasien tampak tenang dan nyaman jika ada
keluarganya
- TD : 120/90mmHg
- Nadi : 82x/menit
- RR : 22x/mnt
- Suhu : 37 0C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S: -
2 15 Sept 2017
2 O:
Pukul 14.00
- Ekstremitas kiri atas masih lemah
WIB
- Kekuatan otot ekstremitas atas kiri 1 bawah
kiri 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi