KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

UNIVERSITAS JEMBER HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan : Pengadaan Alat penunjangt Pendidikan Laboratorium C-DAST Nomor : /UN25/TU/2015
dan Kepegawaian Kantor Pusat Universitas Jember Tahun Tanggal : 11 Maret 2015
Anggaran 2015 Lampiran: 1 (satu) Lembar
Lokasi : Universitas Jember

Pada hari ini Rabu, tanggal Sebelas, bulan Maret, tahun Dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Baderun, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Universitas Jember
Alamat : Jl. Kalimantan 37, Jember
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Iwan Dharma Tjendana

Jabatan : Direktur UD. Mas Agung
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 21 Jember
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA telah menyerahkan keseluruhan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA telah
menerima penyerahan Pekerjaan Pengadaan Alat penunjangt Pendidikan Laboratorium C-DAST dan Kepegawaian Kantor Pusat Universitas
Jember Tahun Anggaran 2015 sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor : 2537/UN25/TU/2015
Tanggal : 03 Maret 2015
Panitia Penerima telah melakukan pemeriksaan, meneliti, menerima hasil pengadaan, dan menyatakan bahwa seluruh pekerjaan:
Pengadaan Alat penunjangt Pendidikan Laboratorium C-DAST dan Kepegawaian Kantor Pusat Universitas Jember Tahun Anggaran 2015
dalam keadaan baik, baru, lengkap, dan pekerjaan yang diserahkan telah mencapai : 100 % (seratus prosen).

Berdasarkan Syarat Umum Surat Perintah Kerja point 16 , maka PIHAK KEDUA telah menyerahkan seluruh hasil pekerjaan 100%
(seratus prosen) kepada PIHAK PERTAMA atas hasil pengadaan yang selanjutnya disebut Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Demikian, berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menyerahkan Yang menerima
UD. Mas Agung Pejabat Pembuat Komitmen

Iwan Dharma Tjendana Baderun, SE

Direktur NIP. 19590713 198402 1 001

Panitia Penerima Barang/Jasa Pengadaan Alat penunjangt Pendidikan Laboratorium C-DAST dan Kepegawaian Kantor Pusat Universitas
Jember Tahun Anggaran 2015
1. . Ketua 1. .

2. . Sekretaris 2. .

3. . Anggota 3. .
ERAH TERIMA
ERJAAN
/TU/2015

PIHAK PERTAMA telah

aian Kantor Pusat Universitas

n bahwa seluruh pekerjaan:

ember Tahun Anggaran 2015

eluruh hasil pekerjaan 100%

l Pekerjaan.

n Kantor Pusat Universitas

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA:
Pekerjaan : Pengadaan Alat penunjangt Pendidikan Laboratorium C-DAST dan Kepegawaian
Kantor Pusat Universitas Jember Tahun Anggaran 2015
Sumber Dana : DIPA Universitas Jember Tahun 2015
Tahun : 2015
Anggaran
Volume yang
Volume pada Volume yang selesai
No. Nama Bahan belum
Kontrak dikerjakan
dikerjakan
Laboratorium C-DAST
1 Meja kerja Dosen 1/2 biro 4 buah 4 buah 0
2 Kursi lipat 4 buah 4 buah 0
Kepegawaian Kantor Pusat
1 Almari Arsip besi 1 buah 1 buah 0

Mengetahui Jember, 11 Maret 2015

. yang menyerahkan
. UD. Mas Agung

.. Iwan Dharma Tjendana

NIP. . Direktur

Panitia Penerima Barang/Jasa

Pengadaan Alat penunjangt Pendidikan Laboratorium C-DAST dan Kepegawaian Kantor Pusat
Universitas Jember Tahun Anggaran 2015

1. 1. .

2. . 2. .

3. . 3. .