Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGIRIMAN (KIRI) FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI (Kanan) LEMBAR UNTUK DIBAWAKAN PENDERITA WAKTU

Dari PUSKESMAS Kepada Yth. Dari RSUD/ PUSKESMAS : Kepada Yth. PULANG
CONDONG Sdr. Dokter ....................................... Sdr. Dokter
Tgl. .................... ............................... ....................................... ............................. Nama : ............................ Umur : .................Lk/ Pr
Di ............................ Di .......................... Dirawat di : ........................... Pulang tgl : ......................
Bersama ini kami kirim kembali, penderita / berita dari Diagnosa akhir : .............................................................
Bersama ini kami kirim penderita dengan no. penderita dengan No. Reg. ............................................ Keadaan waktu pulang :
Reg.............................................................................. Nama : .............................. Umur : ................Lk/ Pr - Sembuh
Nama :................................ Umur :..................Lk/Pr Dengan : - Belum sembuh, pulang paksa
Alamat : ........................................................................ DIAGNOSA : ............................................................... - Belum sembuh, perlu pengobatan lanjutan
PERSANGKAAN Pengobatan lanjutan di : ...............................................
Dengan : Belum : ...........................................................................
DIAGNOSA : ................................................................. Diagnosa akhir : .............................................................
........................................................................................ Dokter yang merawati : ................................................
PERSANGKAAN
Terapi : Tanda tangan : ...............................................
Keluhan/Gejala utama :
......................................................................................... .........................................................................................
......................................................................................... Dan dengan saran-saran :
Keterangan lain-lain : Pengawasan selanjutnya : ............................................. LEMBAR UNTUK DINAS KESEHATAN
Hasil-hasil pemeriksaan .......................................................................................
Nama penderita : ...........................................................
......................................................................................... Terapi yang di anjurkan : .............................................
Umur : ..............................Lk/ Pr
........................................................................................ ........................................................................................
Dikirim oleh RS/ Puskesmas : .........................................
Prognosa : ....................................................................
Terapi yang telah diberikan : Ke RS : ............................................................................
saran-saran lain : ..........................................................
........................................................................................ Dengan Diagnosa : .........................................................
.......................................................................................
Dan permohonan : Penderita di terima oleh:
Kontrol kembali : ..........................................................
a. Konsultasi Nama : ..............................................................
Telah meninggal tgl : ....................................................
Tangga : ..............................................................
b. pemeriksaan/ pengobatan perawatan spesialis Karena / setelah : .........................................................
Tanda tangan : ..............................................................
dan apabila sudah selesai, dikirim kembali bersama Salam sejawat
formulir pengiriman kembali (kanan) terlampir (yang Dokter yang memeriksa :
telah disobek) terima kasih dan salam sejawat Nama : ......................................................
Tanda tangan : ......................................................
Dokter yang memeriksa :
Tgl : ......................................................
Nama :
Tanda tangan :