Tanggal Pengkajian : 11 September 2017

Jam : 14.30 WIB

Ruang/RS : RAJAWALI 21/RSUP dr Kariadi

A. BIODATA
1. Biodata klien
a. Nama : Ny S
b. Umur : 62 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : petani
f. Tanggal masuk : 29 Agustus 2017
g. Diagnosa medis : sphenoid wing meningioma sinistra
2. Biodata penanggung jawab
a. Nama : Ny N
b. Umur : 63 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan pekerjaan : SD
e. Hubungan dengan klien : kakak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan utama : nyeri luka operasi
P: mobilisasi
Q: cenut cenut
R: parietal sinistra
S: 3
T: terus menerus
b. Kronologi penyakit saat ini
Klien mengalami gangguan penglihatan sejak bulan Juni 2017,
dimana mata klien terasa seperti kelilipan, selain merasa gangguan pada
mata kirinya, klien juga sering mengeluh pusing hilang timbul. Sekitar 3
minggu penglihatan kian buram sampai akhirnya mata klien tertutup
sehingga pasien tidak bisa melihat sama sekali. Setelah dibawa ke rumah
sakit daerah di Blora, klien dirujuk ke RSUP dr Kariadi dan menjalani rawat
jalan sebanyak lima kali sampai pada 29 Agustus 2017 klien masuk rawat
inap untuk program operasi. Operasi kraniotomi dilaksanakan pada tanggal
9 September 2017.
c. Pengaruh penyakit terhadap klien
 Penyakit saat ini berpengaruh kepada klien karena klien menjadi tidak dapat
melihat dengan menggunakan mata kirinya.
d. Apa yang diharapkan klien dari pelayanan kesehatan
Klien berharap hasil panotologi anatomi menunjukkan hasil yang baik dan
klien dapat sembuh dan melihat lagi dengan kedua mata sehingga dapat
beraktifitas seperti semula.
2. Riwayat penyakit masa lalu
a. Penyakit masa kanak-kanak
Klien tidak memiliki penyakit berat saat masa anak-anak selain flu, demam
atau batuk.
b. Klien tidak memiliki riwayat alergi
c. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan Klien.
b. Tidak terdapat penyakit menular dan menurun di keluarga klien.
4. Pengkajian biologis rasa aman dan nyaman
Klien mengalami gangguan aman dan nyaman yaitu nyeri.
P: mobilisasi
Q: cenut cenut
R: parietal sinistra
S: 3
T: terus menerus
5. Aktifitas istirahat dan tidur
a. Klien tidak menggunakan alat bantu dalam beraktifitas sebelum sakit.
b. Selama di rumah sakit seluruh aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
6. Eliminasi: urin dan feses
Feses:
a. Sebelum sakit Klien BAB satu kali dalam satu hari.
b. Klien tidak terbiasa menggunakan obat pencahar
c. Klien melakukan defekasi di atas tempat tidur karena sementara klien harus
tirah baring.
d. Alat bantu yang digunakan klien untuk defekasi adalah pisvot
e. Klien akan dibantu anak atau kakaknya untuk melakukan defekasi di atas
tempat tidur
Urin:
a. Klien tidak memiliki keluhan dalam berkemih
b. Dalam satu hari biasanya Klien akan BAB sebanyak 3-5 kali dengan total
sekitar 800 cc, warna urin kuning bening.
c. Selama sakit klien harus buang air kecil di atas tempat tidur.
d. Klien tidak memiliki riwayat pembedahan.
7. Personal hygiene
a. Klien dua kali disibin dan sikat gigi di atas tempat tidur dibantu oleh
keluarga.
 b. Klien merasa belum perlu untuk mencuci rambutnya karena klien belum
lama tirah baring di tempat tidur.
8. Tidur
Pada malam hari klien tidak bisa tidur nyeyak karena nyeri yang dialaminya
tersebut. Setiap kurang lebih satu atau dua jam klien akan terbangun yang
kemudian tidur lagi.
9. Istirahat
Selama sakit, klien beristirahat di atas tempat tidur sepanjang hari.
10. Cairan
a. Sebelum sakit, dalam satu hari, klien biasa meminum air kurang lebih 1000
cc, jenis cairan yang diminum adalah air putih, teh dan kopi.
b. Saat sakit, kebiasaan minum klien tidak banyak berubah. Dalam satu hari
jumlah yang diminum adalah 1000 cc air, namun jenis yang diminum
hanyalah air putih dan teh yang diberikan oleh rumah sakit.
11. Nutrisi
a. Sebelum sakit, dalam satu hari klien akan makan 2 atau tiga kali. Klien
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan. Klien juga tidak memiliki
gangguan dalam menelan. Klien tidak menggunakan alat bantu untuk
makan.
b. Saat sakit, klien menjadi tidak nafsu makan karena klien merasa mual setiap
kali mencoba makan, klien hanya sesekali memakan buah yang diberikan
oleh keluarganya.
12. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida pernapasan
Sebelum dan sesudah sakit klien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas
sehingga klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan apapun. Bunyi nafas
klien adalah vesikuler di seluruh lapang paru. Klien tidak merokok dan tidak
memiliki riwayat gangguan pernapasan atau riwayat dirawat di rumah sakit
karena gangguan pernapasan.
13. Kardiovaskuler
a. Sebelum sakit klien tidak mudah lelah atau mengalami gangguan saat
beraktifitas.
b. Saat sakit, klien merasa pusing bahkan hanya untuk duduk di tempat tidur.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran: composmentis, GCS: E4M6V5
b. Tanda tanda vital
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 kali/menit
 RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,1oC
c. Pertumbuhan fisik
BB : 60 kg
TB : 153 cm
Postur tubuh : tegap
d. Keadaan kulit
Warna kulit sawo matang, dengan tekstur lembut dan turgor baik, tidak
terdapat kelainan kulit, terdapat luka bekas operasi pada kulit kepala.
2. Pemeriksaan Cepalokaudal
a. Kepala
Terdapat luka bekas operasi dengan 11 jahitan pada sphenoid kiri hingga
parietal kiri.
Rambut : lurus, rambut pada bagian kepala kiri dipotong.
Mata : kelopak mata kiri tidak dapat membuka secara spontan,
sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat.
Telinga : bersih, tidak tampak sekret, tidak ada nyeri, pendengaran
baik.
Hidung : tidak ada polip, sekret maupun nyeri.
Mulut : Bersih, selaput mukosa lembab, lidah bersih.
b. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening
dan tonsil.
c. Dada
1) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak di seluruh lapang jantung
Auskultasi : suara jantung satu dan dua, tidak ada suara jantung
tambahan
2) Paru
Inspeksi : dada mengembang secara simetris saat bernafas
Palpasi : tidak teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan, vokal
fremitus antara paru kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor terdengar pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru
d. Abdomen
Inspeksi : bulat, datar
Auskultasi : frekuensi peristaltik 5 kali/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa
Perkusi : timpani
 e. Ekskremitas
Atas : tidak terdapat eodema, tonus otot 5/5
Bawah : tidak terdapat eodema, tonus otot 5/5
f. Pemeriksaan saraf kranial
1) N. I olvaktorius: normosomia
2) N. II optikus: pasien tidak dapat melihat dengan jelas pada jarak
pandang 100 meter
3) N. III okulomotoris: ptosis sinistra, reflek kornea terhadap cahaya
\positif
4) N. IV trochlearis : pupil bereaksi positif terhadap cahaya
5) N. V trigeminus : gerakan mulut normal, pasien dapat menggigit,
mengunyah.
6) N. VI abdusen : mata dapat melirik ke arah temporal
7) N. VII fasialis : pasien dapat berekspresi sesuai dengan perasaannya
8) N. VIII octavius : pasien dapat mendengar dengan baik
9) N. IX glossopharyngeus : reflek muntah pasien positif
10) N. X vagus : pasien dapat menelan dengan baik, suara terdengar normal
11) N. XI accesorius : bahu sejajar antara kanan dan kiri,
12) N. XII hypoglossus : pasien dapat menjulurkan lidah

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 23 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 11.9 g/dL 10.00-12.00 Low
Hematokrit 35.8 % 40-54 Normal
Eritrosit 3,93 106/L 4.4-5.9 Low
MCH 30,2 pg 27.00-32.00 Normal
MCV 91,1 fL 76-96 Normal
MCHC 33.2 g/dL 29.00-36.00 Normal
Leukosit 18,2 103/L 3.8-10.6 High
Trombosit 197 103/L 150-400 Normal
RDW 15 % 11.60-14.80 High
MPV 6,65 fL 4.00-11.00 Normal

2. MRI kepala dengan kontras

Pemeriksaan dilakukan pada 10 Agustus 2017 dengan kesimpulan terdapat
massa solid inhomogen dengan klasifikasi pada eksra aksial, broad base di
sphenoid wing kiri, dengan dural tail dan entrapmen LCS, mendesak struktur
vaskular di sekitarnya dengan cabang M3.
a. Serebri media terdesak ke posterior menempel dan sulit dipisahkan dengan
parasella kiri.
 b. Optikus dan chiasma optikum kiri (ukuran AP 4,6 x cc 6,4 x LL 5,3 cm)
cenderung sphenoid wing meningioma
c. Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial.

E. PROGRAM TERAPI
1. Obat oral
Kalium diklofenak 50 mg/12 jam
Ranitidine 150 mg/12 jam

F. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal, jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD
1. 11 September DS: pasien mengatakan Nyeri akut berhubungan
2017, 08.00 nyeri dengan luka post
P: mobilisasi
WIB craniotomy (00132)
Q: cenut cenut
R: parietal sinistra
S: 5
T: terus menerus
DO:
Klien tampak bergerak
dengan gerakan yang
sangat lambat dengan
meringis
Klien lebih sering
terbaring daripada
mobilisasi
2 12 September DS: Risiko ketidak efektifan
Pasien mengatakan
2017, 08.00 perfusi jaringan otak
tiba-tiba muntah tanpa (00201)
WIB
disadari dan tanpa
merasa mual
sebelumnya saat
berada di kamar
mandi.
Pasien mengatakan
kepala pusing seperti
tertimpa beban berat.
DO:
Post operasi
 craniotomy H+2
TTV:
TD: 130/80 mmHg
HR: 120x/menit
RR: 20 kali/menit
Suhu: 36,7oC
3 11 September DS: Risiko infeksi (00004)
Pasien mengatakan tidak
2017, 08.00
paham mengenai tanda
WIB
dan gejala infeksi
DO:
Luka 15 cm pada
sphenoid kiri hingga
parietal post
craniotomy H+2
Pasien tidak bisa
menjawab ketika
ditanyai mengenai
tanda-tanda infeksi

4 13 September DS: Defisiensi pengetahuan

Klien mengatakan tidak
2017, 08.00 berhubungan dengan
tahu harus apa untuk
WIB kurangnya informasi
melakukan perawatan di
(00126)
rumah dan apa yang
harus dilakukan di rumah
setelah dipulangkan dari
rumah sakit.
DO:
Pasien tidak bisa
menjawab ketika
ditanya mengenai
kapan harus kembali ke
rumah sakit.
Pasien tidak bisa
menjawab ketika
ditanya mengenai
bagaimana cara minum
 obat yang sesuai.
Pasien tidak bisa
menjawab ketika
ditanyai mengenai
bagaimana cara
melakukan perawatan
luka dan kapan luka
tersebut harus
dibersihkan

G. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post craniotomy (00132)
2. Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak (00201)
3. Risiko infeksi (00004)
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi (00126)
 LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada Ny S
dengan Sphenoid Wing Meningioma Sinistra
di Rajawali 2A
RSUP dr Kariadi

Disusun oleh:
Choirun Nisa Nur Aini
P1337420916006

Program Studi Profesi Ners

Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang
2017