HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

ANAMNESIS:

1. DATOS DE FILIACIN:
Fecha y hora:
Nombres y apellidos:
Nmero de identificacin:
Gnero:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Lugar de residencia y direccin:
Estado civil:
Escolaridad:
Profesin:
Ocupacin:
Grupo tnico:
Religin:
Seguridad social:
Clase de admisin:
Fuente de remisin:
Fuente de la informacin:
Confiabilidad:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

4. REVISIN POR SISTEMAS PSIQUITRICA:

5. HISTORIA PERSONAL:
Prenatal y perinatal:
- Embarazo planeado y deseado, o lo contrario
- Problemas durante el embarazo (emocionales o fsicos)
- Aspectos relacionados con el parto: lugar, tipo de atencin,
complicaciones y tratamiento
- Estado de salud al nacer y en el primer mes de vida
Primera infancia: (0-3)
- Hbitos alimenticios
- Desarrollo psicomotor
- Interacciones sociales
- Circunstancias relacionadas con los hbitos higinicos
- Cuidadores
- Caractersticas del sueo
- Ansiedad ante extraos o separacin
- Caractersticas del juego
- Primeros recuerdos
 - Sntomas de problemas de comportamiento: Chupeteo del dedo,
explosiones emocionales, tics, conductas auto o heteroagresivas,
terrores nocturnos, miedos pronunciados, enuresis o encopresis
Infancia tarda: (3-11)
- Identidad de gnero
- Primeras experiencias escolares y su reaccin, manejo de la
separacin
- Relaciones sociales, relacin con amigos, participacin en
actividades grupales
- Disciplina. Tipo de castigos y personas encargadas de ellos
- Respeto por las normas escolares y convivencia
- Rasgos de comportamiento predominante: impulsividad,
pasividad, agresividad, aislamiento, ansiedad ante el contacto
social
- Facilidad para aprender y dificultades acadmicas
- Sntomas de problemas comportamentales: Pesadillas frecuentes,
fobias, enuresis, agresividad, piromana, crueldad con los
animales.
Pubertad y adolescencia:
- Desempeo escolar, relaciones con los profesores y compaeros,
actividades extraacadmicas, adaptacin al ambiente escolar
- Participacin en deportes y otras aficiones
- Uso de sustancias como el alcohol
- Intereses sexuales, actitudes frente al sexo, temores, problemas
fsicos y emocionales relacionados. Primeras experiencias
sexuales y reaccin
- Relaciones de amistad
- Reacciones emocionales en situaciones sociales
- Rasgos de personalidad: tendencia al aislamiento, irritabilidad,
impulsividad, liderazgo
- Imagen corporal. Aceptacin o rechazo de si mismo
- Desarrollo fsico, aparicin de caracteres sexuales secundarios y
respuesta ante esta situacin
- Problemas emocionales y fsicos diversos: pesadillas, fobias,
enuresis , fugas de casa, delincuencia, drogas, anorexia, bulimia,
problemas de peso, ideas de minusvala, ideas y gestos
autoagresivos.
Adultez
- Aspectos laborales:
o Aspectos laborales
Nmero y duracin de los empleos
Eleccin de la ocupacin
Conflictos en el campo del trabajo
Desempeo laboral
Cambios de trabajo, motivos para los mismos
pocas de desempleo y razones para ello
Ambiciones laborales y metas a largo plazo
Sentimientos hacia el trabajo (satisfaccin, malestar,
aburrimiento)
 Relaciones dentro del trabajo ( con los jefes,
compaeros, subordinados)
o Relaciones sentimentales
Descripcin de las relaciones significativas a lo largo
de la vida. Caractersticas, duracin, evolucin de
las mismas
Matrimonios y su evolucin, roles dentro del
matrimonio, toma de decisiones manejo del dinero
problemas domsticos, actitud ante la crianza de los
hijos
Ausencia de relaciones sentimentales y motivo para
ello
Dificultad para iniciar relaciones o mantenerlas
Actitud ante los fracasos sentimentales
Desempeo sexual y problemas surgidos
Actitudes frente a la anticoncepcin y la planificacin
familiar
o Aspectos educativos
Descripcin de las actividades educativas
Desempeo acadmico: motivacin, logros,
capacidades, creatividad.
Obstculos para el desempeo acadmico
Gustos de lectura
Actividades paralelas durante la vida acadmica
o Actividad social
Relaciones con los amigos y personas conocidas,
destacando las caractersticas de estas relaciones,
su duracin y profundidad
Intereses que se comparte con el grupo social
Tendencias sociales predominantes: aislamiento,
sociabilidad marcada, evitacin de los contactos
o Situaciln vital actual
Descripcin de las condiciones actuales de vida en
cuanto a vivienda, fuentes de financiacin, posibles
dificultades econmicas
Satisfaccin o intatisfaccin con la situacin actual
Metas, planes y proyectos vitales
Fantasias acerca del futuro
Valores con respecto al trabajo, ocio, hijos, padres,
amistad, sexo, cuestiones comunitarias y aspectos
culturales

6. HISTORIA FAMILIAR:
- Caracteristicas generales y descripcin de la personalidad de los
distintos miembros que conviven o convivieron con el paciente. El
tipo de relacin.
7. ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES:
Patolgicos:
Quirrgicos:
 Hospitalizaciones
Alrgicos:
Txicos:
Ginecolgicos:

8. ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES:

9. PERSONALIDAD PREMORBIDA:
- Lider, organizador, agresivo. Sumiso, aislado, adaptado
- Humor: Alegre, optimista, satisfecho de si mismo. Abatido, ansioso,
preocupado, pesimista. Exceso de consianza, estable, fluctuante. Reservado,
tmido, sensible
- Autoestima: seguro de si mismo, suspicaz, tmido, resentido, quisquilloso,
celoso, egosta, egocntrico, reservado
- Aceptacin de las normas: elementos de moral y tica, vida espiritual.
Aceptacin de las figuras de autoridad
- Energa vital: iniciativa, energa sostenida, fatigabilidad, astenia, anhedonia,
optimismo
- vida imaginativa: ensueos diurnos, fantasas
- Habitos: caprichos en la comida, anorexia, bulimia, pica, pulcritud,
meticulosidad, orden, puntualidad, desaseo
- Manejo del tiempo libre: Aficiones, permanencia en los grupos.
EXAMEN FSICO:

SIGNOS VITALES: FC: FR: TA: T

PESO: TALLA: IMC:

APARIENCIA GENERAL:
CABEZA Y CUELLO:
TORAX:
CARDIOPULMONAR:
ABDOMEN:
EXTREMIDADES:
PIEL:
SNC:

EXAMEN MENTAL:

FUNCIONES DE RELACIN:

- DESCRIPCIN GENERAL:

Con quin y cmo llega el paciente (por su propia iniciativa u obligada, camilla,
muletas, silla de ruedas)

Conducta observable y expresin corporal (movimientos rpidos o lentos, que

expresan el psiquismo del paciente)
 Contacto visual y verbal (calidad de la conversacin, difcil, fluida, responde a las
preguntas con agrado, con inters o desagrado)

Expresin facial (de sorpresa, de risa, enojo, placer, aburrimiento, rabia, temor,
asco, deseo sexual, desprecio, expresiones pocas o nada expresivas. Presencia
de tics o muecas)

Aspecto fsico, arreglo y aseo personal. (cambios en la manera de vestir sbitos,

descuido y desaseo marcado, desinters por el autocuidado, arreglo exagerado,
extravagante y llamativo, edad fsica de acuerdo con edad cronolgica)

Actitud: inters, perplejidad, distante, inhibicin, extraeza, altiva, gran confianza,

intrusiva, quejumbrosa, infantil, demandante, hostil, pasivo agresiva, seductora,
histrinica, alucinatoria.

ESTADO DE CONCIENCIA:
ORIENTACIN:
ATENCIN:
SUEO:
ALIMENTACIN:

FUNCIONES COGNOSCITIVAS:

SENSOPERCEPCIN:
MEMORIA:
PENSAMIENTO:
LENGUAJE:
CAPACIDAD VISOMOTRIZ

ESFERA AFECTIVA O DEL HUMOR:

FUNCIONES EJECUTIVAS SUPERIORES O DE SINTESIS

INTELIGENCIA:
JUICIO, RACIOCINIO, ABSTRACCIN, CONCEPTUALIZACIN:
INTROSPECCIN:
PROSPECCIN:

RESUMEN DE DATOS (ANALISIS): (Se hospitaliza para su evaluacin, para su

proteccin, para estrecha vigilancia de los sntomas y control del nivel de peligro hacia si
mismo y hacia los dems)

DIAGNOSTICO:

PRONOSTICO:

Buen pronstico:

- Buena adaptacin premrbido

- Pocos rasgos de trastorno de la personalidad
 - Factor estresante precipitante grave
- Inicio sbito de los sntomas
- Sntomas afectivos (psicosis)
- Confusin y perplejidad (durante la psicosis)
- Duracin breve de los sntomas
- Ausencia de antecedentes familiares psiquitricos
- Buen apoyo social

TRATAMIENTO: