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PUNTO DE VISTA

Revisin de los estndares de acreditacin


para los servicios de urgencias de hospitales:
a propsito de las jornadas de 48 horas semanales
JOS IGNACIO FLORIDO MANCHEO, MILAGROS CAPILLA RONCERO
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla, Espaa.

Antecedentes anual contratadas estar en funcin de cada insti-


tucin. Aproximadamente hace falta un mdico
En el ao 2000 EMERGENCIAS public 4 artcu- adjunto por cada 4.000 pacientes asistidos/ao".
los de Montero Prez et al.1-4 analizando la situacin La Ley 55/2003 de 17 de diciembre del Estatu-
de las Urgencias Hospitalarias, que posteriormente to Marco7 establece que la duracin mxima de
sirvieron de fuente para elaborar los Estndares de los tiempos de trabajo ser de 48 h semanales de
Acreditacin de Centros y Servicios (EACS)5 de la trabajo efectivo de promedio en cmputo semes-
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y tral, y la jornada ordinaria se determinar segn
Emergencias (SEMES). Reflexiones sobre los resulta- las normas o acuerdos de los centros. En Andalu-
dos de estos trabajos6 tales como insuficiencia de ca, el Decreto 175/1992 de 29 de septiembre,
recursos, insatisfaccin del personal y usuarios, ges- modificado por el Decreto 553/2004 de 7 de di-
tin inadecuada, o insuficiencia presupuestaria; ciembre 8 , establece la jornada ordinaria en
concretaban una situacin que en muchos centros 1.540 h para el turno diurno y en 1.483 h para el
no ha cambiado, pero en otros se ha deteriorado o turno rotatorio.
se est planteando una reduccin de plantilla a pe- La conclusin de la frmula de los EACS coinci-
sar de su precariedad manifiesta. Este hecho, que de con las horas estipuladas para el turno rotato-
en nuestro centro es ya una realidad, hemos tenido rio, porque 0,37 por 4.000 es equivalente a las
oportunidad de constatarlo en el foro de la Asocia- 1.483 h especificadas para esta jornada. Con un
cin profesional de Mdicos de Urgencias de Anda- mdico por cada 4.000 pacientes atendidos al
luca (AMURA). ao se pueden cubrir las consultas recomendadas
Los EACS recomiendan un nmero de consul- en los EACS (Tabla 1), pero con un nmero supe-
tas y de camas o sillones en observacin ajustado rior a las 1.480 horas de trabajo se pierde esta re-
a la demanda, y establecen el nmero de faculta- lacin y no se pueden cubrir proporcionalmente
tivos necesario para cubrir estas necesidades en las consultas.
funcin de horas de trabajo efectivo, al determi- Desgraciadamente, y a pesar de la evidente es-
nar un tiempo asistencial por paciente segn la casez de recursos de nuestros Servicios1,3,6, las fr-
complejidad de cada rea. Especficamente, para mulas de los EACS pueden ser mal interpretadas,
el rea de consultas dice textualmente: El perso- y se estn aplicando 2.304 h anuales con el Esta-
nal mdico en consultas debe estar en nmero no tuto Marco como argumento, con unas conse-
inferior a un facultativo por cada tres visitas/hora cuencias nefastas para nuestros servicios. Aunque
o bien determinarlo en funcin de la frmula: la bibliografa es escasa, y el tema es complicado
de exponer por sus mltiples implicaciones, nues-
0,37 x N de asistencias al ao
tra nica pretensin es analizar soluciones de una
Horas de trabajo anual contratadas
situacin que se supone ajustada a estndares y a
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asis- la legalidad, que puede motivar un grave deterio-
tencia mdica por enfermo y las horas de trabajo ro asistencial.

CORRESPONDENCIA: Jos Ignacio Florido Mancheo. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de Valme.
Ctra. de Cdiz, Km. 548,9. 41014 Sevilla. E-mail: jiflorido@telefonica.net
FECHA DE RECEPCIN: 25-2-2008. FECHA DE ACEPTACIN: 17-7-2008.
CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno.

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J. I. Florido Mancheo et al.

Tabla 1. Combinacin de consultas para un centro con 120.000 atenciones al ao con las pretensiones originales de los EACS*
y 48 h semanales por facultativo, con un requerimiento de fines de semana y nocturno del 50%. Se pueden cubrir las 12 consultas
recomendadas aplicando los turnos habituales de 7, 17 y 24 h, o combinaciones con turnos de 12 h
Nmero de consultas por tipo de turnos aplicando la frmula original de los EACS*
N de consultas recomendadas para 120.000 urgencias atendidas al ao (1/10.000) = 12 consultas.
Frmula de EACS*: 0,37 x 120.000/1.480 h 4.000 Urgencias por facultativo y ao = 30 facultativos
Tipos de turnos Distribucin
Lunes a Fin de Horas/ Facultativos Lunes a Fines de
viernes semana Semana (48 h/semana) viernes semana
Maanas (7 h) 12 420 Maana 12 6
Tardes (7 h) 6 210 30
Tarde-Noche (17 h) 6 510 (29,75) Tarde 12 6
Da completo (24 h) 6 288 Noche 6 6
*Estndares de Acreditacin de Centros y Servicios de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.

Errores y magnitud del problema con 120.000 urgencias al ao, obtenemos un n-


mero de 19 facultativos para las consultas. Los
Por la complejidad de los pacientes, el tiempo EACS recomiendan una consulta por cada
de asistencia recomendado en observacin 10.000 asistencias al ao5, 12 consultas en nues-
(0,75 h) es el doble que en consultas (0,37). Apli- tro caso. Con 19 facultativos slo se pueden cu-
car a las frmulas slo el coeficiente 0,37 para rea- brir 8 consultas durante el da de lunes a viernes,
lizar los clculos de requerimiento de plantilla, su- y 4 de noche y los fines de semana (Tabla 2), y
pone un error de al menos el porcentaje de pa- slo en el supuesto que todos los facultativos rea-
cientes que ingresen en las reas observacin de licen ininterrumpidamente 48 h semanales en tur-
cada centro (10-20%). Si aplicamos 2.304 h de nos de 12 y 24 h. El problema se acenta al utili-
trabajo, el error, aislado o aadido, ser superior zar las frmulas de observacin, porque no
al 30%, como veremos a continuacin. permite disponer de un facultativo en cada rea
Las 2.304 horas de trabajo derivan de conta- en los turnos de noche, con el inevitable desgaste
bilizar las 48 h semanales de la jornada mxima derivado de la actividad continua prolongada y la
del Estatuto Marco descontando 4 semanas de va- presin por la escasez de recursos.
caciones al ao (48 h x 48 semanas = 2.304 h). El Este dficit y presin provocan una serie de
Estatuto Marco explicita la transposicin al sector acontecimientos que van deteriorando progresiva-
sanitario de las Directivas Europeas 93/104/CE del mente la calidad asistencial: mayor estrs sobre los
Consejo y 2000/34/CE del Concejo y Parlamento, facultativos y usuarios, demora en la atencin e in-
relativas a las disposiciones mnimas para la pro- satisfaccin de los pacientes y familiares que elevan
teccin de la seguridad y salud del personal, el riesgo laboral y de agresiones, mayor dependen-
concretando la Ley como tiempo de trabajo el cia de residentes, menor filtro de ingresos, masifica-
perodo que el personal permanece en el centro, cin y riesgo de errores, huida de facultativos por
a disposicin del mismo y en ejercicio efectivo de la presin y falta de expectativas; y cada vez mayor
su actividad y funciones7. Las 2.304 h no son ho- presin en un crculo vicioso. El tiempo asistencial
ras efectivas de trabajo, y si las aplicamos a las lo absorbe todo, formacin, docencia, investiga-
frmulas de los EACS asignando tiempos asisten- cin, conciliacin familiar, seguridad, calidad, son
ciales efectivos sin tener en cuenta festivos y horas conceptos percibidos como lejanos o inaccesibles.
asistenciales reales, quedarn horas de trabajo y La huida de facultativos sin ser sustituidos ofrece la
demanda sin cubrir. justificacin para dar entrada en observacin a es-
Del requerimiento de los EACS de un facultati- pecialistas recin formados de otros servicios con
vo por cada 4.000 pacientes al ao, hemos pasado un trasfondo claramente econmico, y es aprove-
a los 6.227, un 56% ms, lo que supone al aplicar chado por intereses corporativistas para insistir en
la frmula una reduccin de una tercera parte de un concepto funcional de las urgencias9, que impi-
la plantilla para dar respuesta a la misma deman- de que gestionemos nuestros propios Servicios en
da, y del nmero de consultas operativas aunque Andaluca y puede limitar las competencias de
los facultativos realicen las 48 h semanales. nuestra futura especialidad si se extiende al resto
Estos datos podemos concretarlos con un del Sistema Sanitario, considerando el peso de
ejemplo real. Si aplicamos la frmula con las nuestra administracin, la motivacin econmica,
2.304 h de trabajo a un servicio como el nuestro, la escasez de personal, y las condiciones laborales.

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REVISIN DE LOS ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES

Tabla 2. Combinacin de consultas con las 2.304 horas anuales contratadas para un centro con 120.000 atenciones al ao
y 48 h semanales por facultativo. No se puede cubrir el 33% de las consultas recomendadas aunque se realicen 48 h semanales
en turnos de 12 y 24 h
Nmero de consultas por tipo de turnos aplicando las 2.304 horas contratadas
N de consultas recomendadas por EACS* para 120.000 urgencias al ao (1/10.000) = 12 consultas
Frmula de EACS* para 2.304 "horas contratadas": 0,37 x 120.000/2.304 h = 19 facultativos
Tipos de turnos Distribucin
Turnos Lunes a Fin de Horas/ Facultativos Distribucin Lunes a Fines de
viernes semana Semana (48 h/semana) viernes semana
Maanas (7 h) 8 280 Maana 8 4
Tardes (7 h) 3 105 19
Tarde-Noche (17 h) 4 340 (19,1) Tarde 7 4
Da completo (24 h) 4 192 Noche 4 4
Maana-Tarde (12 h) 8 480 Maana 8 4
Noche (12 h) 4 240 19 Tarde 8 4
Da completo (24 h) 4 192 Noche 4 4
*Estndares de Acreditacin de Centros y Servicios de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.

Es necesaria una revisin o puntualizacin de atenciones al ao por mdico en consultas: Este


los estndares que respalde una dotacin adecua- nmero se ha obtenido al aplicar las frmulas con
da de las plantillas y evite la posibilidad de inter- las recomendaciones originales de los EACS en
pretaciones errneas, intencionadas o no, sin en- cuanto a la complejidad y al nmero de consultas,
trar en las repercusiones que puedan derivarse de ajustando los turnos necesarios a las 48 h semana-
la ampliacin de la jornada semanal que se est les, con un requerimiento nocturno y de fines de
debatiendo en el Parlamento Europeo. semana del 50%. Los resultados son equivalentes
a 0,37 h por paciente y 1.554 h de trabajo efecti-
vo atribuibles a cada facultativo (0,37*n asisten-
Posibilidades para adaptar los estndares cias anuales/1.554 h).
B. Modificar el coeficiente 0,37: El coeficiente
El clculo de los requerimientos de plantilla debe 0,37 se est aplicando en el contexto de la frmu-
realizarse en cada rea atendiendo a los turnos nece- la a las 2.304 h contratadas sin tener en cuenta
sarios para dar cobertura a la demanda segn estn- horas de trabajo efectivo y tiempos no asistencia-
dares, y plantear estas necesidades con la normativa les necesarios: comer en jornadas prolongadas, las
laboral, y no al revs. Cada rea operativa del Servi- pausas en el trabajo referidas en el Estatuto Mar-
cio deber disponer de una Unidad Asistencial mni- co8, las sesiones clnicas, los cambios de turno y
ma si pretendemos no depender de residentes para de transmisin de la informacin, los tiempos pa-
la asistencia directa y que todas las reas estn siem- ra la resolucin de pacientes de los cambios de
pre cubiertas sin restar efectivos al resto. turno, los descansos en guardias de 17 24 h, los
festivos y los das de libres disposicin contabiliza-
En consultas dos en el cociente como horas efectivas, ni otros
tiempos de derecho en el Artculo 17 del Estatuto
Para conservar las pretensiones de los EACS, el Marco para ofrecer una asistencia de calidad, co-
nmero de facultativos y de consultas tienen que mo son la docencia, investigacin y formacin8.
mantener una proporcin adecuada a la deman- Si se aplican a la frmula las 2.304 h de traba-
da. Las pretensiones originales de los EACS en jo anuales, las horas asistenciales efectivas compu-
consultas son de 4.000 atenciones al ao por fa- tables a cada mdico para poder respetar las reco-
cultativo, punto fundamental para poder cubrir mendaciones de los EACS deben ser como
las consultas recomendadas. Los clculos se han mximo 16,2 h al da. El nuevo coeficiente pasara
ajustado a 48 h semanales por facultativo, hecho a ser 0,55 h (0,37 x 24 h/16,2 h), equivalente a
discutible, pero nuestro cometido es precisamente 33 min por paciente. Disminuir su valor supone
analizar esta situacin, y se conservan turnos su- no cubrir los puestos recomendados o asignar
periores a 12 h porque se incrementaran notable- ms de 48 h semanales a cada facultativo. Pero,
mente los requerimientos. aunque se estn aplicando las 2.304 h, creemos
Actuando sobre los factores de la frmula, ana- que no deben ser especificadas en la frmula de
lizamos tres posibilidades: los estndares porque derivan de una interpreta-
A. Especificar un nmero mximo de 4.200 cin errnea de la normativa.

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J. I. Florido Mancheo et al.

C. Cambiar el denominador de horas contra- el nmero de turnos necesarios, con una Unidad
tadas por un nmero mximo de 1.550 horas Asistencial mnima de 6 facultativos para no restar
anuales asistenciales efectivas computables a cada efectivos a otras reas al aplicar el lmite de 48 h
facultativo, en relacin a lo comentado anterior- semanales, y en relacin a la media diaria de pa-
mente: 0,37 x N de asistencias anuales/1.550 h. cientes que se encuentren realmente a una o a
Utilizar la frmula clsica restando slo los fes- dos horas que se supongan de mxima ocupa-
tivos y das de libre disposicin a las 2.304 h cin, porque es frecuente la estancia prolongada
anuales no es suficiente, quedan unas 2.190 h, de pacientes en funcin de la disponibilidad de
equivalentes a 5.919 urgencias al ao por faculta- camas en planta. En los turnos nocturnos los re-
tivo, y no permiten cubrir mnimamente las nece- querimientos pueden ser menores, pero habra
sidades recomendadas en cuanto al nmero de que establecer un lmite de pacientes por adjunto
consultas y de facultativos en cada turno. y noche para poder ofrecer una asistencia y do-
cencia adecuadas.
En observacin

Montero et al, sealaron en su artculo dedica- Conclusiones a considerar para la revisin


do a observacin4 que el nmero de camas era de los estndares
deficitario en el 56% de los servicios, la estancia
media mayor de la deseada y que deba poten- La finalidad es dotar adecuadamente a los ser-
ciarse personal con dedicacin exclusiva a este vicios y evitar la posibilidad de arbitrariedades, y
rea. Esta diferenciacin, en relacin a los faculta- realizar estos clculos atendiendo a los turnos ne-
tivos, pensamos que no tendr mucho sentido en cesarios para dar cobertura a la demanda segn
un futuro si se consolida la Especialidad, pero re- estndares. Subrayamos que hablamos de nme-
saltamos que la observacin de urgencias debe ros ajustados a 48 h semanales por facultativo,
ser atendida siempre por personal de urgencias, discutibles, y fuera del out-out de la normativa eu-
por las caractersticas de su formacin multidisci- ropea.
plinaria y capacidad de priorizar, y en absoluto y
de forma general, por otras especialidades que En el rea de consultas
desvirten su funcin dentro del Servicio.
La frmula recomendada por los EACS para el El personal mdico en consultas debe ser de-
clculo de los facultativos necesarios en observa- terminado por la frmula:
cin, 0,75 h x asistencias en observacin al
0,37 x N de Asistencias al ao
ao/horas de trabajo anual contratadas5, no nos
1.550 h
parece vlida al obtener resultados en la prctica
que no cubren las necesidades expuestas ni los Donde 0,37 h es el tiempo medio de asistencia
turnos necesarios. Por ejemplo, en nuestro caso, a por enfermo, y el cociente 1.550 h es el nmero
los 6.040 ingresos anuales en observacin corres- mximo anual de horas asistenciales efectivas
ponden 2 3 facultativos segn se consideren computables a cada facultativo atendiendo a las
2.304 1.480 las horas contratadas. Con estos consultas y turnos necesarios. Aproximadamente
nmeros es imposible aplicar turnos sin restar hace falta un mdico adjunto en consultas por ca-
efectivos a otras reas, aunque se utilice la media da 4.190 pacientes asistidos al ao para este tipo
diaria de ingresos, el nmero real de camas, o el de jornadas.
recomendado (33 camas).
Creemos ms acertado el clculo por nmero En las reas de observacin
de pacientes y turnos, porque la atencin es con-
tinua y difcil de cuantificar dependiendo de las Con la media diaria real de pacientes, se calcu-
caractersticas de cada centro y de los pacientes lan los turnos necesarios segn la relacin pacientes
inestables que habitualmente se encuentren en por mdico y la jornada semanal mxima, enten-
observacin por la disponibilidad de camas en diendo que en los turnos nocturnos los requeri-
UCI: El personal mdico en la sala de observa- mientos pueden ser menores, pero estableciendo
cin de tipo cama debe estar en una relacin de un lmite de pacientes por adjunto y noche para
un facultativo por cada ocho pacientes y por tur- asegurar la asistencia y la docencia, que debera ser
no5, y de un facultativo por cada 10 pacientes y al menos el 50% del requerimiento diurno.
turno en observacin de tipo sillones. El servicio debe disponer de personal mdico
Siguiendo estas recomendaciones calculamos para garantizar la asistencia a no ms de 8 pa-

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REVISIN DE LOS ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES

cientes por facultativo y turno en las salas de ob- 3 Montero Prez FJ, Caldern de la Barca Gzquez JM, Jimnez Murillo
L, Berlango Jimnez A, Prez Torres I, Prula de Torres L. Situacin
servacin-camas, y no ms de 10 pacientes por actual de los Servicios de Urgencias Hospitalarios en Espaa (III): Re-
facultativo y turno en las salas de observacin-si- cursos materiales y humanos. Perfil profesional del mdico de Ur-
gencias. Revista Emergencias. 2000;12:248-58.
llones, calculados segn la media diaria de pacien- 4 Montero Prez FJ, Caldern de la Barca Gzquez JM, Jimnez Murillo
tes en horas de mxima ocupacin, con una uni- L, Berlango Jimnez A, Prez Torres I, Prula de Torres L. Situacin
actual de los Servicios de Urgencias Hospitalarios en Espaa (y IV):
dad asistencial mnima de 6 facultativos por cada reas de Observacin. Emergencias. 2000;12:259-68.
rea operativa. 5 Aljama Alcntara M, Lpez-Andjar Aguiriano L, Fernndez-Valderra-
ma Benavides J, Jimnez Murillo L, Tejedor Fernndez M, Torres Rol-
dn R. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES). Estndares de Acreditacin de Centros y Servicios. Revisin
1. 19/03/2004.
Bibliografa 6 Mateos Hernndez MA. Los Servicios de Urgencias hospitalarios.
Emergencias. 2000;12:224.
1 Montero Prez FJ, Caldern de la Barca Gzquez JM, Jimnez Murillo 7 LEY 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal
L, Berlango Jimnez A, Prula de Torres L. Situacin actual de los estatutario de los Servicios de Salud. BOE 2003; nm. 301:44742-
Servicios de Urgencias Hospitalariosen Espaa (I): Descripcin gene- 63.
ral y anlisis de la estructura fsica y funcional. Emergencias. 8 Decreto 553/2004, de 7 de diciembre, sobre condiciones de trabajo
2000;12:226-36. del personal de Centros de Instituciones Sanitarias, B.O.J.A. n 247
2 Montero Prez FJ, Caldern de la Barca Gzquez JM, Jimnez Murillo (2004), que modifica Decreto 175/1992, de 29 de septiembre,
L, Berlango Jimnez A, Prez Torres I, Prula de Torres L. Situacin B.O.J.A. n 98 (1992).
actual de los Servicios de Urgencias Hospitalarios en Espaa (II): Acti- 9 Murillo Cabezas F, Herrera Carranza M, Pino Moya E, Muoz MA,
vidad asistencial, docente e investigadora. Emergencias. Rodrguez Elvira M, Prez Torres EI. Ocho aos de modelo andaluz
2000;12:237-47. de medicina crtica. Med Intensiva. 2003;27:240-8.

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