HASIL PENCATATAN KEGIATAN USIA

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH USIA LANJUT JUMLAH

N0 DUSUN KEMANDIRIAN
B L B L 45 - 59 TH 60 - 69 TH > 70 TH
A B C

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

dr. BETTY ENDAH WARNI, M,Kes

NIP. 195702041989012001
ATATAN KEGIATAN USIA LANJUT

JUMLAH USIA LANJUT DENGAN KELAINAN JUMLAH

MENTAL IMT TEKANAN DARAH HB LAIN DIOBATI DIRUJUK KET
ADA Tidak Ada L N R T N R N K LAIN

Jombang,
BIDAN DESA