Colelitase

Dr. Srgio 27/02/2013

CASO CLNICO I
Feminina, 27 anos quadro de dor abdominal de forte intensidade de
incio aps ter passado o dia em uma festa, onde comeu e bebeu de
tudo SIC. A dor teve incio em Hipocndrio Direito, associada
vomitos biliosos em grande quantidade, nega febre e outros sintomas.
Refere j ter apresentando sintomatologia semelhante entretanto com
dor de menor intensidade. Geralmente associada alimentao mais
gordurosa ou copiosa. Nega doenas de base, nega tabagismo e
etilismo, AF: NDN

Ex Clnico: consciente, eupneica, afebril, hemodinamicamente estvel,

P: 100ppm, Tx: 37,0C, AP: MV + bilateral, sem RA, ACV: BRNF
sem sopros, FC: 100 bpm, Abdome: doloroso difusamente, predomina
em Hipocndrio D, sem massas palpveis, sinal de Murphy presente,
RHA + e diminuidos. Extremidades sem edemas.

Se tiver num pronto socorro e chegar um paciente com essas caractersticas a primeira
medida dar analgsico pra diminuir a dor. Vamos dizer que a dor melhorou, os
vmitos cessaram, o abdome ficou flcido, ausncia de sinal de Murphy,
hemodinamicamente estvel, no tem massa palpvel. O prximo passo ser a
investigao radiolgica, que acontece a nvel ambulatorial, mas sem esquecer de
fazer o exame semiolgico, para apontar os possveis diagnsticos.

Essa dor pode ser sugestiva de abdome agudo, que dor abdominal de inicio sbito ou
que faz com que o paciente procure servio mdico. Exemplo: clica menstrual,
apendicite aguda, lcera perfurada, clica nefrtica podem ser abdome agudo. Obs:
Abdome agudo no igual a cirurgia, ele pode ou no resultar em cirurgia.

Nas sndromes disppticas em geral o quadro parecido, s que quando a pessoa

come, passa a dor. O paciente que chega com dor abdominal, importante colher
detalhes importantes para direcionar um pouco. Pode pedir uma ressonncia de
crnio, transaminases, sorologia para hepatite, agora se vai precisar ou no, outra
coisa.

Ento, o paciente que chega com dor, eu vou medicar a dor, tentar fechar o
diagnstico e encaminh-lo para internao, emergncia ou ambulatrio. Agora
precisa saber um pouco o que ele pode ter, porque se no o paciente pode estar
enfartando, a d um remdio, ele melhora e manda depois para o ambulatrio uma
pessoa que tinha um quadro desse. Por isso tem que investigar bem para poder
encaminhar.

No caso clnico acima (o de colelitase), a investigao ambulatorial, mas isso

depende do que eu pensar dessa trade:

-Diagnstico sindrmico: Abdome agudo. uma dor abdominal difusa de incio agudo
que vai necessitar de uma interveno mdica seja clnica ou cirrgica e muito
comum.

-Diagnstico etiolgico (a doena): Colelitase. Mas, poderia ser hepatite, clica biliar,
colecistite, clica nefrtica no rim direito.

-Diagnstico anatmico: Vescula biliar. Mas, depende do que eu tiver pensando se for
colelitase, o diagnstico anatmico vescula biliar. Se eu no tiver idia, digo que
abdome, porque um espao anatmico.

Depois de todo esse raciocnio, que vem os exames a serem solicitados para ajudar
mais ainda no diagnstico. E quais so: Ultrassom o melhor, porque ele tem maior
sensibilidade e especificidade para o que eu quero ver. Esse exame propaga ondas
sonoras que quando chega estrutura volta formando a sombra acstica atrs da
imagem. O ultrassom no muito bom para ver rgos ocos, como o estmago,
porque as ondas sonoras no se propagam no ar, vcuo ou gs. A onda se propaga no
lquido, por isso que quando se vai fazer um ultrassom ginecolgico a pessoa bebe
gua para bexiga ficar cheia. Embora seja o melhor exame, o paciente pode estar a 6
dias sem evacuar, o abdome estar timpnico, a a quantidade de gs pode atrapalhar.
O fato de a pessoa ser obesa diminui a sensibilidade, mas no altera tanto.

CASO CLNICO II
Feminina, 40 anos quadro de dor abdominal de forte intensidade em
Hipocndrio Direito, associada vomitos biliosos em grande
quantidade,refere ter apresentado vrios episdios semelhantes,
inclusive com admisses em outras oportunidades onde realizou
exames gerais, e permaneceu em observao em vrias ocasies.
Refere febre no aferida, urina de cor escura ( coca cola ), e fezes
claras , quase brancas SIC. Hipertensa, em uso de HCTZ 25mg/dia
Nega outras doenas de base, nega tabagismo e etilismo, Gesta 3, Para
3 2 PN e uma Cesrea, nega outras cirurgias. AF: HAS, DM , AVC.

Ao ex: ictrica ++/4, eupneica, Tx: 38,5 C , P:108ppm,

hemodinamicamente estvel, AP: MV + biliateral sem RA, ACV:
BRNF sem sopros, FC: 108 bpm, Abdome plano, flcido, dolorimento
intenso em hipocndrio D, sinal de Murphy presente , sem massas,
RHA ausentes. Extremidades sem edemas.
As grandes diferenas desse caso clnico para o outro, so a presena de febre, urina
escura (colria), recorrente j tendo ficado em observao outras vezes. A idade (40
anos) e doena de base tambm. Est com o pulso acelerado, a outra tava mais no
limite. Alm da sndrome de abdome agudo, ela tem tambm sndrome ictrica.

Definio de colelitase: presena de clculos na vescula biliar. A incidncia

extremamente freqente. 10 a 15% da populao americana e 9 a 10% da populao
brasileira. Como ns temos problemas de modificao no Brasil, esse nmero
varivel.

Fisiopatologia:

A doena no a presena de clculo. A presena do clculo uma consequncia de

uma disfuno. A gente sabe que a bile uma soluo e que nessa soluo esto
dissolvidos em gua: colesterol, uma protena chamada lecitina e sais biliares. Eles
esto em equilbrio qumico.

FORMAO DOS CLCULOS

Quando ocorre um desequilbrio qumico da bile, que composta de 95% de gua,

ocorre depsito de sais biliares ou colesterol. Com isso, ocorre a formao de clculo.
Ento, a doena no a presena de clculo, mas sim um desequilbrio qumico da bile
que leva a depsito e conseqentemente cristalizao e formao do clculo. Fala-se
que alteraes da dieta, a gentica podem levar a esse desequilbrio, mas no
comprovado. A doena fisiolgica e como conseqncia desse desequilbrio ocorre a
formao do clculo.

O clculo de colesterol o mais comum de todos, um clculo amarelado, regular. O

calculo de sais biliares meio esverdeado, no to regular como o de colesterol. Isso
tem diferena na patogenia, mas no pelo tipo de clculo e sim pelo tamanho. Quando
tm clculos grandes a chance de complicao menor. Clculos menores, maior o
risco de dar trabalho, complicaes.

Fatores predisponentes:

Antes se achava que a colelitase estava mais relacionado a sndrome dos 4Fs.
Mulher, multpara, gordinha e acima dos 40. Fofinha, feminina, filhos, forty. S que
isso t mudando drasticamente, porque com a melhora do acesso a realizao de
ultrassons, as mulheres esto mais cedo ainda fazendo seu exame ginecolgico. Ento,
muito comum solicitar o ultrassom hoje em dia. Com isso, comeou a se fazer o
diagnstico de colelitase mais cedo, em mulheres de 15, 20 anos. A se percebeu que
tinha outros fatores como, elementos da dieta, reduo rpida do peso,
principalmente pessoas que fazem cirurgia baritrica por conta da desenervao da
pata de ganso, que est localizada na pequena curvatura do estmago. Essa
desenervao pode levar a perda da motilidade, podendo gerar um desequilbrio
qumico da bile favorecendo a formao do clculo. A vagotomia troncular, pelo
mesmo problema da desenervao da pata de ganso, secciona-se o nervo vago na
transio esfago-gstrica. Outros fatores: anticoncepcionais orais, dislipidemias,
anemia hemoltica, cirrose, resseco ileal grande. A hereditariedade tambm est
envolvida, muito comum famlias inteiras terem colelitase.

Anatomia

O clculo pequeno no d mais dor. O nmero de clculos, quem tem 150 e quem tem
2 no necessariamente vai ter muita diferena. O problema no est muito no
tamanho, nem na qualidade e no nmero de clculo, mas sim o clculo sair da vescula
e ir para o sistema biliar ou no sair da vescula. O ducto cstico que sai da vescula
biliar ele valvulado. Esse ducto quando se junta ao ducto heptico comum formam o
ducto coldoco que desemboca na ampola de Vater, na segunda poro do duodeno.
Ento, o problema quando o clculo sai do interior da vescula e migra para a via
biliar principal. A podem acontecer trs coisas: ou ele passa e cai no duodeno e vai
embora que o que acontece com 95% dos clculos pequenos que transitam
livremente na via biliar sem causar nenhum dano, ou quando ele no vai para o
duodeno e fica solto na via biliar, ou quando ele engancha. Por isso, que os clculos
pequenos do mais trabalho, porque eles podem sair da vescula, ao contrrio do
grande. bom entender a anatomia, porque uma das complicaes da doena a
migrao de clculos na via biliar principal.

A vescula biliar um reservatrio de bile. A bile serve para emulsificar gorduras. Ela
facilita o trabalho das enzimas lipases. A bile como se fosse um detergente, quebra e
prepara as gorduras para facilitar a atuao das lipases. Fisiologia: No momento que
estou mastigando, um hormnio chamado secretina estimula a secreo de todas as
enzimas digestivas, inclusive a bile. A tem outro hormnio chamado colecistoquinina
que estimula a contrao da vescula biliar e o relaxamento do esfncter de Oddi (no
duodeno). A bile escorre para o duodeno antes do esvaziamento gstrico, porque
junto com a bile vai passar secreo pancretica, cujo principal componente
bicarbonato que uma base. A mucosa do duodeno no trabalha bem em meio acido,
mas sim em meio alcalino e o estmago joga lquido rico em HCl. Por isso essa
secreo ocorre antes do esvaziamento gstrico. Isso explica o porqu de a dor da
clica biliar ocorrer depois da alimentao. A pessoa come, a vescula contrai e o
clculo sai da mesma e fica preso, a a pessoa sente a dor.

Quadro clnico:

O quadro clinico de clica biliar. A pessoa come muita gordura, a comea a ter a dor
como no caso clnico 1, dor no HD, vmitos biliosos. Apesar de chamar de clica (dor
que vai e volta), a dor no em clica e sim contnua. Mas o quadro chamado de
clica biliar que o quadro tpico dos pacientes sintomticos. Agora, a maioria
esmagadora so os assintomticos, na pessoa que no tem nada, vai para um
churrasco e bebe muita cerveja, come muito, a noite sente desconforto. No
incomum uma pessoa estar fazendo um ultrassom e descobrir que tem clculo mesmo
sem sentir nada. Alm disso, pode ter ou no cefalia, boca amarga, sensao de
plenitude gstrica (muito cheio aps a alimentao), pode ter ou no porque em 20%
dos casos tem associao com dispepsia. Ictercia no ocorre sempre, ela aparece
quando tem obstruo da via biliar.

Diagnstico:
O ultrassom abdominal o exame de escolha para investigao do diagnstico de
colelitase, porque ele tem 96% de sensibilidade e de especificidade. Ento, o
principal exame, o padro-ouro para identificar clculo na vescula. Mas, existem
situaes que alm do ultrassom abdominal, tem que avanar com uma TC de abdome
ou uma colangioressnancia. Isso ocorre quando o ultrassom for inconclusivo ou
normal, ou seja, pensava que era clculo biliar, mas no . Quando alm do clculo,
ele v mais coisa, como massas. Quando tem obstruo (paciente ictrico), o
ultrassom v a vescula, mas no v a rvore biliar retropancretica. A vo para outros
exames como os anteriores.

Obs: (segundo Dr. Haroldo) para identificar a vescula, a tomografia superior, porque
o ultrassom tem o inconveniente de ser atrapalhado por gs no intestino e se o
paciente no estiver de jejum a vescula murcha, ento voc pode no ver no
ultrassom, mas isso comum. Ento, para identificar a vescula, a tomografia
superior, mas para identificar o que est dentro dela o ultrassom superior.

O ultrassom identifica o clculo atravs da sombra acstica. Para fazer o ultrassom o

paciente tem que estar em jejum, porque no ter o estmulo para liberar a
colecistoquinina, com isso a vescula no vai esvaziar. Em jejum de pelo menos 8 horas.
As ondas sonoras bateram no calculo e voltam, formando a sombra acstica atrs.

Quando a pessoa tem a crise logo depois que come. Mas, ele no vai para o hospital
logo depois que comeu, ele espera umas horas. Por isso que ele j t em jejum, porque
ele tava vomitando antes, no sendo preciso esperar 8 horas depois que ele chegou ao
hospital.

Tratamento da colelitase:

Cirrgico: O tratamento a colecistectomia, ou seja, a retirada da vescula. Que pode

ser feito pela via convencional transabdominal, ou pela tcnica vdeo-laparoscpica. A
cirurgia a retirada da vescula, porque se tirar somente os clculos, poder formar
novos clculos. Se abrir a vescula e retirar o clculo, forma-se uma fibrose no local do
ponto que foi dado na vescula que tambm ser formadora de clculo. Por isso, que
tem que remover a vescula. Mas, pode acontecer de no futuro existir uma medicao
que dissolva os clculos, sem precisar de cirurgia. A lcera pptica ate os anos 90 tinha
que operar, por vagotomia troncular, hoje opera s quando no tem mais jeito. Pode
ser que acontea o mesmo com a colelitase.

Clnico: pode ocorrer quando paciente est bem, no pr-operatrio, fora da crise se
preparando para operar, a d algumas orientaes para ele. O tratamento da clica
biliar, como no caso clinico 1. Identifiquei a clica, no t em colecistite aguda, vai para
o ambulatrio, tem alta (esfria o processo) e opera posteriormente. Os pacientes
frgeis, ou seja, aqui rene aqueles doentes que no tem nenhuma condio cirrgica.
O risco beneficio da cirurgia baixo, com isso ele pode morrer pelo ato cirrgico, ou
anestsico, ento melhor ele viver com a vescula. Tem os pacientes assintomticos,
que pode ter um desequilbrio bioqumico da bile, tem clculos na vescula, mas nunca
sentiu nada. Come e bebe de tudo, e descobriu por acaso porque tava sentindo uma
dor abdominal, quando fez o ultrassom mostrou a presena de clculo. Porm, essa
dor no tinha nada a ver com a vescula, o paciente t bem, mas tem clculo. Ento,
opera ou no? Dr. Srgio disse que no sabe, mas que tinha um caso de uma senhora
de 94 anos em quadro de colecistite aguda e sptica por causa, ela disse que quando
tinha 70 anos teve o diagnstico de colelitase, mas contraindicaram a cirurgia porque
ela era muito velha. 1% dos pacientes que tm clculo biliar vo ter cncer de vescula.
Mas mesmo assim, no existe consenso se opera nesse caso dos assintomticos.

Tratamento cirrgico:

Na cirurgia, existem duas maneiras: com a explorao da via biliar e sem a explorao
da via biliar. O ideal que se fosse feito sempre a explorao da via biliar seja
instrumental ou radiolgica. Avaliar a via biliar e saber se est limpa. Mas no ocorre
isso na prtica, existem muitos casos de retirar a vescula biliar, sem a explorao da
via biliar. Ento, tem alguns pacientes, esses mais jovens, sem historia de ictercia, ou
que no esto ictricos, acaba que no faz explorao da via biliar. Isso no o ideal,
mas ocorre muito na prtica no s no Brasil. Na cirurgia da via biliar, se ela for
convencional ou mesmo laparoscpica, pode se instrumentar a via. Existem pinas que
so utilizadas pra isso.

A explorao radiolgica chamada de colangiografia, ela pode ser feita de vrias

maneiras, mas nesse caso da aula ela vai ser dentro da cirurgia, colangiografia intra-
operatria. Se jogar o contraste no ducto cstico, ele tinha que cair no duodeno e ele
aparecer. Se o duodeno no aparecer, chamado em radiologia de stop. Como est
acontecendo isso, sugestivo de ter um clculo obstruindo. Depois de feita a
explorao radiolgica, feita agora a instrumental para retirar o clculo.

Outra forma de avaliar a via biliar pela colangio-pancreato-grafia-endoscopica-

retrograda (CPRE). Se endoscpica, ento atravs de endoscopia digestiva alta,
coloca-se o endoscpio, desce no esfago, passa no estmago e chega na segunda
poro do duodeno e cateteriza a papila e joga o contraste. Com isso, a via biliar fica
corada. Esse exame pode ser feito antes e depois da cirurgia, mas no durante. A
CPRE ela pode ser diagnstica e teraputica, sendo feita quando tem certeza que tem
clculo ou tambm quando tem dvida. D para retirar o clculo durante esse exame.
Ento, resolve o problema do doente, menos agressiva, alivia a obstruo, a pessoa
melhora da ictercia. Alm de que vai diminuir o risco de contaminao bacteriana da
via biliar. A via biliar obstruda com clculo, pode ter proliferao bacteriana, infeco
da rvore biliar causando uma colangite que extremamente grave. Se o paciente no
tiver em colangite, faz a CPRE, tira o clculo. A no dia seguinte faz a colecistectomia
para a retirada da vescula. Se descobrir durante a colecistectomia o clculo, no dia
seguinte faz a CPRE. O problema que esse exame no tem em todo lugar. Se tiver
clculo, mas no tem a CPRE, explora a via biliar e retira o clculo mesmo. Agora, se
tiver CPRE, retira o clculo por ela. O risco benefcio de exame muito bom.

Tratamento clnico:

-Dieta: diminuir ao Mximo a ingesto de gordura e lcool. S que isso no resolve

completamente, mas diminui a chance. No resolve, porque toda vez que ocorrer a
mastigao vai haver a produo de colecistoquinina que contrai a vescula. Claro que
o tamanho do estmulo menor.

-Analgsicos antiespamdicos e antiemticos eventualmente.

-Sedativos quando existe a necessidade.

-Cuidados gerais, repouso, evitar peso, fazer o seguimento clnico.

-Antibiticos no se usam sempre. Usa-se em duas situaes; na colecistite aguda que

o processo inflamatrio-infeccioso da vescula biliar, ou na colangite que o
processo inflamatrio-infeccioso da arvore biliar.

Complicaes: (dessas complicaes as mais comuns so colecistite aguda,

coledocolitase e a colangite).

-Colecistite aguda: a complicao mais comum da colelitase. Ocorre a proliferao

bacteriana e infeco da vescula. Inclusive as vezes pode ter a formao de pus na
vescula, chamado de empiema da vescula. Conceito de colecistite aguda: quadro
compatvel com clica biliar que NO CEDE, mesmo aps 6h da instituio do
tratamento clnico. Esse conceito relativamente novo. Antes se achava que tinha
que ter clica biliar, febre, hemograma com leucocitose entre outras coisas. Hoje no,
se o paciente chegou com clica biliar, tomou medicamento (antiemtico,
antitrmico), hidratao porque ele tinha vomitado muito e aps 6h ele continua com
dor, ele tem que ser internado para depois ser operado. Se tivesse melhorado iria pra
casa. A colecistite aguda tem duas situaes, ou opera no dia ou 1 ms depois. Se
operar 3 a 4 dias depois, vai estar acontecendo muita inflamao, a o risco de
perfurao maior. Se a operao for depois de 1 ms, isso se chama de esfriar a
cirurgia, que quando ele t bem e vai pra casa para voltar depois para fazer a
cirurgia. Essa a conduta que geralmente se toma. Obs: No correto fazer
antibioticoterapia sem o resultado dos exames, a no ser que ele tenha sinais de
sepse, hipotenso, a voc consegue identificar clinicamente que ele tem
proliferao bacteriana. Mas, se ele tiver s febre, melhor esperar os exames,
porque ele pode estar tendo uma resposta inflamatria sistmica. A diretriz diz que
colecistite aguda igual a cirurgia, mas como a doena muito freqente, no se
consegue atender a demanda. A os pacientes que comportam em esfriar o processo
fazem o tratamento via ambulatorial e depois de mais ou menos 1 ms operam. Os
que no comportam vo ser operados logo. Tem pacientes que depois de internados
eles melhoram bem, a no precisa ser operado. Porm tem pacientes que no
evoluem bem, com isso tem que ser operados. No o ideal, porque colecistite aguda
igual a cirurgia.

-DM: pacientes diabticos so mais expostos. O comportamento da flora bacteriana

nos diabticos diferenciada. Muitas vezes a flora bacteriana comum E.colli e nos
diabticos pode ser Proteus, anaerbios. Esses pacientes complicam com mais
facilidade. Usa-se um espectro de antibiticos diferentes. Obs: no p diabtico, uma
estafilococcia de pele somado com gram-, anaerbio. Numa pessoa sem diabetes s
tem estafilococcia.

-Sexo masculino: no se sabe o porqu, mas a incidncia na mulher de 3:1. Quando

o homem abre o quadro geralmente na colecistite aguda.

-Fstulas (comunicao anormal de dois stios anatmicos que normalmente no se

comunicam). A vescula se comunicando com o estomago, ngulo heptico.

-Coledocolitase/colangite: coledocolitase quando o clculo sai da vescula e vai

para a rvore biliar principal. Esse clculo pode passar direto para o duodeno, ou ficar
solto como um mbolo, ou obstruir a papila. Coledocolitase potencialmente grave.
Da coledocolitase, existe outra situao que a colangite. Colangite: ocorre
proliferao bacteriana para a via biliar principal. A colangite uma complicao da
complicao, ou seja, estase biliar porque tem clculo no coldoco. A presena de
clculo no interior do coldoco pode evoluir com proliferao bacteriana e quadro
infeccioso no interior da via biliar principal. Esse quadro de colangite grave.
Colangite igual a baleado, se no for operado de qualquer jeito, seja por CPRE ele
vai morrer. A resoluo drenagem, tem que remover o clculo, para que aquela bile
infectada escoe. A trade de Charcot da colangite : dor intensa que no cede ao
tratamento, ictercia e febre. Quem tem esse quadro, suspeitar de colangite. Alem dos
trs pode ter hipotenso arterial e confuso mental formando assim um penta.

Obs: esses pacientes ficam no leito cirrgico, mas em tratamento clnico. Esse manejo
clnico feito pelo cirurgio. Nem todo paciente que est no leito cirrgico vai ser
operado, exemplo: pancreatite.

Papilites: o trauma da passagem do clculo cria um processo inflamatrio, que

edemacia a papila. Momentaneamente, esse edema leva a obstruo da papila e
ictercia. A passa uns dias e o processo inflamatrio regride, a bile volta a escoar
normalmente e a ictercia desaparece. Ento, ictercia nem sempre igual a obstruo.
Ela igual a obstruo que pode ser por clculo, ou por papilite. A papilite uma
obstruo transitria. bastante comum essa situao da papilite.
-Pancreatite biliar: a doena biliar e a ingesto de lcool so as duas principais causas
de pancreatite. Acredita-se que a obstruo biliar ocorra refluxo pancretico e
conseqentemente a ativao inadequada das enzimas.

-Neoplasia: 1% dos pacientes com colelitase pode desenvolver cncer de vescula ou

rvore biliar.

Complicaes do tratamento cirrgico:

Vesiculotomia: durante a cirurgia a vescula abre, a cai na cavidade aquele material

bilioso e clculos. Leso do hepatocoldoco. Leses vasculares, particularmente da
artria heptica direita. Leso heptica. Infeco ps-cirurgica. Fstula biliar, quando
na hora da cirurgia o coto do cisto pode sair assim pode cair bile na cavidade. Ictercia
ps-operatria. Pancreatite aguda. Sndrome ps-colecistectomia, que quando o
paciente tem alterao no metabolismo da gordura, a digesto da gordura fica
lentificada porque no se tem mais o reservatrio (a vescula). Continua liberando bile
porque ela produzida no fgado, s que em menores quantidades e mais vezes ao
dia. Com isso, altera o metabolismo da gordura e o paciente tem esteatorreia.

Resumo do tratamento:

-colelitase: a cirurgia eletiva.

-colecistite aguda: em alguns pacientes: homens, diabticos, idosos ou aqueles que

no so nenhum dos trs, tm que equilibrar e fazer colecistectomia. No sexo
feminino, aquelas pacientes que no melhoraram tm que ser operadas. Se tiver bem
esfria o processo e faz uma cirurgia eletiva (que nesse caso trata-se de uma urgncia
relativa).

-coledocolitase: o ideal a CPRE pra diagnstico e drenagem. Depois colecistectomia

posterior a CPRE. Mas o problema que muitos hospitais no tem esse exame
disponvel. Por isso, que na prtica a CPRE eletiva, programada.
 2-3% Assintomtico 0,2% ao ano

Clica biliar 1-2% dos sintomt Colecistite Aguda

(20-25% recorr no
1 ano)

Colecistite Carcinoma Clculo Ductal

Crnica de vescula

Sherlock, S.;Dooley, J. Diseases of The Liver & Biliar System, 11th edition,
2002

Esse trabalho mostra que 1 a 2% dos pacientes ou vo evoluir com colecistite crnica
(crises sucessivas de clica biliar), ou carcinoma de vescula, ou com clculo ductal. Dos
pacientes assintomticos, 2 a 3% em algum momento vo ter clica biliar. Dos que tem
clica biliar, 20 a 25% vo ter outra clica biliar no primeiro ano. De 1 a 2% dos
pacientes sintomticos vo desenvolver 1 desses 3 casos ou evoluir para colecistite
aguda. Baseado nisso, da para orientar o doente.

PAPILOTOMIA ENDOSCPICA
Foto do slide 31. O endoscopista tem essa imagem. Ele vai com o bisturi eltrico e
rasga a papila. Essa paciente tem papilite, que quando na papila tem edema,
processo inflamatrio. A papilotomia endoscpica o tratamento da drenagem biliar
por CPRE. Se foi feita antes da cirurgia, depois retira a vescula.

DRENO EM T - KHER

Por cirurgia convencional ou no, tem que colocar esse tipo de dreno (em T). Uma
perninha vai para o ducto heptico, a outra perninha vai para a papila. A outra ponta
do dreno exteriorizada. Esse dreno permanece em torno de 20 a 30 dias dependendo
do caso. Antes de retirar o dreno, faz uma colangiografia pelo dreno, ou seja, leva o
paciente para a radiologia e joga contraste. A olha a via biliar se est bem, depois
retira o dreno.
 COLEDOCOLITASE

Foto do slide 27. Vescula repleta de clculo e um stop na passagem de clculo no

coldoco distal. Tem uma concavidade formando uma imagem em clice invertido.

COLEDOCOLITOTOMIA

Foto do slide 30. Retirada de clculo por CPRE. Tem uma cestinha, dentro dela na
ponta da seta tem um clculo em escuro. Essa cestinha vai pra dentro do endoscpio e
retira o clculo.
 LEMBRETES IMPORTANTES

1- O TRATAMENTO SEMPRE CIRRGICO:

ELETIVO OU DE URGNCIA
2- A VIA DE ACESSO DE ESCOLHA A VDEO LAPAROSCPICA
3- NA OBSTRUO DAS VIAS BILIARES A CONDUTA IDEAL :
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCPICA RETRGRADA
RETIRADA ENDOSCPICA DO CLCULO
DRENAGEM BILIAR INTERNA ( PAPILOTOMIA ENDOSCPICA)
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA

NA FALTA DESTAS CONDIES: CIRURGIA CONVENCIONAL

O ideal que o tratamento ocorresse dessa forma. Esse seria o padro-ouro. Mas na
pratica no ocorre. Ento, o tratamento sempre cirrgico (eletivo ou de urgncia). A
via de acesso de escolha a vdeo laparoscpica. Na obstruo das vias biliares a
conduta ideal : CPRE, a retirada endoscpica do calculo, drenagem biliar interna
(papilotomia endoscpica). A no outro dia faz a colecistectomia vdeo laparoscpica.

Obs: existe uma situao rarssima que a formao primaria de clculos dentro do
coldoco. Essa situao rara, ela pode acontecer antes ou depois da cirurgia. Quando
ela ocorre antes, no tem como saber se o calculo veio da vescula ou foi formado no
coldoco. Mas, s vezes acontece de o paciente ser operado, esta bem, a 3 a 4 dias
depois ele esta ictrico. Ele fez um calculo primrio no coldoco. Essa situao muito
rara.