SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dola Desriyesi
NIM : 1210323008
Program Studi : Ilmu Keperawatan Universitas Andalas
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan
Kepatuhan tentang Diet, Pengobatan dan Aktivitas Fisik dengan Pengendalian
Tekanan Darah pada Lansia Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas
Belimbing Padang.
Penelitian ini tidak akan menimbulpkan akibat yang merugikan bagi
responden. Semua informasi dari hasil penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i bersedia, maka
saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya
lampirkan.
Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,

Dola Desriyesi

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden setelah

diberikan penjelasan dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti yaitu:
Nama : Dola Desriyesi
No. BP : 1210323008
Judul : Hubungan Kepatuhan tentang Diet, Pengobatan dan Aktivitas
Fisik dengan Pengendalian Tekanan Darah pada Lansia Penderita
Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Belimbing Padang.
Demikianlah surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya
sebagai responden, oleh sebab itu saya bersedia menjadi responden

Responden
Padang, Juni 2016

( )
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KEPATUHAN TENTANG DIET, PENGOBATAN DAN
AKTIVITAS FISIK TERHADAP PENGENDALIAN TEKANAN DARAH
PADA LANSIA PENDERITA HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS BELIMBING PADANG
Petunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban atau memberikan tanda
centang () pada kotak yang tersedia di bawah ini!

I. Identitas Responden
1. Nomor :
2. Nama (Inisial) :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan [ ]
5. Pendidikan terakhir : 1) Tidak Sekolah/Tidak Lulus SD
2) SD
3) SMP [ ]
4) SMA
5) Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : 1) PNS/Pensiunan PNS
2) POLRI/TNI/Pensiunan
3) Pegawai Swasta/Wiraswasta [ ]
4) Ibu Rumah Tangga
5) Petani
6) Lain-lain
II. Kuisioner Kepatuhan Diet (Compliance to dietary regimen
Quetionnaire)
Keterangan:
SS = Sangat Sering JR = Jarang
SR = Sering TP = Tidak Pernah
KK = Kadang-Kadang
Diet Regimen SS SR KK JR TP
(5) (4) (3) (2) (1)
1. Saya mengkonsumsi produk kedelai seperti
tahu dan tempe dan kacang-kacangan sperti
buncis dan lain-lain.
2. Saya mengkonsumsi makanan tanpa lemak
seperti daging tanpa lemak dan ayam tanpa
kulit.
3. Saya mengkonsumsi produk olahan susu
rendah lemak seperti susu rendah lemak dan
keju rendah lemak.
4. Saya mengkonsumsi padi-padian dan
olahannya seperti nasi, roti gandum, sereal,
 dan oatmeals
5. Saya mengkonsumsi sayuran berdaun
kuning dan hijau seperti wortel, kubis, labu
dan kangkung
6. Saya mengkonsumsi buah-buahan seperti
apel, alpukat, melon, jeruk, pepaya dan
anggur
7. Saya tidak mengkonsumsi makanan tinggi
kolesterol dan goreng-gorengan
8. Saya tidak mengkonsumsi makanan kaleng
seperti sarden.
9. Saya tidak mengkonsumsi makanan tinggi
garam seperti ikan asin dan lain-lain
10. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang
mengandung baking soda seperti kue bolu,
kue kering dan lain-lain
Total Skor
Skor rata-rata

III. Kuisioner Kepatuhan Pengobatan MMAS-8 (Morisky Medication

Adherence Scale)
Jawaban Skor
Pertanyaan Pasien (Ya=1/
Ya Tidak Tidak = 0
1. Pernahkah Anda lupa minum obat?
2. Selain lupa, mungkin anda tidak minum obat
karena alasan lain. Dalam 2 minggu terakhir,
apakah Anda pernah tidak minum obat?
3. Pernahkah anda mengurangi atau berhenti
minum obat tanpa sepengetahuan dokter
karena Anda merasa obat yang diberikan
membuat keadaan Anda menjadi lebih buruk?
4. Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika
bepergian?
5. Apakah Anda masih meminum obat Anda
kemarin?
6. Ketika Anda merasakan gejala yang dialami
telah teratasi apakah Anda berhenti minum
obat?
7. Meminum obat setiap hari merupakan suatu
ketidaknyamanan untuk beberapa orang.
Apakah anda merasa terganggu harus
meminum obat setiap hari?
8. Seberapa sering Anda lupa minum obat? a. Tidak pernah
Keterangan: b. Sesekali
 Selalu : 7 kali dalam seminggu c. Kadang-
Biasanya : 4-6 kali dalam seminggu Kadang
Kadang-kadang : 2-3 kali dalam seminggu d. Biasanya
Sesekali : 1 kali dalam seminggu e. Selalu
Tidak Pernah : Tidak pernah lupa
Total Skor
Skor 0 = kepatuhan tinggi Skor 3-8 = kepatuhan rendah
Skor 1-2 = kepatuhan sedang

IV. General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ)

1. Jenis dan jumlah aktivitas fisik yang terlibat dalam pekerjaan Anda.
No Kegiatan Tandai satu
kotak saja
a. Saya tidak bekerja (mis: pensiunan, pensiun karena alasan
kesehatan, pengangguran, total care dll)
b. Saya menghabiskan sebagian besar waktu saya di tempat kerja
dengan duduk (seperti di kantor)
c. Saya menghabiskan sebagian besar waktu saya di tempat kerja
dengan berdiri atau berjalan. Namun, pekerjaan saya tidak
memerlukan banyak usaha fisik yang intens (misalnya asisten
toko, penata rambut, penjaga keamanan, pengasuh, dll)
d. Pekerjaan saya melibatkan upaya fisik yang jelas termasuk
membawa benda berat dan menggunakan alat (misalnya
perawat di rumah sakit, tukang ledeng, tukang listrik, tukang
kayu, cleaning service, tukang kebun, pekerja pengiriman pos
dll)
e. Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat termasuk
membawa objek yang sangat berat (misalnya pekerja
konstruksi dll)

2. Dalam seminggu terakhir, berapa jam yang Anda habiskan untuk masing-
masing kegiatan berikut ini?

Tidak Kurang 1 jam 3 jam

ada dari 1 tetapi atau
jam kurang lebih
dari 3 jam
a. latihan fisik seperti
berenang, jogging, aerobik,
sepak bola, tenis, gym dll
b. Bersepeda, termasuk
bersepeda ke tempat kerja
dan selama waktu luang
c. Berjalan, termasuk berjalan
kaki ke tempat kerja,
belanja, untuk kesenangan
dll
d. Pekerjaan rumah tangga /
merawat Anak
e. Berkebun

3. Bagaimana anda menggambarkan kecepatan berjalan kaki Anda? Tandai satu

kotak saja.
Lambat (< 4,8 km/jam)
Kecepatan biasa
Melangkah cepat
Melangkah sangat cepat (>6,4 km/jam)

V. Tekanan Darah
Rata-rata tekanan
TD 1 TD 2 TD 3
darah